昂貴的手術就一定好?(二)

76 歲的王伯伯 (化名)被兒子推著輪椅來到門診, 表情看起來非常憂愁...

王伯伯的兒子說父親兩個月前於別處接受過所謂脊椎微創手術;但目前的症狀卻比開刀前還要嚴重,只能站或坐十分鐘就需要躺下, 雙下肢更是痠麻痛無力,疼痛感沿著下背延伸到兩側小腿後方,比手術前更嚴重。

聽王伯伯說完他的症狀,我先安排他做腰椎X光檢查。

X光可見在第三四腰椎及第四五腰椎有兩種不同類型的脊突間支撐器

 

X光可見第三腰椎至第一薦椎有非常明顯的椎間盤退化及空洞化,合併第五腰椎第一薦椎的滑脫(spondylolisthesis),而此脊椎滑脫在後來安排的電腦斷層中確定是椎弓解離滑脫(spondylolytic spondylolisthesis)。

從X光可以見到腰椎第三四節及第四五節後側裝置了所謂的腰椎脊突間支架 (interspinal process device)。

因為王伯伯的腰椎滑脫狀況術後依舊,且在X光側面照上可以看到穩定度不佳的情形;從解剖上來說,出現在解離滑脫(spondylolytic spondylolisthesis)的位置常常會引起明顯的神經壓迫症狀;而病人所置放的第三四,第四五腰椎脊突間彈性支架在這種狀況下似乎未能有效解決椎間盤退化或滑脫導致的下背疼痛症狀。

電腦斷層可見有三節的椎間盤退化嚴重及空洞化,第五腰椎第一薦椎部位解離滑脫(spondyolytic spondylolisthesis)

脊突間支架放置在腰椎第四五節,似乎導致下方的第五腰椎第一薦椎之間的壓力增加, 如此可能加重原本椎弓斷裂處椎孔(neural foramen) 狹窄對神經根的壓迫。也就是第五腰椎第一薦椎解離滑脫是目前造成背痛及神經壓迫最明顯的病灶位置,同時腰椎第三四節,第四五節因為椎間盤退化及空洞化的問題,仍然可能是下背疼痛的來源之一。

大致了解王伯伯目前的症狀表現及各種影像學檢查結果的發現, 經過討論後,王伯伯及家屬決定再次接受手術;此次手術的目的就是要得到好的脊椎穩定度(緩解背痛) 以及處理神經壓迫情形 (緩解神經疼痛)

我們將非常明顯的椎間盤退化塌陷的第三腰椎至第一薦椎做融合固定手術(spinal fusion ), 同時在第五腰椎第一薦椎位置做確實的神經減壓, 另外在第四五腰椎及第五腰椎第一薦椎之間放置的椎體間融合器幫助支撐脊椎穩定及幫助融合 ;手術的同時盡可能保留脊突 (Spinal process)結構,減少不必要的破壞, 這也是微創手術的精神。

第三腰椎至第一薦椎椎間盤退化及空洞化,後側支架使用及在第四五腰椎,第五腰椎第一薦椎使用椎體間融合器

手術後王伯伯的下背疼痛及雙下肢疼痛立即得到改善與緩解,並順利於手術後第四天出院;出院時已經可以下床走路了。術後囑咐王伯伯下肢的力量要經過訓練才會逐漸復原,要穿背架保護;目前既然疼痛緩解了,便可已開始訓練下肢肌肉力量。

在後續的門診追蹤,王伯伯的狀況及各種活動逐漸進步,人看起來開朗不少。

*從此病例我們可以學到, 所謂新的治療技術或醫療器材,往往十分昂貴,但治療的效果與持久性仍需要更長時間的證實,也許過了幾年又有新的概念與醫療器材產生。

脊椎外科醫師應該熟悉各種不同的手術技術,了解其中的限制與長處, 才能針對每個病患給予最適合的處置,達到安全有效與持久的治療效果。

參考:

• 昂貴的手術就一定好?(一）
• 脊椎微創手術
• 醫師,我開刀的材料要不要自費的比較好?
• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

醫師 我怎麼四肢越來越無力?

             參考腰椎坐骨神經疼痛病人之頸椎脊髓病變

         這個60多歲的丁先生(化名), 本身有高血壓,糖尿病,長期抽菸,還有心臟冠狀動脈疾病, 不久前才因為心絞痛做過心導管放了支架。

         他抱怨雙腿雙手無力麻痺好多年了,這半年來越來越嚴重才開始就醫。

         除了四肢無力麻痺之外, 他也覺得頸部,腰部酸痛, 雙側下肢從臀部延伸到小腿的情形非常明顯不舒服。看他走路不但緩慢,而且搖搖晃晃,好像一不小心就會摔倒的樣子(unstady gait) , 現在都需要太太攙扶或者用拐杖, 有時外出乾脆坐輪椅。

         丁先生來到我的門診, 順便帶了張外院的光碟片, 有腰椎的核磁共振 (MRI) 也有 頸椎,腰椎的X光片。

         X光片可以看到腰椎的退化明顯,有骨刺, 第五腰椎第一薦椎似乎有椎弓解離(L5 spondylolysis)的情形, 多節段腰椎椎間盤退化病變;核磁共振(MRI)顯示明顯的腰椎多節椎管狹窄 (lumbar spinal stenosis), 可以解釋病患雙下肢疼痛的原因。

         但頸椎X光片看起來似乎更嚴重, 第4/5節頸椎有滑脫, 第5/6,6/7 節脊椎椎間盤退化性病變, 頸椎的顯示正常應有的前凸型態消失 (loss of lordosis)。

腰椎椎間盤退化,第五腰椎疑似椎弓解離

腰椎多節椎管狹窄 (Lumbar spinal stenosis)

頸椎退化滑脫,椎間盤退化,喪失正常前凸型態(loss of lordosis)

           由於病患走路不穩,四肢無力合併麻痺, 我幫他做理學檢查, 發現出現下肢膝反射增加 (hyperreflexia),  右下肢陽性的Babinski sign (+) 以及右手陽性的Hoffmann's sign(+)。

膝關節的深肌腱反射增強(hyperreflexia)

右手的Hoffmann's sign (+)

Babinski sign(+)

        此時強烈懷疑病患有頸椎退化性脊髓病變 (cervical myelopahty), 於是很快安排了頸椎核磁共振檢查,果然在第四頸椎至第七頸椎(C4/5~C6/7) 之間出現脊髓壓迫(spinal stenosis), 已經出現了異常的影像訊號改變(signal change), 這顯示壓迫的情性較嚴重且神經病變預後(prognosis)比較不佳。

頸椎椎管狹窄合併脊髓病變 (C4/5~C6/7)

            經過了我們詳細的解釋,丁先生了解了他病痛最可能的原因,但他也擔心他的內科疾病會有很高的手術麻醉風險,這也是外院醫師不願意幫他處理的原因之一。

         最後病患自己再三的考慮, 相信醫師的經驗技術以及團隊醫療,他還是希望能夠接受手術治療, 當下我要求他馬上戒菸,因為這也會影響到整個手術的成功率及影響骨融合的程度

         我們清楚地告知手術的風險, 該如何手術以及術後可能恢復的情形。

         由於丁先生本身身體條件不佳,因此不建議一次性手術, 經過與他及家屬反覆討論, 丁先生決定先處理腰椎的問題 (考量的因素多,尊重病人的選擇)

         我們先幫他先施行腰椎手術, 術中處理了腰椎椎管狹窄的情形, 另外也如同術前的發現,,第五腰椎有椎弓解離(L5 spondylolysis)的情形, 我們也幫他施行了神經減壓手術及椎體融合固定手術,解除腰椎神經壓迫及椎弓解離造成的下背疼痛。

         手術後丁先生說從臀部往下傳遞的疼痛感已經解除了, 但經過了三個月發現依然四肢無力麻痺並無改善 (如同術前我們告知的情形一樣)。

        等腰椎手術部位狀況穩定, 接下來就處理頸椎退化性病變及脊髓壓迫情形。

        而頸椎手術經過詳細計畫,從前側施行兩節椎體切除(corpectomy)及第四頸椎至第七頸椎的融合固定手術,使用特製的頸椎撐開固定器。

        考慮用此方式的原因是因為頸椎脊髓壓迫的位置在在前緣 (從第4/5頸椎交界橫跨到第6/7頸椎的連續性壓迫),需做椎體切除才能完整減壓,且因為病患的頸椎形狀不佳,第4/5頸椎滑脫,需給予穩定,單純後側減壓手術(Ex:椎板成型手術)可能不夠。

        從前側頸椎手術雖然較費工夫,但能夠一次解決病患的問題,緩解神經壓迫並穩定頸椎。

頸椎前側兩節椎體切除(corpectomy),可以看到脊椎完整減壓後的頸髓有膨脹的情形

           這階段的頸椎手術後隔天,病患馬上感覺到大腿變得稍微比較有力了, 抬起來的動作比較快，手術後頸圈保護。

        病患術後順利出院; 手術後一周回門診, 傷口復原良好, 我對丁先生說,接下來就要靠復健以及自己的休養與復原能力了。可以定期服用維他命B群等有助於神經保養的藥品,幫助神經的修復與功能復原。

        其實頸椎脊髓病變是否能夠有效的復原,和頸椎脊髓壓迫的程度,壓迫的時間,病患的年齡以及術前已發生症狀的嚴重程度都有關係,也和核磁共振的訊號變化也有關係;但總體而言,對於已有症狀的脊髓病變, 非手術治療是無法緩解惡化的進展。

        及早手術治療, 也許仍無法讓已經出現病變的脊髓完全復原到完全正常的狀態 , 但至少讓它有機會不要繼續惡化下去。此時就需要選擇對於手術有把握的醫師,減少手術風險與併發症。

        壓迫解除只要神經功能能逐漸恢復, 便能夠改善病人生活的品質。

       此病例也再次提醒我們, 對於病人需要有整體脊椎的評估, 否則容易漏掉隱藏在背後的問題;診視病人需仔細觀察,充足的知識與完整的理學檢查。若只治療表面或第一次看到的病灶,容易發生治療效果不佳或延誤治療的情形。

#頸椎脊髓病變

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