脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性

這兩周很忙碌共來了四位脊椎再翻修手術的病人

複雜性脊椎翻修手術也是今年進修學習的重點之一

此領域是本人在華盛頓醫學中心進修特別有體會的地方

因為你會看到專門做脊椎翻修手術的專家對於這些困難案例所花費的時間精神與醫療資源

目的就是一個: 這病人在我手上就是最後一次手術了, 必須成功!!

所以他花費了許多時間 (每個病例都是一整天)來做舊鋼釘的拔除,重新置入新鋼釘, 小心翼翼的截骨手術 (SPO & PSO),然後很仔細融合手術,大量的骨融合材料 (相當驚人的醫療資源的耗用與花費!!)

沒錯,這是確確實實的大手術

正常人聽到脊椎動大手術都非常害怕,脊椎有病變真不得已需要開刀,都希望微創手術能夠解決

即使經過了幾年後需要再次手術,還是希望能夠用微創手術處理即可,傷口小恢復快

的確我們也用脊椎微創手術治療好許多病人

但有些狀況, 尤其是明顯脊椎型態出現不平衡的時候

若僅僅是看到出問題的地方小小修補一下,往上往下再做一個節段的融合固定或者減壓, 過沒多久, 病人又需要再次手術翻修的機率很大

因為處理的問題並不是最根本的病因,無法達到治本的效果

這些病人先前都接受過至少三次以上的脊椎手術

很顯然的,之前每隔幾年,脊椎似乎就需要再翻修一次

如果第一次手術或之後翻修手術的時候沒有考慮的脊椎型態平衡, 經過很多研究顯示很容易手術後經過一段時間會再發生需要重新手術的各種併發症

脊椎手術的目的,除了將壓迫神經的骨刺清除之外, 就是確保病患站直的時候是能量消耗最低的狀況,若是脊柱型態維持在不正常的狀況,不管是因為退化,側彎,畸形,或者之前手術過後內固定器將固定。

身體為了達到能夠挺直,就需要花費更多的能量(下背肌肉疲勞),或者藉由姿勢的改變來調整

如果上半身無法保持自然直立,原本的脊椎內固定器和脊椎骨頭之間容易產生應力,經過一段時間, 不是在固定節段的上方或下方出現鄰近節段病變,就是內故定器鬆脫或者斷裂

正常人從第七頸椎畫一條鉛垂線,這一條鉛垂線在側面看來在應該要通過薦椎的頂端 (第一薦椎終粄後上角) ,當然每個人會有些許差異

Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 49614

若是在脊椎退化性病變, 脊柱側彎或畸形等等, 這條鉛垂線經常往前移,和薦椎頂部的距離 (Sagittal Vertical Axis -SVA) ,增加,也就是說身體會出現前傾

我們可以看到有些老人家需要藉由拐杖來走路,而且走路的時候呈現駝背的樣子, 這表示隨著年齡的增加, 這條從第七頸椎往下的鉛錘線,距離薦椎頂部的距離是增加的

身體為了克服這個身體前傾,也會發展出各種代償的姿勢,包含藉由膝蓋彎曲骨盆後移,骨盆後傾,或挺起胸膛來盡量能保持上半身的直立

研究顯示隨著人的自然老化,這個SVA距離是會慢慢增加的, 但研究也顯示,即是是有增加,大部分的無症狀老年人很少超出4公分

骨盆作為脊椎的底部支撐,往下由髖關節連接下肢

脊椎骨盆型態(Spinopelvic Alignment) 是 探討脊椎型態非常重要的基礎

通常在討論脊椎骨盆型態的時候會說到三個重要參數: Pelvic Incidence (PI), Pelvic Tilt (PT), Sacral Slope (SS)

From JBJS review ( 2018)

• Pelvic Incidence (PI)又稱骨盆入射角
• Pelvic Tilt (PT) 又稱為骨盆傾斜角
• Sacral slope (SS) 又稱為骶骨傾斜角

它們之間的關係是 PI=PT+SS

其中PI 表示的脊椎和股骨頭之間的關係,由於它是和骨盆的型態結構有關,每個人先天都自帶一個固定的PI,這角度並不隨著姿勢,活動與年紀變化而改變言

西方人的PI大部分是位於50-55度之間, 而亞洲人比較小大約是45度上下

當然也有些極端如30幾度和70~80度都有,每個人不同

已經有許多研究顯示腰椎前凸角 (Lumbar Lordosis -LL), 和PI是有顯著相關

已有重要研究顯示PI-LL的角度超過10度, 出現下背痛導致生活失能(ODI)的機率會升高

當然這也和年紀有關, 在同一個下背痛失能程度上, 老年人可以忍受較大的PI-LL角度,但年輕人能夠忍受的則比較小

也因此在脊椎手術的原則,若是要做脊椎腰椎的融合固定手術, 根據每個人的PI,術後至少要能達到PI-LL的角度要小於10度

這幾個病人的PI-LL角度,最小是37度,最大是65度, 所以若要重建整個矢狀面的平衡, 需要做大角度的截骨手術

當然截骨手術這又是包含很多技術層面的手術技術, 需要有相當的經驗與完整神經監控設備才能安全的施行

我進修醫學中心的指導教授這個月剛發表在骨科最權威的醫學雜誌 JB&JS的技術專欄,專門講解如何做Pedicle Subtraction Ssteotomy (PSO),非常詳盡清楚

From JBJS Surgical Techniques (2020)

一個國內的骨科權威前輩曾經說過的

施行脊椎手術, 必須要 " As long as necessary, as short as possible " 

如今我仍然持續在體會這句話

很多病人都有脊椎的問題,但有些需要開刀,以些不需要開刀,有些適合微創手術,有些則必須大手術

時時刻刻提醒自己,每個病人都有最適合他的解決策略與方法

參考: 

一個僵直性脊椎炎合併駝背的案例

脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題

微創脊椎內視鏡手術(6)治療麻醉高風險病患的椎間盤突出神經壓迫

陳爺爺 (化名) 是我的門診老病患,平常就是偶爾肩頸痠痛, 大約好幾個月會回診追蹤

陳爺爺雖然80多歲了, 本身有高血壓,糖尿病,腎功能不全,心臟血管還裝過支架 但其實行動自如,身子看起來還算硬朗,門診的時候都是自己一個人過來,看完病又一個人回去

這次來門診的時候,坐著輪椅被了推進來,旁邊有兒子媳婦一起陪同

陳爺爺說,醫師,我右腿痠疼, 坐骨神經痛發作好幾個星期了

「是喔, 我記得你以前脊椎有開過刀不是嗎?]  我問到

「對啊, 十幾年前就是你的老師幫我開的, 開完都好好的沒事,也不知道怎麼了最近痛起來,走路都不太方便」陳爺爺回答著,表情看起來頗憂鬱

 那我先幫你照個X光看看

腰椎第四/五節已經固定融合, 第三/四腰椎有鄰近節病變 ASD

腰椎的X光照完, 判斷應該是個鄰近節病變 (adjacent segment disease : ASD)

所謂的鄰近節病變就是指發生在脊椎融合節段的上面一節或下面一節,因為受力增加導致退化加快,出現疼痛或神經壓迫的情形

我跟他及家屬解釋完狀況,建議還是先吃個藥物控制症狀看看, 因為發作時間來並不是非常久,有機會讓症狀緩和下來

這次陳爺爺就拿了些藥物就回去了

過了兩周回診,他的表情看起來更憂鬱了

「鄞醫師, 可否幫我進一步治療? ,吃藥效果不是很明顯啊」

他的家人也在一旁,好像希望醫師能夠馬上幫他治療好的那種期盼的樣子

既然吃藥症狀沒有緩解,於我是幫他安排個脊椎核磁共振(MRI)檢查,看看是否真的有神經壓迫

果然核磁共振發現在原本融合的腰椎第四/五節(L45)上方的腰椎第三/四節有神經壓迫, 壓迫的來源包含椎間盤突出(HIVD)以及增厚的黃韌帶 (Lig.Flavum)

MRI顯示在第三/四腰椎發生神經壓迫

根據這個這個核磁共振的結果,如果要完全改善,建議還是手術治療,移除神經壓迫的病灶

但麻醉科建議陳爺爺的身體狀況需要先做一個心臟掃描評估

心臟掃描結果發現有一個不可回復的心肌壞死區域, 這應該是之前殘留下來的

會診心臟科, 心臟科醫師覺得陳爺爺有中度手術麻醉的風險,並非不可麻醉,但風險的確是比一般人要高

考量了陳爺爺的身體狀況,病灶狀況, 我們建議微創內視鏡椎間盤切除手術的方式,降低插管麻醉的風險及併發症,且微創傷口復原較快

雖然陳爺爺的腰椎第三/四節椎間盤已經有明顯退化, 但他本身並不覺得腰特別痠疼,代表穩定度還是足夠的

若是此處的不穩定症狀明顯, 可能需要對腰椎第三/四節採取融合固定手術, 那勢必一定要全身麻醉

醫療團隊跟陳爺爺及家屬解釋完治療的選項後,他們決定採用微創內視鏡手術

內視鏡手術中的影像,左圖可見到被染色的突出椎間盤組織,右圖為移除突出椎間盤所暴露出的神經組織

手術中,我們很小心的移除了壓迫神經的椎間盤突出組織, 並且沒有造成更進一步的不穩定

手術後的隔天, 陳爺爺右腿馬上就不疼了, 很開心地出院

手術當天下床走路腿就不會痠麻了, 一周後回診傷口已癒合

從這個案例我們了解到,治療病患的方法覺得不是只有一種, 外科醫師一定手上隨時有好幾套解決方案,針對不同的病患,考慮病患本身的疾病及需求,建議比較適合他的治療方法

當然最後的決定權還是在病患本身

參考:

微創脊椎內視鏡手術(一)五個月疼痛無法治癒的怪手司機

微創脊椎內視鏡手術(二)診斷的重要性

微創脊椎內視鏡手術(三)導致神經嚴重壓迫的椎間盤中央突出

微創脊椎內視鏡手術(四)單一傷口處理兩節病灶

微創脊椎內視鏡手術(五)因為精準,所以微創

微創脊椎內視鏡手術(六)治療麻醉高風險的椎間盤突出神經壓迫

微創脊椎內視鏡手術(七)治療腰椎椎間盤突出合併往下位移壓迫神經

微創脊椎內視鏡手術(八)脊椎牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

微創脊椎內視鏡手術(九)一個神經無明顯壓迫但長期疼痛的案例

醫師,我開刀的材料要不要用自費的比較好?

50多歲的黃太太(化名)因為下背疼痛的問題來求診, 經診斷為第四五腰椎滑脫 (L45spondylolisthesis)不穩定. 經過復健,吃藥,休息仍不見好轉, 她決定接受手術治療。

第四五腰椎滑脫不穩定

跟她解釋完病況後,我要採取的手術方式為第四五腰椎的固定融合手術,需使用椎弓釘(pedicle screw)及椎體間融合器,或稱椎體護架(Cage)來達到穩定的作用,日後等待所填補的骨頭長起來,上下節融合(fusion), 手術便成功, 這樣就能解除病灶,使脊椎不會再因為不穩定產生機械性的下背痛(mechanical back pain),例如無法久站,久坐,身體往前傾會感到吃力痠痛,挺不直等等現象。

手術前黃太太問我, 醫師,那我所使用的材料有分健保和非健保嗎? 健保的材料是不是比較差? 

的確經常有病人問這個問題 

因為黃太太同時也有申請到健保的材料,包含椎弓釘(pedicle screws)及椎體間融合器(cage)。

我跟她說,健保同意使用且有給付的材料絕對不是不好的,都是經過政府許可合格可以使用的

那還有一些是衛福部同意醫療上使用,但尚未納入健保給付,若需要使用就要病患自費

黃太太問,那是不是要用自費的比較好? 

我舉個例子跟她說明

假設她從要搭計程車到某處, 來了位司機,這位司機說「這位太太,我是經驗老到技術優良的司機, 可以順利安全的帶你到目的地。那你要搭乘國產車,還是多花些費用搭承進口轎車,BMW,Benz,甚至Porsche,Ferrair都可以」

於是你問司機, 那差別在哪?  有比較安全嗎? 有比較快嗎?

司機回答：「都很安全, 都不慢,主要還是看司機開車的技術, 看路上塞不塞, 意外也不是因為你搭進口車或超跑就完全不會發生」

醫師就像司機, 車子就像所選用的材料,能不能安全抵達目的地,司機應該比車子重要

那到底付的這個自費和健保給付是差在哪?

醫材跟車子一樣, 同類型或功能類似的車子 

價格就差在製造成本,設計,材質,進入市場的時間,品牌, 國產或進口, 行銷,定價策略等等, 差異在這裡..

但絕對不是說,用健保的品項就一定不好,治療效果會差很多

而使用自費醫材的就保證手術安全,效果百分百

即使是用健保的醫材,有經驗的醫師也能達到這個醫材所能發揮的理想治療效果與目的

當然有些自費醫材的確讓醫師手術的過程更順暢,也讓手術效果更好,但也得看病患是否能夠負擔。

這次黃太太採用的是自費的多孔鉭金屬(porous tantalum)椎體間融合器, 多孔鉭金屬的優點在於具有與人類的海綿骨結構類似的孔隙構造,且硬度相仿,讓骨頭比較容易能夠生長進入孔隙中,快速達到上下節融合的效果。

左側為多孔鉭金屬,右側為人體海綿骨結構

手術後病人的下背痛馬上有明顯的改善,復原迅速,很快就開始快走運動了

手術後三個月追蹤,無任何鬆脫現象,幾乎已無症狀,且可以看到椎體間融合器周邊已有融合現象,表示手術成功了

可以見到椎體融合器上下有很好的融合效果,無任何鬆脫現象

**思考: 如果下次搭車, 有位司機介紹了一款最新設計的超跑,號稱超級舒適不顛簸,有按摩座椅,自動導航,還有些其他號稱最新穎的功能,能有最高等級的搭乘體驗, 但搭乘相當昂貴 ; 不過目的地其實就在前面的街口,走路也不遠, 您願意搭乘嗎? 

***補記 (2020/6): 

     最近健保自費醫材差額訂定上限的新聞沸沸揚揚,醫界群起大反彈,認為使用醫材就像是買車,有錢的人想要多花錢購買高級進口車,這種自費差額上限的作法會導致進口商不願意進口高價醫材,因為利潤太低。

    採取價格中位數的做法並仍人很多人有異議,

    因為採同功能的中位數,而不是同品項型號的中位數 

    是不是未來新的功能的產品會再有新的價格標準仍未知,或者就一直沿用舊的標準導致新產品引進困難?

    政策的背後也許有想要扶植台灣本土生技產業的目的。但須不同科別不同醫材的細項去檢視,有些的確品項差異沒那麼大, 不管是國產還是歐美進口的都差不多,有些真的是有特別的專利或者技術含量,短時間內無法超越或者突破。

  

     另外一點,原本全自費的醫材品項變成健保有部分給付的自費差額,健保透過手術前必須申請通過才能使用的機制,抑制不符合手術適應症的手術,以及不斷成長的醫療開支 (不同科別機制不同)

    

    

整體來說,不管有沒有限定價格,進口品項的成本普遍就是是比較高的

    

面對這樣的爭議,也許先讓醫材品項在各醫院價格的查詢與比價更透明且更方便民眾使用 (ex 手機app推廣),先公開透明,也許就能達到健保署想要抑制不同醫院同一種醫材價格差距過大的目的。

     

我的觀點: 手術使用醫材其實不是買車,除了本篇文章所用的搭車的例子來說,另外一個比喻像是車子出問題需要修車,需要更新零件

  

想一想我們的身體陪伴我們幾十年了, 一台車子開了這麼久難免會有故障的地方

買車是事先做好功課,透過比價,看廠牌看規格看服務,然後買到自己喜歡的車子,考量許久才下手

當然是有錢,想要買怎麼樣昂貴拉風的車子都可以,它代表的不僅僅是功能,還有舒適門面等等

但是一般的疾病是車子出了問題要進廠維修, 甚至有時候是半路拋錨只能拖吊進廠

醫院像是維修廠, 醫師就像維修技師, 各種醫材就像是車子的零件或者工具

    

有些問題是稍微清理一下或簡單修復即可,有些則是需要整組更換或者大的翻修

這些都是仰賴維修技師的技術,經驗與判斷, 加上合適的零件更換更新等等

     

買車的選擇主動權幾乎都在消費者身上

買車考量的是外型,功能,廠牌知名度,價格及售後服務等等消費者容易理解的東西

修車的選擇主動權並不完全是,就像病人確實有時間壓力,有是否能復原的壓力,且和大多數消費者一樣,並不懂汽車內部零件的細微之處,只能信賴技師的經驗,技術及修車廠信譽。

      

參考:

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

醫師, 請問這個脊椎骨鬆骨折需要使用氣球撐開骨水泥灌注嗎?

     

補充: 

本人去美國進修及日本當交換訪問學者時觀察到,醫材在台灣販售的價格和在國外的價格相比確實是沒有比較便宜, 不過有些確實太昂貴的醫材就沒進口了,畢竟市場太小。反過來說, 台灣在健保制度下的診療費用, 手術技術費用的給付 ,確實和其他先進國家有相當大的落差, 這個差距比人均GDP的差距比例還要大許多

    

參考: 

• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！
• 醫師, 請問這個脊椎骨鬆骨折需要使用氣球撐開骨水泥灌注嗎?
• 脊椎斜側路融合術(OLIF): 一位60多歲的阿姨有長年的下背疼痛
• 一位腰椎椎間盤突出的醫師 
• 高齡脊椎手術 (一) :85歲的婆婆合併嚴重骨鬆骨折以及腰椎椎管狹窄神經壓迫
• 昂貴的手術就一定好(一)? 
• 昂貴的手術就一定好(二)?
• 脊椎翻修手術 (一)
• 骨質疏鬆嚴重的脊椎滑脫病患

脊椎翻修手術(一)

 每位外科醫師都希望自己的每次手術成功,希望病人接受過手術後即可一勞永逸

但實際上任何外科醫師成長的過程,或多或少都會有手術結果不盡滿意的情形;即使處於經驗和技術都非常成熟的時期,仍然無法保證所有手術都達到100%的滿意度。

秀霞阿婆(化名) 今年70歲,由兒子帶來門診,坐在輪椅上

他說他母親在外院剛開完脊椎手術一個月,但下背疼痛及左下肢疼痛不僅沒有改善,甚至越來越嚴重, 目前無法走路,只能坐輪椅

聽到病人說已經開過脊椎手術了,通常我們會謹慎地詢問: 

「有沒有回去找之前開刀的醫師看看問題出在哪裡? 之前的醫師怎麼說呢?」

阿婆說:「上次住院時脊椎就開了兩次刀,術後狀況好了幾天, 醫師說可以出院了, 準備出院前腰和下肢又痛了起來;但醫師說慢慢就會好,要耐心等待; 於是只好先出院, 回診時也是開止痛藥給我, 我自己卻覺得越來越不舒服,已經快忍受不了」

看著病人帶來的光碟片, 問問她最近有照X光嗎?

她說最後一次手術後還沒有照,但手術前都有

於是我請她先去照脊椎X光,看看是什麼狀況?

做完檢查, 狀況大致了解了

椎體間融合器往後滑脫,第一薦椎鋼釘鬆脫

原因就是前次手術所置入的椎體間融合器(Cage) 往後脫出去壓迫到神經, 另外第一薦椎的脊椎鋼釘在X光已經有鬆脫現象

於是跟家屬及病患解釋了目前的情形,建議還是回去找原本開刀的醫師處理比較好

此時秀霞阿婆以及他兒子面露難色....

她兒子說:「醫師, 你既然知道問題在哪裡? 可否請你直接治療嗎?」

這時我猶豫了....

原因是:

第一.脊椎翻修手術 (revision surgery) 不可預期的因素比較多,因為前次手術中到底發生了什麼事情後面接手的醫師不容易掌握,有時候會在翻修手術中遇到無法預期的困難,若要接手別人處理過的案例,需要非常小心謹慎評估。

第二.即使自己累積了不少各種原因的翻修手術經驗, 但確實神經結構周邊沾黏的問題會導致神經損傷的機率增加,而內固定器鬆脫後的穩定度維護與植骨重建也是相對難度高 ;病患畢竟是抱著極大的希望來尋求幫助, 醫病雙方壓力較大,每次手術都是戰戰兢兢。

第三.同儕觀感問題, 誰都不願意自己手術過後的病患出問題,更不喜歡自己手術過的病患又跑去找別的醫師治療 , 因為這似乎代表病患已經對自己失去信心了, 無形中會造成醫師與醫師之間的芥蒂, 畢竟人都是有自尊心的; 另外也擔心其他的人說閒話或不利於自己的言語...

基於上述理由, 儘管秀霞阿婆和他兒子殷殷期盼的樣子,我只好跟他們說, 這狀況還是要安排進一步的檢查再評估看看,包括核磁共振評估神經壓迫的情形,另外也請他們再次考慮回原本的醫院治療。

而他們決定安排核磁共振(MRI)進一步檢查.

椎體間融合器往後壓迫硬脊膜,手術取出時須非常小心

核磁共振檢查確定椎體融合器往後滑脫已經造成神經嚴重壓迫

病患及家屬經過再三考慮後還是決定在本院接受脊椎翻修手術治療

我們所採取的手術方法是

1. 小心剝離神經, 將往後頂到硬脊膜的椎體間融合器移除, 重新做椎體間的植骨以及重新置入較大體積的椎體間融合器 ,此步驟是容易造成硬脊膜破裂神經損傷的; 此外考慮可能無法順利從後側移除椎體融合器, 也預先做好須從前側路徑經後腹腔將椎體融合器移除的手術策略。

2.原本第一薦椎的椎弓螺釘已經鬆脫, 我們使用植骨填充將原本鬆脫鋼釘的孔洞填滿,並往外側打入新的椎弓螺釘, 確保穩定性,這樣椎體間融合器再次鬆脫的機率才會降低。

3.第三/四節腰椎椎管狹窄部分予以減壓,並固定到第三腰椎。

脊椎重新翻修手術後

此次手術很順利, 秀霞阿婆也於手術後一週順利出院,疼痛症狀解除, 目前已經追蹤半年, 植骨部位已經逐漸融合穩定。

所有外科醫師在執業生涯中,一定都會遇到手術後短期仍需要再手術的案例,無論是自己開過的或是別人開過的,無論是病人本身的因素或是其他因素

自己開過的沒多久又要再開第二次,甚至第三次,,若結果不如預期非常需要勇氣面對

而別人手術過的病人,無論什麼原因自己去做翻修手術 ,若沒處置好, 反而落人口實,吃力不討好

有些時候即使我們找出問題也願意幫病患解決, 但病患已經失去信心而另求他人幫助, 自己也只能衷心希望病患能夠獲得良好的後續治療

因此,無論處於外科醫師的哪個階段

執業必須時時刻刻自我提醒, 不斷磨練技術, 保持專注,讓手術治療病患的過程與結果往完美靠近,保持高成功率,減少併發症,有問題要能發現並解決

本來, 醫師的天職就是解決病患問題

這是一條不斷面對病患及面對自己的修鍊之路

參考:

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

昂貴的手術就一定好(一)?

昂貴的手術就一定好(二)?
脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性

微創脊椎內視鏡手術 (13) 翻修殘留的椎間盤突出引起的神經壓迫

醫師,為什麼手術完後更疼痛?

昂貴的手術就一定好?(二)

76 歲的王伯伯 (化名)被兒子推著輪椅來到門診, 表情看起來非常憂愁...

王伯伯的兒子說父親兩個月前於別處接受過所謂脊椎微創手術;但目前的症狀卻比開刀前還要嚴重,只能站或坐十分鐘就需要躺下, 雙下肢更是痠麻痛無力,疼痛感沿著下背延伸到兩側小腿後方,比手術前更嚴重。

聽王伯伯說完他的症狀,我先安排他做腰椎X光檢查。

X光可見在第三四腰椎及第四五腰椎有兩種不同類型的脊突間支撐器

 

X光可見第三腰椎至第一薦椎有非常明顯的椎間盤退化及空洞化,合併第五腰椎第一薦椎的滑脫(spondylolisthesis),而此脊椎滑脫在後來安排的電腦斷層中確定是椎弓解離滑脫(spondylolytic spondylolisthesis)。

從X光可以見到腰椎第三四節及第四五節後側裝置了所謂的腰椎脊突間支架 (interspinal process device)。

因為王伯伯的腰椎滑脫狀況術後依舊,且在X光側面照上可以看到穩定度不佳的情形;從解剖上來說,出現在解離滑脫(spondylolytic spondylolisthesis)的位置常常會引起明顯的神經壓迫症狀;而病人所置放的第三四,第四五腰椎脊突間彈性支架在這種狀況下似乎未能有效解決椎間盤退化或滑脫導致的下背疼痛症狀。

電腦斷層可見有三節的椎間盤退化嚴重及空洞化,第五腰椎第一薦椎部位解離滑脫(spondyolytic spondylolisthesis)

脊突間支架放置在腰椎第四五節,似乎導致下方的第五腰椎第一薦椎之間的壓力增加, 如此可能加重原本椎弓斷裂處椎孔(neural foramen) 狹窄對神經根的壓迫。也就是第五腰椎第一薦椎解離滑脫是目前造成背痛及神經壓迫最明顯的病灶位置,同時腰椎第三四節,第四五節因為椎間盤退化及空洞化的問題,仍然可能是下背疼痛的來源之一。

大致了解王伯伯目前的症狀表現及各種影像學檢查結果的發現, 經過討論後,王伯伯及家屬決定再次接受手術;此次手術的目的就是要得到好的脊椎穩定度(緩解背痛) 以及處理神經壓迫情形 (緩解神經疼痛)

我們將非常明顯的椎間盤退化塌陷的第三腰椎至第一薦椎做融合固定手術(spinal fusion ), 同時在第五腰椎第一薦椎位置做確實的神經減壓, 另外在第四五腰椎及第五腰椎第一薦椎之間放置的椎體間融合器幫助支撐脊椎穩定及幫助融合 ;手術的同時盡可能保留脊突 (Spinal process)結構,減少不必要的破壞, 這也是微創手術的精神。

第三腰椎至第一薦椎椎間盤退化及空洞化,後側支架使用及在第四五腰椎,第五腰椎第一薦椎使用椎體間融合器

手術後王伯伯的下背疼痛及雙下肢疼痛立即得到改善與緩解,並順利於手術後第四天出院;出院時已經可以下床走路了。術後囑咐王伯伯下肢的力量要經過訓練才會逐漸復原,要穿背架保護;目前既然疼痛緩解了,便可已開始訓練下肢肌肉力量。

在後續的門診追蹤,王伯伯的狀況及各種活動逐漸進步,人看起來開朗不少。

*從此病例我們可以學到, 所謂新的治療技術或醫療器材,往往十分昂貴,但治療的效果與持久性仍需要更長時間的證實,也許過了幾年又有新的概念與醫療器材產生。

脊椎外科醫師應該熟悉各種不同的手術技術,了解其中的限制與長處, 才能針對每個病患給予最適合的處置,達到安全有效與持久的治療效果。

參考:

• 昂貴的手術就一定好?(一）
• 脊椎微創手術
• 醫師,我開刀的材料要不要自費的比較好?
• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

一個脊椎骨髓炎惡化合併腰椎滑脫椎管狹窄的病例

              阿英是個50多歲的女性,本身有高血壓,糖尿病及心臟疾病的病史。經常抱怨慢性腰痛還有常常雙下肢麻痺疼痛的情形;三個月之前曾經因為發燒合併劇烈的背痛到外院求診,經過詳細的檢查之後診斷為脊椎骨髓炎,那時候曾住院接受抗生素治療,並無積極的手術處置,症狀仍然持續。

三個月之前的X光片以及核磁共振檢查,發現第十二胸椎第一腰椎有骨髓炎合併脊椎椎體有部分侵蝕,而第四五腰椎滑脫合併嚴重的椎管狹窄,另外可以見到腰椎都有一定程度的退化

            阿英出院後繼續經過三個月的口服抗生素治療,但背部疼痛卻逐漸加劇,合併雙下肢的麻痛亦更嚴重,因此轉診至本科門診求診。檢查發現原本診斷為骨髓炎的地方骨缺損更嚴重了,抽血檢查發現發炎指數CRP:43mg/L (正常<5mg/L), 血球沉降速率ESR:66 mm/hr (正常0~35).

第十二胸椎第一腰椎骨髓炎導致骨缺損更嚴重導致有後凸的情形,電腦斷層掃描亦可見到多節腰椎退化嚴重

       
            經檢查後告知阿英目前的問題有三個: (1)第十二胸椎第一腰椎骨髓炎,活動期,骨缺損嚴重,若無手術治療繼續塌陷的機率很高,且感染目前只靠抗生素效果不佳 (2)腰椎椎管狹窄合併神經壓迫明顯,導致下背疼痛及下肢症狀。(3)多節腰椎椎間盤退化,亦可能為長期下背痛原因之一。考慮手術是要只解決感染,或者要感染及退化性病灶一起處理 ? 風險如何?這些都是手術前我們和病人須溝通了解的地方。

            由之前的病例分享-持續背痛合併發燒,小心脊椎骨髓炎,我們已經知道脊椎骨髓炎並非不能使用內固定器治療,但過多的內固定器仍然使得後續感染復發的疑慮增加。如果這個病患不考慮有感染的情形,僅對於腰椎第四五節滑脫合併椎管狹窄的治療,應該會使用神經減壓手術合併內固定器 (椎弓釘併椎體間融合器)使用。但因為這病患本身有感染的情形, 為了達到治療的目的但又不至於有過多的植入物,因此我們便捨棄椎體間融合器(Cage)的使用,僅使用椎弓釘固定。

           我們為阿英施行的治療為第十二胸椎/第一腰椎從後路經椎孔前側椎間盤及椎體清創手術,再加上骨骼移植重建手術, 另外第四五節滑脫施行減壓手術,椎弓釘從第十胸椎固定到第五腰椎固定。

經過仔細確實的清創手術,許多壞死的組織被移除,再將病患自體取出的骨骼合併異體骨來重建前側骨缺損

(1)手術後,可以見到植體重建的部位; (2)經過九個月的追蹤,可以見到第十二胸椎及第一腰椎已經藉由補骨完全融合再一起了 (3)可以看到第四五腰椎後外側也發生融合穩定了;(4)可以見到第四五腰椎接受椎板減壓的治療

            手術後她的發炎指數很快下降,出院前已經降至7 mg/L, 手術後復原相當良好,症狀已經緩解,包含了背部疼痛以及下肢痠麻痛的情形。病患出院後及後續的追蹤感到很滿意。

            從這個病患我們可以學習到,脊椎骨髓炎可能和原有退化性病灶一起出現,如何小心翼翼的施行一次到位手術處置並避免併發症的發生,需要有純熟的手術技術(包含清創,補骨重建,穩定)及感染控制的觀念。

參考:
合併腰椎骨髓炎(spine osteomyelitis), 腰肌膿瘍 (Psoas abscess) 以及頸椎硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess)的病例
一個罕見的嚴重脊柱後凸畸形合併脊椎骨折及感染的案例

一個脊椎骨折癒合不良合併駝背,經手術治療矯正之病例

          62歲的美珍 (化名),這次來到診間,主訴自從半年前車禍受傷之後到現在背部疼痛持續且加重,而且感覺到左腿有麻痺疼痛的,而且有愈來愈駝背的傾向。

          我看了看她帶來的半年前的X光片, 第一腰椎有壓迫性骨折,部分骨缺損,而腰椎也是已經有明顯退化的情形。

          由於目前症狀嚴重,先請她去照X光,看看目前的狀況。

第一腰椎骨折,經過半年,反而塌陷更嚴重,呈現明顯後凸(kyphosis)變形

           結果此次X光發現第一腰椎椎體的塌陷更嚴重了,局部呈現一個明顯的後凸(kyphosis)變形,椎體剩下一半左右呈現三角形 ;且骨折碎片應該有導致神經壓迫,這是一個脊椎骨折癒合不良合併變形且神經壓迫的狀況。

          她問我該如何治療? 適不適合灌骨漿? (請參考: 醫師,我背很痛想要灌骨漿)

         我跟阿珍說她的狀況已經有明顯的骨缺損了,椎體下方的終板(end plate)已經破壞,並不適合作骨水泥注射(經皮穿刺椎體成型手術),因為椎體成型手術最好是周邊,尤其上下終板的部分還算完整,而將骨水泥灌注的椎體中間待其硬化產生支撐效果,若下方的終板已經缺失,骨水泥灌入也無法復原椎體形狀,骨水泥滲漏的機會增加。

          我安排了核磁共振(MRI) 與電腦斷層( CT),評估神經壓迫與骨骼缺損的情形

檢查發現骨缺損嚴重,有骨碎片往後壓迫神經

         治療的重點是如何矯正變形? 如何穩定脊椎? 如何讓骨折處癒合? 神經壓迫症狀如何處置?

         此次治療採取了後側路徑第一椎體補骨重建手術,合併內固定器固定椎體融合術, 由於左下肢有神經症狀,因此也做了部分開窗減壓手術,盡量保留後側結構,維持穩定性。

       補骨重建手術採用經過嚴格保存過程骨骼銀行的異體骨移植 (allograft)。

骨折椎體上二下二固定及補骨手術,重建第一椎體,手術後六個月的追蹤

         手術後可以見到原本嚴重骨缺損的第一腰椎被重建了, 原本嚴重後凸(kyphosis)的情形被矯正,而左下肢疼痛的症狀也緩解了。

          美珍她手術後兩天可以正常下床走路,手術後穿戴背架保護,約一個星期順利出院。

          手術後半年回門診追蹤,可以彎腰, 無明顯疼痛, 對於復原狀況感到很滿意。

         半年後追蹤X光,與無明顯變化,無內固定器鬆脫的情形,表示手術部位的脊椎已逐漸融合且補骨處逐漸癒合。

病患駝背狀況改善, 可以順利彎腰

          從此病例,也讓我們了解脊椎外科會處理到各種不同的脊椎骨折狀況,從簡單到複雜;每種受傷情形也許可以有各種不同的治療方式;脊椎外科醫師需要熟悉各種手術技術,才能針對不同狀況的病患及病灶給予適當的評估與治療。

     2021-5補記:  這個月病患又回診了,好幾年不見, 原來是出了車禍,她很擔心自己開刀的部位有沒有什麼問題,於是趕緊幫她照X光, 還好一切正常, 矯正的角度都維持很好。