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2021年8月14日 星期六

脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！

前天用脊椎微創內視鏡手術的三位病人今天都開心順利出院了
其實手術後隔天早上,病人們都已經可以下床活動,傷口疼痛輕微

最重要的是手術前的下肢神經壓迫疼痛症狀都大幅緩解,腳麻的症狀也改善很多
這三位病患分別是40多歲的壯年男性,60多歲的阿伯,還有85歲的阿公
40多歲的病患是一個因為工作導致腰椎椎間盤突出(HIVD)造成的急性坐骨神經痛,手術目的相對單純,移除突出的椎間盤即可
而60多歲與85歲的病患則是長期的神經壓迫症狀(長骨刺),包含有下肢無力以及下肢麻痛的情形
這兩位年齡大病患手術前的X光看起來嚴重,腰椎幾乎每一節都有退化,還有輕度的腰椎退化性側彎

病患來就診我都會詢問: 
1.可以久坐嗎?  2. 下背平常會不會很痛?  3.是不是以臀部或腿的神經疼痛麻痺症狀為主?
還會請病患彎腰再站直
如果病患彎腰下去且站直動作順暢
那即使X光看起來退化相當明顯,甚至有輕度滑脫
採用單純的微創內視鏡減壓手術就能夠讓病患得到良好且快速的復原

因為微創脊椎內視鏡減壓手術對組織的破壞少,不需要植入任何不屬於身體的植入物
(不管這種植入物是鋼釘,珠子(椎體間融合器),或者各種號稱彈性支架的材料)

微創減壓手術讓病患手術後原本的神經壓迫得到立即的緩解.還能維持原本下背的功能而不會增加下背疼痛的情形

減壓手術技術精湛且經驗豐富的醫師,減壓效果相當好,復發率更低
手術前根據MRI及臨床症狀病史精準定位病灶位置
任何手術都有風險
再有經驗的醫師也會有手術結果不滿意的病患
門診常看到病患抱怨手術後脊椎安裝了鋼釘,珠子(椎體間融合器),脊突間彈性支架後下背不舒服,疼痛,甚至比開刀前還嚴重的情形
手術後相對不滿意或併發症,有裝置植入物相比於單純神經減壓手術還要多!!

有些病患其實開刀前的症狀明明就只有下肢神經壓迫症狀,背痛並不明顯
病患說自己是接受微創手術治療,但事實是這樣嗎?
真正的微創手術,是考慮病患真正的病灶,仔細小心移除病灶,解除症狀,而不是一定要添加植入外來不屬於身體的醫材
即使醫材本身標註"微創"名稱, 但手術過程與傷口真的是微創嗎?

不管是病患還是醫師的思維,都應該有所轉換, 加法不一定比較好

現代人身體不舒服通常是因為身體有了病灶,而不是缺少什麼!
比如說身體長了不好的東西,藉由外科手術去移除它
脊椎椎間盤突出或者長骨刺壓迫神經,藉由外科手術去移除它

但病人的思維常常是自己是不是缺少了什麼? 才會有這個病灶

總希望吃了什麼特效藥或營養品,安裝替換了什麼高科技醫療材料, 注射什麼含有特殊生長因子的針劑, 身體就能夠恢復健康,更新甚至更年輕,未來更不會有問題(加法思維!)

醫師想解決病患問題,也常常落入認為需要手術幫病患植入新穎設計的醫材植入物,就會對病患有幫助的思維! 導致解釋方向就會往偏向加法

如此加法思維,在有必要性適應症的情況確實有效 (比如說不穩定骨折或滑脫,當然需要鋼釘固定融合,或者有些確實需要撐開塌陷的椎間盤製造出神經的空間)

但在非必要卻使用的時候, 常導致花費的大量的醫療資源 (健保資源或自費)卻沒有解除病灶,甚至還產生新的問題!!

不是說脊椎植入物就是不好, 而是任何手術步驟要有明確的需要性和適應症

原本其實只要移除病灶(減法)就可以解決病患問題,何必又要多一個不一定有必要的植入物(加法)

有些治療雖然不是手術,但不從解除病灶方面著手, 各種治療方式包裝五花八門

非必要植入物的風險多過好處 (鬆脫,感染,僵硬等等...)
遺憾的是,絕大部分病患確實無法判斷是否有需要醫療植入物!!

所以重點還是在醫師本身的態度與解釋,不要執著開刀就一定得幫病患安裝醫療材料或植入物,思維要以移除病灶為主,要尊重身體自然老化的進程

如此才能給予病患最適當的醫療建議!

微創脊椎內視鏡減壓手術優點

參考:


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2021年7月10日 星期六

微創脊椎內視鏡手術 (13) 翻修殘留的椎間盤突出引起的神經壓迫

阿明 (化名)是個50歲出頭的男性

去年因為脊椎椎間盤突出(HIVD)在外院接受過脊椎手術,術後坐骨神經疼痛有改善, 但左腿的麻痺緊繃感仍相當顯著, 經過了超過半年一直無法得到有效的消除

最近又安排做了一次核磁共振(MRI)追蹤, 手術醫師建議他持續復健治療

他這次來就診,是想聽聽看我對他這種情況有什麼建議,是否還有什麼治療可以有機會改善?

我看了看他的傷口,確實是相當微創, 一個不到三公分的傷口

而追蹤的脊椎MRI顯示有手術的痕跡, 原本的手術已經做到微創手術的原則,盡量保留脊椎小關節達到最小的破壞,保留脊椎穩定度,神經根背側的減壓空間也有做出來

然而仔細看核磁共振, 第五腰椎第一薦椎椎間盤的似乎仍有組織頂在神經根下方 (如圖) 

第五腰椎第一薦椎有做過神經減壓手術



術後再次追蹤的核磁共振


理學檢查以及影像評估之後. 初步懷疑神經根腹側可能仍有些許壓迫情形,雖然背側的減壓已經足夠了

也僅僅是懷疑,畢竟要將手術過後的影像和症狀做直接連結並不容易

而導致這個影像的原因並不清楚,可能是阿明自己手術後保護不足再復發.也有可能是原本手術後仍有些椎間盤突出的殘留

我並不覺得再次手術是個容易的選項

(1)第一次手術的細節不清楚,貿然再次手術有一定風險

脊椎翻修手術的結果較難預測, 左腿麻痺感和緊繃感有可能是還沒手術前病灶已經造成神經較長期的壓迫的後遺症, 即使現在術後的壓迫已經比術前改善,但尚未完全復原,

再次手術就能改善完全嗎? 

(2) 手術之後的部位都會有組織纖維化和沾黏的發生,尤其是神經根的沾粘,這也是大部分的醫師不太願意去處理脊椎翻修的手術,畢竟增加手術風險且預後又不確定; 而這種情況,也許寧可選擇直接作融合鋼釘固定手術

我問了問阿明背痛的情形, 他說背痛很輕微,主要還是腳麻緊繃為主

我跟他說脊椎同一部位要再手術處理比較麻煩,會遇到沾黏的問題

可能已經有不少醫師跟他說過同樣的話

那他問說,那是否可以作神經疼痛阻斷術呢?

恩, 的確可以,而且神經疼痛阻斷術也有診斷的功能,若能夠在阻斷術下症狀得到改善, 更能確定病灶所在,而且有可能有機會翻修成功


我先幫他安排了一個經椎孔的神經疼痛阻斷術( 將藥物從第四五腰椎L4/L5的椎孔打入,讓藥物釋放到第五腰椎第一薦椎 L5/S1 的位置)

神經疼痛阻斷術後,他覺得左腿症狀有部分的緩解

然而過了一個月後,他說症狀又回來了

因為神經疼痛阻斷術有效果,所以判斷若能將核磁共振上看到的神經的腹側壓迫再解除,應該會再改善目前的症狀,且因為仍然是微創手術的關係,對於原本輕微的背痛應該不會有影響

跟他以及家屬仔細討論後,他決定接受脊椎微創內視鏡翻修殘留椎間盤突引起的神經壓迫

這次手術當然比一般的手術要困難些,畢竟要處理沾黏組織,要小心撥動沾黏的神經,還要移除壓迫的椎間盤組織,還需要小心保留脊椎的結構

手術順利完成




術後一周回診, 我問他說有進步嗎? 他心情愉快地說,緊繃感改善很多了, 但小腿到腳仍然有麻痺感,但他已經覺得很滿意,畢竟就是一個相對單純(但不簡單)的手術步驟,達到相當程度地改善

這次手術傷口比他第一次更小

我很高興還是能用微創的方式來處理病灶,也沒有造成其他更大的問題也沒有導致脊椎不穩定

另外我在思考著, 如果第一次是採用微創脊椎內視鏡手術, 由於內視鏡手術視野都在生理食鹽水下的環境操作, 根據國內外的專家們表示, 術後造成的沾粘相比於傳統手術輕微很多

若要再做翻修手術,理應更容易些!

#高雄長庚醫院微創脊椎內視鏡手術
#鄞宗誠醫師
參考: 

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2018年12月25日 星期二

微創脊椎內視鏡手術(7)治療腰椎椎間盤突出合併往下位移神經壓迫

今天介紹的這個案例,其實已經在門診追蹤三年了

婷婷(化名) 三年前第一次來求診的時候還是位大學生,目前已經出社會工作了


這次症狀跟之前一樣又是右側坐骨神經疼痛發作, 曾經用神經疼痛阻斷術幫她治療了三次, 所以就很直接地問還是要一樣的治療嗎?

她說 ：「醫師, 這次我想直接手術治療了; 雖然你幫我做神經疼痛阻斷術的確蠻有效的,且效果至少都能維持超過半年以上, 但我這次想要徹底的解決它,就不會再復發了」

我問她現在體重多重,最近好像又胖些,

她笑笑地說還好啦,只有增加一點點.....

其實以婷婷的這個狀況, 相當年輕才20歲出頭, 但其實椎間盤已經呈現多節退化且還有突出壓迫神經, 可能是因為體重過重加上姿勢不良的關係

她主要就是以右側坐骨神經疼痛為主, 腰痛還好

如果以傳統的作法要做所謂的"徹底解決",那就是要採取脊椎融合固定手術, 切除椎間盤突出外,將有問題的椎間盤置換成椎體間融合器(cage) ,第四腰椎到第一薦椎就穩定不活動了,自然以後也不會有所謂的復發問題

這種"徹底解決"的確可以解決她的疼痛問題,也能保證療效, 但真的就一勞永逸毫無缺點嗎?

較大的傷口所造成的不舒服,脊椎融合固定之後可能出現的術後僵硬感,還有較久的手術後恢復期;甚至許多年之後可能在融合固定節段的上一節發生所謂的臨近節段病變 (adjacent diseae), 

以上種種理由,都讓我思考是否有更好的治療方式,能夠達到較少的組織破壞,快速的復原,但也同時解決目前最主要的問題

我先幫婷婷做了一個斷層掃描(CT),想看看她的椎間盤突出這麼多年了,是否有產生鈣化的現象

電腦斷層可以清楚看到突出的椎間盤往下位移


檢查後發現,她的第四五節椎間盤突出比之前更嚴重,且有往下位移到第五節的椎體後面 (downward migration )

且這次主要壓迫的症狀就發生在腰椎第五神經根

這種往下位移的突出在手術上是需要經驗與技巧的,不管是開放性手術或者微創內視鏡手術

這次我們幫她採取的治療方式是微創內視鏡手術,移除壓迫神經的椎間盤,包含往下位移的部分

透過椎間孔擴孔技術,讓我們的內視鏡可以抵達椎間盤往下位移的位置
手術中可以看到我們要處理往下位移的椎間盤突出,移除的病灶以及術後傷口

手術很順利,也可以看到移除了一個很大塊的脫出的椎間盤髓核(nucleus)

手術後婷婷症狀立即緩解,並於隔天順利出院

那我跟她說；「其實這個手術就是移除突出掉落的椎間盤壓迫神經的部分, 因為是微創手術,所以傷口很小,妳也可以如願的短時間回到工作岡位上;

但是妳本身的椎間盤退化性病灶還是存在的,至於什麼時候要發作那就不一定了,至少妳目前是沒有什麼其他症狀,

因此,適當的體重減輕, 注意避免不良姿勢, 強化核心肌群都是對腰椎保健很重要的也可以減少未來產生復發的機率。」

手術後回診,我看她活動很好,復原狀況很不錯,希望她的脊椎可以用得長長久久,回復到受傷前的狀態, 不用再需要動刀了

<後記>  術後六個月的追蹤回診, 婷婷一切正常,也沒有腰痛下肢疼痛的復發情形,體重有減輕是因為運動的關係。




                                   

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2018年10月15日 星期一

微創脊椎內視鏡手術(6)治療麻醉高風險病患的椎間盤突出神經壓迫

陳爺爺 (化名) 是我的門診老病患,平常就是偶爾肩頸痠痛, 大約好幾個月會回診追蹤

陳爺爺雖然80多歲了, 本身有高血壓,糖尿病,腎功能不全,心臟血管還裝過支架 但其實行動自如,身子看起來還算硬朗,門診的時候都是自己一個人過來,看完病又一個人回去

這次來門診的時候,坐著輪椅被了推進來,旁邊有兒子媳婦一起陪同

陳爺爺說,醫師,我右腿痠疼, 坐骨神經痛發作好幾個星期了

「是喔, 我記得你以前脊椎有開過刀不是嗎?]  我問到

「對啊, 十幾年前就是你的老師幫我開的, 開完都好好的沒事,也不知道怎麼了最近痛起來,走路都不太方便」陳爺爺回答著,表情看起來頗憂鬱

 那我先幫你照個X光看看

腰椎第四/五節已經固定融合, 第三/四腰椎有鄰近節病變 ASD

腰椎的X光照完, 判斷應該是個鄰近節病變 (adjacent segment disease : ASD)

所謂的鄰近節病變就是指發生在脊椎融合節段的上面一節或下面一節,因為受力增加導致退化加快,出現疼痛或神經壓迫的情形

我跟他及家屬解釋完狀況,建議還是先吃個藥物控制症狀看看, 因為發作時間來並不是非常久,有機會讓症狀緩和下來

這次陳爺爺就拿了些藥物就回去了

過了兩周回診,他的表情看起來更憂鬱了

「鄞醫師, 可否幫我進一步治療? ,吃藥效果不是很明顯啊」

他的家人也在一旁,好像希望醫師能夠馬上幫他治療好的那種期盼的樣子

既然吃藥症狀沒有緩解,於我是幫他安排個脊椎核磁共振(MRI)檢查,看看是否真的有神經壓迫

果然核磁共振發現在原本融合的腰椎第四/五節(L45)上方的腰椎第三/四節有神經壓迫, 壓迫的來源包含椎間盤突出(HIVD)以及增厚的黃韌帶 (Lig.Flavum)

MRI顯示在第三/四腰椎發生神經壓迫
根據這個這個核磁共振的結果,如果要完全改善,建議還是手術治療,移除神經壓迫的病灶

但麻醉科建議陳爺爺的身體狀況需要先做一個心臟掃描評估

心臟掃描結果發現有一個不可回復的心肌壞死區域, 這應該是之前殘留下來的

會診心臟科, 心臟科醫師覺得陳爺爺有中度手術麻醉的風險,並非不可麻醉,但風險的確是比一般人要高

考量了陳爺爺的身體狀況,病灶狀況, 我們建議微創內視鏡椎間盤切除手術的方式,降低插管麻醉的風險及併發症,且微創傷口復原較快

雖然陳爺爺的腰椎第三/四節椎間盤已經有明顯退化, 但他本身並不覺得腰特別痠疼,代表穩定度還是足夠的

若是此處的不穩定症狀明顯, 可能需要對腰椎第三/四節採取融合固定手術, 那勢必一定要全身麻醉

醫療團隊跟陳爺爺及家屬解釋完治療的選項後,他們決定採用微創內視鏡手術

內視鏡手術中的影像,左圖可見到被染色的突出椎間盤組織,右圖為移除突出椎間盤所暴露出的神經組織
手術中,我們很小心的移除了壓迫神經的椎間盤突出組織, 並且沒有造成更進一步的不穩定

手術後的隔天, 陳爺爺右腿馬上就不疼了, 很開心地出院

手術當天下床走路腿就不會痠麻了, 一周後回診傷口已癒合

從這個案例我們了解到,治療病患的方法覺得不是只有一種, 外科醫師一定手上隨時有好幾套解決方案,針對不同的病患,考慮病患本身的疾病及需求,建議比較適合他的治療方法
當然最後的決定權還是在病患本身
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2018年6月18日 星期一

脊椎血管內皮癌(epithelioid hemangioendothelioma) -罕見病例報告

小霖 (化名) 是個30歲出頭的男性,最近抱怨下背疼痛,右臀痠痛及右腿痠痛好幾個月了

他來的時候拿著外院的X光,電腦斷層 (CT),以及核磁共振( MRI)的檢查光碟

小霖說外院的醫師要他轉診到醫院中心做進一步檢查治療

我初步問診後開始看他所帶來的資料

首先快速瀏覽了腰椎X光片,是第五腰椎第一薦椎滑脫, 這個檢查結果和他的症狀蠻符合的

原本以為僅是第五腰椎第一薦椎滑脫

正想說這應該是個蠻單純的案例, 再看看電腦斷層, 發現除了第五腰椎第一薦椎解離性滑脫 (L5S1 spondylolytic spondylolisthesis)之外. 第一腰椎右側椎弓處骨頭被吃掉了

此時再回頭看原本的X光, 特別注意下隱約可以見到第一腰椎椎弓變得比較模糊
第一腰椎椎弓骨頭被侵蝕了


而核磁共振(MRI)則顯示, 第五腰椎神經有壓迫現象, 而除了第一腰椎有異常的腫瘤訊後之外,第十二胸椎也有異常的腫瘤訊號
第五腰椎神經壓迫, 第11,12胸椎都有異常腫瘤訊號

雖然說第一腰椎的椎弓被腫瘤侵蝕,但病患疼痛的位置是比較腰部下方 (第五腰椎處), 第一腰椎處扣診也沒有特別不舒服

面對這樣的情況, 我們也知道骨骼被侵蝕, 若不是感染造成,那就幾乎是腫瘤所引起,而到底是什麼腫瘤造成的? 需要確定診斷必須做骨骼切片手術

小霖表示他的主要症狀是下背痛及右臀,右下肢的坐骨神經疼痛, 而這部分應該是第五腰椎第一薦椎滑脫所造成的

他問到若接受第一腰椎椎弓切片手術,是否可以同時處理第五腰椎第一薦椎滑脫神經壓迫的情形

我回答基本上是沒問題的, 我們可以同時做第一腰椎切片手術及第五腰椎第一薦椎神經減壓手術及融合固定手術

為了達到精準微創手術的目的, 我們採取術中電腦斷層導航定位, 切片只有約一公分傷口, 而脊椎融合固定手術也是以微創手術的方式完成
利用術中電腦斷層導航切片手術及微創鋼釘融合固定手術

手術後小霖的下背痛及坐骨神經疼痛症狀馬上就改善了

一個星期後骨骼切片的病理報告是一個相當罕見的血管內皮癌(Epithelioid hemanigioendothelioma) ,這個腫瘤的發生率小於百萬分之一,具有侵犯性和轉移性, 簡單來說就是比較偏向惡性

我們又幫小霖安排了腹部及胸部的斷層掃描, 最後和他及太太討論, 決定先轉腫瘤科做後續的追蹤治療,因目前無症狀, 腫瘤部分暫時不做進一步的手術

這個血管內皮癌是個很罕見的腫瘤, 出現的地方可能是肝,肺,或者骨骼

以他這個脊椎的病灶來說 (第一腰椎及第十二胸椎),很難確定是多發性的原發病灶還是轉移性病灶, 若是只有單一節脊椎的病灶, 我會建議考慮積極的腫瘤切除, 但因為後續檢查發現還有肝臟及肺臟的問題, 這狀況就比較複雜了。

關於椎體腫瘤切除請參考:莫名的長時間背痛  

我們也只能把治療的選項包括風險和預後完整的和病患及家屬討論, 但最後的治療方案決定權仍然是在病患本身, 目前手術後已經半年了, 病情都還在穩定控制中

從這個病例,讓我們學習到在判讀X光片需要更小心謹慎,有時候醫師因為忙碌會不自主的只注意到我們以為的病灶部位,但其實病患還有其他的問題,只要細心觀察就能發現。

從這個病例, 我們利用導航定位對病灶做一個精準的切片,減少出血,減少破壞,傷口快速復原, 希望這樣的技術可以造福更多的病患


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2018年1月12日 星期五

微創脊椎內視鏡手術(5) -因為精準, 所以微創

目前脊椎內視鏡手術是屬於脊椎手術中相當微創的手術之一

而微創手術的要求就是精準

因為精準,不需要為了移除病灶而破壞原本相對正常的組織結構

阿凱 (化名) 是個24 歲男性, 這次來門診是因為從一個月前開始左側坐骨神經疼痛,沿著臀部,大腿往下延伸到小腿及腳踝

他曾經在外院服用過止痛藥及肌肉鬆弛劑,也接受過復健治療,但沒有改善, 走路仍一跛一跛的

他多年來開始曾經有過下背痛的情形,斷斷續續時好時壞,這次是因為工作搬了重物之後才突然發生了比較嚴重的症狀

幫他做檢查,左腳的伸直抬腿測試(SLRT) 呈陽性反應 

雖然從腰椎的X光檢查上發現並無明顯的異常, 但根據臨床症狀及理學檢查, 可以判定腰椎椎間盤突出而造成了神經的壓迫的機率相當大
X光檢查並無發現明顯脊椎不穩定情形

由於保守治療無法解決阿凱的問題, 確實需要更進一步的處置及治療的需要,於是幫他辦理住院,安排了腰椎的核磁共振(MRI)檢查

檢查發現第四/五腰椎(L4/L5), 第五腰椎/第一薦椎(L5/S1)的椎間盤有明顯的突出 
L4/L5, L5/S1 椎間盤突出

雖然看似明顯的兩處病灶, 但此時仍有一個問題需要釐清:

阿凱的症狀是第L4/L5椎間盤突出造成? 或是L5/S1的椎間盤突出造成呢?

臨床上顯示主要症狀是屬於第五腰椎神經分布的區域, 從結構上來說應該是L4/L5椎間盤突出為神經壓迫之主要病灶

但由於核磁共振上顯示L5/S1的椎間盤突出也是左側膨出較明顯

經過和病患討論後,決定施行經後側椎板間路徑 (inter-lamina) L4/L5腰椎的內視鏡神經減壓手術,同時會探查第L5/S1區域是否也有神經壓迫,若有神經壓迫可以一併處理

手術中針對第L4/L5腰椎經由剪除黃韌帶鬆解神經壓迫的目的,不須對於椎間盤內部做過多的掏挖

此原則減少手術後再度復發的機率同時減少手術後椎間盤快速退化及塌陷

而第L5/S1節段經過探查後有輕微壓迫,同樣做了神經根的鬆解, 但沒有針對椎間盤做多餘的掏挖及破壞
利用脊椎內視鏡,清楚的看見病灶位置並施行減壓手術

手術後隔天,阿凱的症狀完全緩解並順利出院

經過了一週回門診追蹤, 走路完全正常, 同時傷口已經可以碰水洗澡了
術後一周, 傷口已可以碰水洗澡

內視鏡微創手術要求的不僅僅是微創,更是要精準

因為精準,所以微創

此次手術搭配最新的術中電腦導航系統的精準定位,達到精準與微創的完美結合,也大大提升醫療品質
搭配術中電腦導航精準定位


相信在在科技進步的輔助之下,現代脊椎手術也不斷朝向更精準與微創的目標前進

參考
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2017年11月18日 星期六

醫師 我的背很痛想要灌骨漿 (二)

某天下午看門診的時候

有個中年男性敲門兩次,拜託是否可以讓他父親提早一點看, 他父親掛的號碼比較後面,但人很虛弱不舒服,背痛坐不太住

護理人員拿了這位病人的血壓心跳的報告單,發現血壓有點低 70/40mmHg,心跳85/min

這時剛好有個空號,於是先讓那位病人進來看診

陳伯伯(化名)坐著輪椅被推了進來, 兒子媳婦陪著, 約莫70多歲,看起來很虛弱蒼白的樣子

他的兒子說父親兩個月前跌倒之後就開始背痛, 之後就一直服用止痛藥, 總共去了急診兩次, 也是打了止痛針之後就出院

前天才因為疼痛無法忍受又去急診

我看了看陳伯伯的X光片, 發現第二腰椎有一個明顯的壓迫性骨折塌陷

腰椎第二節骨折塌陷

敲了敲他的背部, 顯示出明顯疼痛

媳婦說, 我們已經來回醫院多次了, 除了打針吃藥之外,有沒有更好的處理方式,這樣下去也不是辦法,聽說灌骨漿會比較快, 爸爸他可以灌骨漿嗎?

所謂的灌骨漿就是椎體成型術 (vertebroplasty), 是用來治療壓迫性骨折癒合不良的常用方法, 是種微創手術,傷口約鉛筆心大小, 不需要全身麻醉

若是骨折癒合不良或醫師判斷骨折癒合不良的機會較高, 骨水泥灌注椎體成型手術的確是非常有效立即緩解疼痛的手術

由於陳伯伯受傷已經兩個月了, 來急診兩次, 每天止痛藥服用,但症狀依舊

這個狀況應該立即做處置了, 一個快速有效的手術應該可以立即緩解骨折的疼痛

於是馬上幫他抽血檢查,同時安排脊椎電腦斷層掃描

抽血是排除感染,是否有電解質不平衡或者凝血功能異常等等問題, 電腦斷層掃描(CT)是要確定病灶部位的嚴重程度 (若是有神經症狀則建議磁振造影檢查,而陳伯伯沒有神經壓迫症狀,以背痛為主)

沒多久抽血檢驗報告出來,電腦斷層掃描也做完

令人吃驚的是陳伯伯的血紅素濃度只有 5 g/dl, 正常成人男性血紅素濃度正常值為13.0~18.0 g/dl , 只有正常人的1/3, 難怪看起來如此蒼白虛弱

我問他最近大便顏色正常嗎? 他說最近大便很黑,還有一點血便的情形

這說明陳伯伯有個消化道出血的情形,可能是潰瘍引起的出血,  經過解釋後,馬上請他去急診做進一步處置

雖然陳伯伯之前去了急診兩次,但都以為是單純的骨折背痛給予止痛藥就讓他出院了

這次有了嚴重貧血的抽血報告, 急診醫師立即給予輸血, 並安排消化道內視鏡檢查

隔天我去探望陳伯伯, 他的內視鏡檢查已經做完, 報告有嚴重的潰瘍但檢查時出血已經止住了

我看他的狀況比較穩定了, 就幫他安排了一個椎體成型手術

電腦斷層掃描顯示第二及第三腰椎都有病灶, 如果要完整處理的話需要全身麻醉手術, 若是只處理第二腰椎的骨折缺損,則不需要全身麻醉, 局麻下微創椎體成型手術即可

電腦斷層掃描清楚顯示病灶狀況

目前陳伯伯的身體狀況最適合的治療就是不需要全身麻醉的椎體成型手術, 讓手術風險降到最低

治療很快就順利完成, 隔天再去病房看陳伯伯時,他說背痛已經有改善了, 非常感謝醫師的診斷與處置
第二腰椎椎體成型手術

從這個病例,我們學習到看病人除了針對主訴之外,也須小心評估整體身體狀況, 以免漏掉可能會有嚴重生命危險的情形

從外科醫師的角度,會以比較積極的態度去處理病患問題, 減少疾病所造成的個人及家庭的時間負擔及減輕痛苦的過程

 至於什麼時候是椎體成型術該介入的時機呢?

請參考: 
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2017年9月19日 星期二

微創脊椎內視鏡手術(4)--單一傷口處理兩處病灶

阿發 (化名)手術後一周回門診追蹤  傷口已經癒合了

他對這次的手術非常滿意,現在已經完全復原

他問可否回去工作? (他的工作是需要長途開聯結車)

我回答還是小心點好, 應該是可以工作,但術後不適合久坐, 三個月內小心復發

阿發笑笑的說, 那車開短程的就好,護腰也會穿戴著

手術後一周幾乎已經完全正常

其實阿發接受了兩節的脊椎手術 (第3-4腰椎,第4-5椎)

微創手術確實在短期快速復原有其優勢

雖然目前研究顯示長期預後是差不多的

參考
阿發是個40歲的男性, 因為工作的關係需要長時間坐著

這次發生劇烈的左坐骨神經疼痛已經超過一個月了,不管吃藥打針都只能暫時緩解,到後來也無法工作只能在家休息

他來到門診的時候走路一跛一跛的, 帶著外院的X光片以及核磁共振 (MRI)光碟

從脊椎X光片可以看到有腰椎薦椎化 (Lumbar sacraliztion ),只有四節腰椎 , 最下方兩節已有退化產生, 且腰椎正常的前凸角度消失,應該是和工作需長期久坐相關
腰椎有明顯退化的情形,可以看到骨刺(osteophyte)生成


核磁共振則顯示第4/5腰椎椎間盤突出,壓迫在左側, 第3/4腰椎左側側隱窩狹窄亦有神經壓迫
第3-4腰椎及第4-5腰椎都是壓迫左側

經過和阿發及家屬的討論, 考慮到之後工作仍需長期開車, 雖然腰椎椎間盤有退化情形, 但最主要的症狀仍是以坐骨神經疼痛為主

如何用最微創的手術方式解決病灶並讓病人快速復原是我們主要的目標

此次手術採取的是經單一傷口 (約一公分)脊椎內視鏡手術,同時處理第3-4腰椎側隱窩狹窄及第4-5腰椎椎間盤突出

手術採取局部麻醉下完成,因為需要在手術中得到病人的回饋,了解是否有疼痛緩解

手術處理3-4腰椎及4-5腰椎

此次手術很順利完成, 阿發術後一個小時就可以離開床走路了,隔天順利出院

可以見到手術拿出來椎間盤及椎孔成術所拿出來的骨頭,手術後症狀立即消失,傷口只有1公分左右

看到病患手術後能夠快速地復原,相信是所有外科醫師最高興的事情


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2017年8月16日 星期三

微創手術治療腰椎爆裂性骨折

小林(化名)是個20出頭的年輕人

由外院直接轉到本院急診

主訴是工作時從約三公尺的高度跌落

背部疼痛,且雙腿無法抬起 (Hip flexion weakness).

小林從外院來的時候已經有做過一些檢查及評估,主要的問題是腰椎有骨折情形

從X光可以看到第三腰椎一個疑似爆裂性骨折, 椎體前側高度減少約40%
第三腰椎疑似爆裂性骨折

從外院所做的腹部電腦斷層掃描 (CT)

發現確實是一個第三腰椎的爆裂性骨折,且可以看到椎管被往後突出的骨頭壓迫了大約有50%的程度
第三腰椎爆裂性骨折,椎管壓迫約50%.

再仔細詢問了小林的症狀,他並沒有明顯下肢酸,痛的情形,只有很輕微麻麻的感覺

腳踝及腳趾頭仍然可以活動

所以這時候我們再重新思考,到底他的大腿無法抬高是因為疼痛的原因還是真的是神經壓迫導致無力

經過了一天的觀察加上足夠止痛藥物的服用

小林他可以開始抬腿了,但仍然無法抬很高,因為會牽引肌肉導致背部劇烈疼痛,但大腿活動的程度已經比一開始來到急診的狀況還要好

這確實是一個爆裂性骨折,相對來說穩定度比較差, 建議手術固定達到較好的穩定度且較不會造成神經進一步壓迫,且可以早點下床活動

問題是,這種受傷是否需要進行椎板切除神經減壓 ?

如果不需要神經減壓,我們便可以用微創手術給予脊椎良好的固定,並減少組織的破壞,保留更多的結構及穩定度

我們已有臨床經驗加上文獻報告,在脊椎爆裂性骨折,經過骨折復位固定之後, 向後凸出壓迫的碎骨會被部分復位,達到緩解椎管被壓迫的空間

這就是所謂的間接性減壓

但若病患有明顯的神經根壓迫症狀,仍然建議做直接手術減壓達到緩解神經壓迫的情形

我們和小林以及他的父母討論此次受傷的狀況,並反覆確認小林並沒有明顯神經根壓迫之症狀,且大腿在止痛藥服用之後可以開始抬高

住院隔天我們便幫他施行經皮微創鋼釘固定手術,手術約一個小時完成,流血不到20cc.只有5個約一公分的傷口

X光可以看到第三椎體的高度被復原了
微創鋼釘固定,可以看到骨折的椎體高度被復原

手術後小林的背部疼痛的情形迅速緩解, 經過兩天已經可以穿背架下床走路了

下肢並沒有新的症狀發生, 只有在大腿有些許麻麻的感覺

手術後三個月, 大腿麻感已經消失, 小林已經正常生活活動.也回去工作岡位了

經由這個病例

我們知道有各種方法可以來治療同一種病灶

而我們所建議的治療方式為何？

針對不同個案的獨特性，根據檢查結果及臨床表徵，和病患及家屬充分的溝通


相信都可以找到適合的治療策略來解決病患問題

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2017年6月17日 星期六

微創脊椎內視鏡手術(3)導致脊椎嚴重壓迫的椎間盤中央型突出

16歲的阿龍(化名),日前由母親帶來門診

走進來的時候姿勢不太自然,身體有點歪斜,有跛行的情形

阿龍目前仍是學生,目前和一些工廠有建教合作的實習,偶爾要搬重物

主訴是半年前開始有右腳麻痛無力的情形,最近幾個月症狀越來越嚴重

有去接受推拿,針灸的治療,但都沒有明顯改善

阿龍去骨科診所就診後, 診所醫師懷疑是椎間盤突出(HIVD)導致神經壓迫,復健幾次無效後,建議還是到大醫院求診

我先幫他做個簡單的檢查

發現右下肢直腿抬高測試 (SLRT) 大約20度左右,病患就露出痛苦的表情

左下肢直腿抬高測試也會引起右下肢的放射痛 (Contralateral SLRT positive)

右下肢直腿抬高測試 (SLRT)大約20度左右就引起病患的疼痛

因此的確非常可能是椎間盤突出引起神經壓迫,且可以預期這個壓迫是蠻明顯的

幫阿龍照個腰椎X-光, 發現脊椎的確有向左傾斜的情形, 側面照無明顯滑脫骨折的情形
脊椎因為椎間盤突出疼痛導致向左傾斜


由於他之前已經經過了好幾個月的保守治療,包括吃藥,復健,中醫,推拿,針灸效果都不好

希望能夠查出原因起解決問題

我就幫阿龍辦理住院,安排個脊椎核磁共振檢查(MRI)

核磁共振檢查發現在第四五腰椎有個明顯的椎間盤突出(HIVD)引起神經壓迫
第四五腰椎椎明顯突出導致神經嚴重壓迫

看來這個狀況還是以手術治療最能徹底解決問題,治療成功率最高

經過和阿龍與他母親解釋檢查結果及討論後,我便幫阿龍安排內視鏡椎間盤切除手術(PELD)

在手術中,小心及仔細地移除突出的椎間盤,確認神經壓迫情形已經鬆解
內視鏡椎間盤突出切除手術 (PELD)
手術後疼痛立即緩解,傷口約一公分大小


病人在手術的過程中是保持清醒的,悠閒地聽著音樂,做到關鍵步驟會問他是否有疼痛的情形

手術順利結束後馬上幫他做個伸腳抬腿測試,發現右腳已經能夠明顯的抬高了, 但因為長期疼痛的關係,後腳筋比較緊繃。

阿龍在手術後約一個小時就下床上廁所了

隔天很順利出院

回診時傷口已經癒合差不多了, 下肢疼痛的情形完全緩解, 走路正常

阿龍的媽媽問說, 阿龍想去運動, 暑假想去海邊衝浪玩耍行不行?

媽媽這樣問,就是怕自己的寶貝兒子玩得太激烈不小心又發生什麼問題,希望醫師給他嚴格的限制活動

我跟阿龍解釋,椎間盤突出手術仍然有復發的可能, 一般的走路活動都可以,但三個月內還是避免搬重物,彎腰或者較激烈的運動。


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2017年3月22日 星期三

昂貴的手術就一定好?(二)

76 歲的王伯伯 (化名)被兒子推著輪椅來到門診, 表情看起來非常憂愁...

王伯伯的兒子說父親兩個月前於別處接受過所謂脊椎微創手術;但目前的症狀卻比開刀前還要嚴重,只能站或坐十分鐘就需要躺下, 雙下肢更是痠麻痛無力,疼痛感沿著下背延伸到兩側小腿後方,比手術前更嚴重。

聽王伯伯說完他的症狀,我先安排他做腰椎X光檢查。

X光可見在第三四腰椎及第四五腰椎有兩種不同類型的脊突間支撐器
 
X光可見第三腰椎至第一薦椎有非常明顯的椎間盤退化及空洞化,合併第五腰椎第一薦椎的滑脫(spondylolisthesis),而此脊椎滑脫在後來安排的電腦斷層中確定是椎弓解離滑脫(spondylolytic spondylolisthesis)。

從X光可以見到腰椎第三四節及第四五節後側裝置了所謂的腰椎脊突間支架 (interspinal process device)。

因為王伯伯的腰椎滑脫狀況術後依舊,且在X光側面照上可以看到穩定度不佳的情形;從解剖上來說,出現在解離滑脫(spondylolytic spondylolisthesis)的位置常常會引起明顯的神經壓迫症狀;而病人所置放的第三四,第四五腰椎脊突間彈性支架在這種狀況下似乎未能有效解決椎間盤退化或滑脫導致的下背疼痛症狀。
電腦斷層可見有三節的椎間盤退化嚴重及空洞化,第五腰椎第一薦椎部位解離滑脫(spondyolytic spondylolisthesis)

脊突間支架放置在腰椎第四五節,似乎導致下方的第五腰椎第一薦椎之間的壓力增加, 如此可能加重原本椎弓斷裂處椎孔(neural foramen) 狹窄對神經根的壓迫。也就是第五腰椎第一薦椎解離滑脫是目前造成背痛及神經壓迫最明顯的病灶位置,同時腰椎第三四節,第四五節因為椎間盤退化及空洞化的問題,仍然可能是下背疼痛的來源之一。

大致了解王伯伯目前的症狀表現及各種影像學檢查結果的發現, 經過討論後,王伯伯及家屬決定再次接受手術;此次手術的目的就是要得到好的脊椎穩定度(緩解背痛) 以及處理神經壓迫情形 (緩解神經疼痛)

我們將非常明顯的椎間盤退化塌陷的第三腰椎至第一薦椎做融合固定手術(spinal fusion ), 同時在第五腰椎第一薦椎位置做確實的神經減壓, 另外在第四五腰椎及第五腰椎第一薦椎之間放置的椎體間融合器幫助支撐脊椎穩定及幫助融合 ;手術的同時盡可能保留脊突 (Spinal process)結構,減少不必要的破壞, 這也是微創手術的精神。

第三腰椎至第一薦椎椎間盤退化及空洞化,後側支架使用及在第四五腰椎,第五腰椎第一薦椎使用椎體間融合器


手術後王伯伯的下背疼痛及雙下肢疼痛立即得到改善與緩解,並順利於手術後第四天出院;出院時已經可以下床走路了。術後囑咐王伯伯下肢的力量要經過訓練才會逐漸復原,要穿背架保護;目前既然疼痛緩解了,便可已開始訓練下肢肌肉力量。

在後續的門診追蹤,王伯伯的狀況及各種活動逐漸進步,人看起來開朗不少。

*從此病例我們可以學到, 所謂新的治療技術或醫療器材,往往十分昂貴,但治療的效果與持久性仍需要更長時間的證實,也許過了幾年又有新的概念與醫療器材產生。

脊椎外科醫師應該熟悉各種不同的手術技術,了解其中的限制與長處, 才能針對每個病患給予最適合的處置,達到安全有效與持久的治療效果。

參考:
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2016年12月13日 星期二

脊椎微創手術 : 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎?

        57歲的謝先生來到門診, 主訴為常常發作的雙下肢坐骨神經疼痛,走路無法走遠,走個10多分鐘雙下肢就麻痺疼痛需要坐著休息一下才有辦法繼續走, 臨床上呈現明顯的間歇性跛行( intermittent claudication )

 病人自述症狀起起伏伏已有一年多了,最近發作越來越嚴重, 已接受過復健治療以及止痛藥物治療,但都無法改善。

病人就診的時候帶著外院的X片以及核磁共振 (MRI)。

我看了看片子, X 光片是顯示輕微的腰椎退化現象,但無明顯不穩定情形。

核磁共振上顯示第4/5腰椎及第5腰椎第一薦椎的椎間盤已有退化情形(顏色相對於其他節較黑),另外合併第四五腰椎的椎管狹窄(spinal stenosis)及輕微的椎間盤突出 (disc buldging)。
病患的X光片,輕微的退化,無明顯不穩定

第四五腰椎椎管狹窄神經壓迫, 腰椎最下面兩節輕微退化

我詢問謝先生是否有下背痠痛的情形,他覺得症狀以下肢痠麻痛為主,但下背及腰的部分沒有什麼明顯症狀。

既然臨床症狀如此明顯,且影像學檢查可以佐證臨床症狀,我告知他可能需要手術才能徹底解決問題。

這時候謝先生問我, 醫師,那我的脊椎手術是微創的嗎?

最近越來越多人來就診詢問是否有微創手術? 而我每次問病人是什麼類型的微創手術,病患好像又說不上來,只知道隔壁的鄰居或者親戚朋友有接受過脊椎微創手術;或者在報紙廣播上聽到有醫院廣告所謂微創手術好像很厲害。

有的病人了解的微創手術有置放脊椎鋼釘,有的微創手術有放珠子(椎體間融合器的俗稱),有的微創手術有放墊片, 有些微創手術所費不貲, 有些微創手術傷口一個,有些微創手術傷口好幾個。

參考:

我只跟謝先生說,我們都有在做微創手術,微創手術的種類也蠻多的,每個病人的狀況不同,適合的方式也不同。

但總而言之就是減少組織的破壞,減少傷口的併發症與疼痛, 能夠安全且確實解決病灶,無實質功效的置入物不放入病患體內,確定有實質功效的東西該使用就使用

當然這樣說,病患還是很困惑,畢竟這是非常高度專業的手術, 病患怎麼能夠了解到底該用什麼微創手術才好?

所以多詢問,聽聽不同醫師的意見是很重要的！

當然隨著時間的演變以及醫療技術的進步,總有比舊一代的微創手術更新的微創手術產生,這些技術仍需要時間的觀察, 曾經也有許多號稱新的手術方式曾經流行一陣子最後沒能廣泛的使用與推廣。

一個外科醫師儘管經驗再豐富,技巧再純熟, 也需要不斷的精進,學習與進修,了解各種不同手術的優點與缺點,了解每個病患的問題所在, 才能給予不同病人最適當的治療與建議。


後來謝先生接受手術,因為沒有脊椎不穩定的情形也沒有下背的痠痛,我們將骨刺壓迫神經的地方(椎管狹窄處) 給予神經的減壓放鬆, 並且利用特殊器械很細膩地保留脊椎後側的結構,(包括脊椎脊突以及自身的韌帶) 保留穩定度,如此不需要使用鋼釘固定。

根據術前術後的比較,可以看出第4/5節的椎板有減壓,但後側脊突及韌帶等結構完整保留

謝先生術後兩天順利出院了,他出院時非常滿意,因為症狀確實得到改善,傷口疼痛也不明顯;

一個星期後回門診,他說他這幾天已經到澄清湖去散步了。

謝先生對手術很滿意, 我想這樣的結果也是符合微創手術的原則, 減少破壞,復原快速,確實解決病灶。

雖然謝先生的脊椎核磁共振檢查顯示最下面兩節腰椎有輕微退化情形,但並無造成症狀,因此不需要特別去手術處理, 否則這個年齡層的人群說不定有超過一半都需要手術了。我們要治療病人的問題,不是去治療影像,每個人都會衰老,有些退化的發現是很正常的。根據這樣的原則,減少不必要的手術步驟與風險,解決真正的問題,也是微創的精神。


另外一點就是當病人的狀況真的是較複雜,或者和脊椎型態不良有關的時候, 我們也要會大刀闊斧處理病灶,而不要拘泥於小傷口微創,否則無法解決病灶,造成後續的種種後遺症不可不慎。

參考:
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