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2022年11月12日 星期六

微創脊椎內視鏡手術(18) 一個腰椎退化側彎的案例

阿貞(化名)手術後半年回診, 狀況相當好

她雖然已經70多歲了,但其實還很有活力,一直持續在宗教慈善團體擔任義工

我請她做些彎腰抬腳的動作, 動作很俐落,沒有不適感



手術後半年的活動狀況,經病患同意拍攝

她半年前做過三節的脊椎微創內視鏡手術

病患做了三節的微創脊椎內視鏡神經減壓手術

解除了神經壓迫的症狀

復原相當快

當初要手術的時候

住院醫師看到阿貞的手術前脊椎X光片,很疑惑的問我:

老師,這腰椎看起來挺歪的,第五腰椎第一薦椎有輕微滑脫,難道不需要替她做脊椎矯正及固定融合手術嗎?

病患手術前有腰椎退化性側彎,這樣是否就要矯正固定呢?

我跟住院醫師說

病人的脊椎看起來退化嚴重, 但你仔細詢問她的症狀, 她主要症狀是下肢的神經疼痛為主,疼痛的範圍包含第三腰椎至第一薦椎的神經壓迫

但是她沒有下背疼痛的症狀

你請她彎腰,她的動作還算是靈活的,沒有不舒服

問她是否可以坐著看電視超過一個小時,她說沒有問題

但神經壓迫導致下肢非常麻痹疼痛的情形造成她生活極大的不便

如果是這樣,那並不需要因為X光看起來脊椎不正, 就要非得做矯正及鋼釘固定融合手術不可

我們是要治療病患,不是治療X光影像

如何能在對原本脊椎結構的穩定度影響最小狀況下,解除神經的壓迫症狀,讓病人有最快速的復原呢?

實際上,微創脊椎內視鏡神經減壓手術就有這樣的優點

充分神經減壓,對原本組織破壞小,不會造成不穩定,不需要進一步脊椎鋼釘固定融合手術

也因為如此,病患仍保留原本脊椎的活動度,也減少了內固定器植入物副作用與併發症的風險

阿貞當初手術後第二天就順利出院

如今是半年後的常規追蹤, X光看起來並沒有惡化與異常

微創脊椎內視鏡手術傷口

脊椎手術前充分了解病患的主訴與症狀,搭配X光與進一步的影像檢查

給予適合的手術建議,

優點,風險與可能的副作用都讓病患充分了解

相信現代與未來的醫療

醫師與病患能在充分的溝通理解下,達到最好的治療效果

當然,病患在接受手術前,最好能多詢問不同醫師的看法與意見

畢竟身體是自己的,有義務為自己的身體問題尋求相對較好的解決方案


***後記

最近病患又回診,已經追蹤超過15個月了,依然沒有任何症狀,活動度也相當好


參考:

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2022年8月29日 星期一

微創脊椎內視鏡手術(17) 不同手術入路治療病患不同部位椎間盤突出

阿修(化名)是個32歲的男性,由阿姨帶來求診

阿修的外婆也是我的病人,平時也是由阿修的阿姨帶來就診的

他來的時候是坐著輪椅進來, 整個人斜斜著靠在輪椅上,表情感覺是很不舒服的樣子

阿姨聽說阿修有坐骨神經疼痛的問題,已經去接受過針灸,拔罐等等治療,一直沒有好

她要阿修不要再拖了.趕快來看醫師

我問問阿修怎麼了?

他說這幾個月以來一直都有左下肢麻疼痛的情形,但因為工作的關係無法休息

但這兩星期以來從左大腿前側延伸往下的疼痛更明顯,幾乎行動困難

他先去接受針灸以及拔罐治療,但仍無法改善

我幫阿修做個伸直抬腿測試, 表現為明顯的陽性反應,判斷應該是有腰椎椎間盤突出的問題

於是先安排的脊椎X光檢查

脊椎X光檢查,無明顯滑脫不穩定


X光檢查沒有看到明顯的滑脫不穩定情形,阿修也說他的下背疼痛是還好,主要症狀是從左臀部往下延伸到膝蓋以及小腿及足踝區域

我說:「下一步要看看是否有椎間盤突出造成神經壓迫,要做磁振造影MRI檢查才行」

於是我幫他安排個腰椎的磁振造影MRI檢查

阿修運氣很好,剛好有病人取消,他很快就完成檢查

核磁共振發現在第4/5腰椎有個中線偏旁椎間盤突出,這的確可以解釋他從臀部往腿後延伸到腳的神經疼痛感

MRI顯示第4/5腰椎有個中線偏左的椎間盤突出


但阿修也有一個大腿偏前側往膝蓋延伸的疼痛,更是讓他最近行動困難的症狀


所以我再仔細地去看每一節,果然在第3/4腰椎發現一個左側椎孔外(extra-foraminal)的突出,這是常常容易被忽略的位置

第3/4腰椎左側有個椎孔外椎間盤突出


這兩個病灶可以充分解釋阿修的症狀的根本原因

由於症狀非常明顯嚴重影響到日常生活, 阿修想要接受手術治療

只要是下背痛輕微,以神經壓迫疼痛為主的脊椎病灶,大部分都可以採用微創脊椎內視鏡手術治療

因為在有經驗的醫師施行下,微創脊椎內視鏡手術可以減少組織的破壞,避免結構的不穩定,但又達到充分神經減壓的效果

針對阿修的這兩個病灶,我採取兩種不同的手術路徑:1.同側經椎板入路  2. 椎孔外入路

(準備手術時還可以看到下背部有多處拔罐造成的表皮破損)

手術真的不同病灶設計不同的手術入路, 可以看到有多處拔罐造成的表皮破損

手術中很順利的移除第4/5腰椎,第3/4腰椎突出的椎間盤

影片:第4/5腰椎椎間盤移除

影片:第3/4腰椎椎間盤移除

手術術後傷口

術後第二天阿修很開心的出院,出院時絕大部分的疼痛已經消失,就是小腿有點麻麻的感覺

我說這種麻麻的感覺需要時間復原,這代表著神經被壓迫一段時間的後遺症,年輕人好好補充B群,營養充足,應該都可以很快恢復

我建議可以跟老闆請假一週再回去上班,先不要做太粗重的工作

他苦笑了一下跟我說,他自己就是老闆

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這個月的月初,在一場台韓國際雙通道脊椎內視鏡交流研討會,很榮幸受到脊椎微創內視鏡學會邀請擔任講者,分享自己在雙通道微創內視鏡手術的經驗


本次研討會,我針對這三種手術入路( 1.經椎板間同側減壓  2.經椎板間對側減壓　3. 椎孔外減壓)都有用實際案例作講解

剛好阿修就是同時使用經椎板同側減壓(第四五節腰椎)以及椎孔外減壓(第三四節腰椎)的案例

這次研討會除了分享自己的手術經驗,同時也和國內及國外的專家大師們做充分的交流

更是從大師們的報告與分享中了解到

除了在手術技術上精益求精之外,平時對於手術案例的整理與分析檢討更是重要的基本功

當然要在繁忙的手術與臨床工作之餘再做這些整理的工作,更是要有極大的毅力與堅持

醫學的進步就是在一點一滴之中累積而成的,各行各業也是如此

不是說今天醫院購買了什麼高科技的儀器設備,明天醫療水平馬上就會有大幅度的提升

所有病人滿意與不滿意的結果,都需要不斷的思考改進,希望達到更完美的境界

參與醫學會議和許多專家的交流討論,能刺激新的想法,從而思考更進步的作法

參考:


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2022年2月4日 星期五

微創脊椎內視鏡手術(15) 一位多節壓迫性骨折合併神經疼痛的阿嬤

阿梅今年80歲

來就診是因為最近這兩個月,下背疼痛還有合併右下肢神經疼痛,很困擾

阿梅本來還蠻開朗的,也沒有什麼內科疾病,但最近這個問題嚴重影響生活品質

我幫她先照脊椎X光檢查,結果令人驚訝！

這脊椎X光顯示骨骼真的是很不好,比一般人的還差

除了第五腰椎第一薦椎的滑脫之外, 第1,2,3,4腰椎都有壓迫性骨折！

X光顯示多節腰椎壓迫性骨折還有第五腰椎第一薦椎滑脫


"妳真的是最近兩個月才有不舒服,之前都好好的嗎? 有沒有跌倒?" 我想要再次確認

她回答:「之前都好好的,就最近比較不舒服,也沒有跌倒」

因為這個脊椎X光實在是嚴重,所以我特地在她的下背做敲打扣診,想要確認疼痛的位置

從第一腰椎一直扣診到薦椎,她並不會感覺特別疼痛,但薦椎部位比較有感

阿梅說:「主要是從右臀部開始往下肢到小腿的疼痛最明顯」

恩  好吧 因為從X光顯示有顯著骨質疏鬆的情形,還有主要是壓迫神經的症狀

我安排進一步檢查(骨質疏鬆檢查以及核磁共振攝影),並先給予藥物控制疼痛

經過兩個月的保守治療,症狀沒有改善

骨密度檢查顯示 T-score:-3.2, 有嚴重的骨質疏鬆

而腰椎核磁共振檢查則顯示有椎管狹窄的情形,第二薦椎倒是有一個新的骨鬆骨折,而腰椎有多處陳舊性骨鬆骨折

MRI顯示有多節狹窄還有壓迫性骨折


骨質疏鬆確實是是"沉默的殺手" 

像阿梅這樣即使已經腰椎有多節塌陷,她自己並沒有發覺

她問我:「鄞醫師,你建議怎麼治療?」

我回答「 您骨質疏鬆這麼嚴重,建議要用藥物治療;而主要症狀從右臀到下肢,這是神經壓迫症狀,核磁共振也顯示有明顯壓迫,從症狀和影像判斷主要是第四五腰椎及第五腰椎第一薦椎位置壓迫;若是用微創內視鏡手術,可以馬上解除神經壓迫症狀,又不影響穩定度的手術方法」

她又問:「 那需要鋼釘固定嗎?有其他醫師建議我要打鋼釘,還要灌骨水泥?」

我回答:「您真的不適合打鋼釘,不只是因為骨質疏鬆嚴重,而是你主要問題是因為神經壓迫症狀,以臀部疼痛和下肢神經痛為主;而你的下背疼痛程度並不嚴重,雖然第五腰椎第一薦椎有一度滑脫,但還是相對穩定; 您目前80歲,我覺得鋼釘植入,還要考慮後續鄰近節段的問題,骨質疏鬆和骨融合的問題,風險確實高很多,如果能針對主要症狀選擇用風險較低的策略,微創內視鏡手術能有效的改善主要症狀,會比較適合」

阿梅經過考慮後,決定聽從我的建議

我幫她施行微創脊椎內視鏡第四五腰椎,及第五腰椎第一薦椎的神經減壓手術


對於第五腰椎第一薦椎神經壓迫的處置,移除壓迫,盡量保留原本的組織


三個約一公分的傷口

手術後第二天順利出院

阿梅出院經過三次回診,目前已經超過半年了

她從第一次術後回診到現在,看她走路以及精神抖擻的樣子,不說大家還不太相信她已經80歲

她復原很好,神經壓迫症狀幾乎都改善了,而薦椎疼痛也在休養以及骨質疏鬆治療下緩解許多

又恢復她原本很有活力的樣子

術後復原良好,看不出已經80歲


我很慶幸選擇了這個治療方式來治療這位80歲的長者,微創有效復原好

老人家真的不像年輕人,手術治療千萬要將風險及後續可能需要的處置考慮進去

另外一點,下背痛的機轉是最複雜的,從骨頭,椎間盤,韌帶,小關節,肌肉筋膜到神經都有可能是病因

使用脊椎鋼釘固定的椎體融合手術常常可以治療許多狀況,尤其是明顯不穩定產生的症狀

但也常常有許多狀況不是單純鋼釘固定融合手術就會改善的

影像檢查的結果必須和臨床症狀互相比對確認

找出確定的病因及症狀所在

才能在控制風險下,給予精準有效的治療


#鄞宗誠醫師

#微創脊椎內視鏡手術

#骨質疏鬆

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2021年8月14日 星期六

脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！

前天用脊椎微創內視鏡手術的三位病人今天都開心順利出院了
其實手術後隔天早上,病人們都已經可以下床活動,傷口疼痛輕微

最重要的是手術前的下肢神經壓迫疼痛症狀都大幅緩解,腳麻的症狀也改善很多
這三位病患分別是40多歲的壯年男性,60多歲的阿伯,還有85歲的阿公
40多歲的病患是一個因為工作導致腰椎椎間盤突出(HIVD)造成的急性坐骨神經痛,手術目的相對單純,移除突出的椎間盤即可
而60多歲與85歲的病患則是長期的神經壓迫症狀(長骨刺),包含有下肢無力以及下肢麻痛的情形
這兩位年齡大病患手術前的X光看起來嚴重,腰椎幾乎每一節都有退化,還有輕度的腰椎退化性側彎

病患來就診我都會詢問: 
1.可以久坐嗎?  2. 下背平常會不會很痛?  3.是不是以臀部或腿的神經疼痛麻痺症狀為主?
還會請病患彎腰再站直
如果病患彎腰下去且站直動作順暢
那即使X光看起來退化相當明顯,甚至有輕度滑脫
採用單純的微創內視鏡減壓手術就能夠讓病患得到良好且快速的復原

因為微創脊椎內視鏡減壓手術對組織的破壞少,不需要植入任何不屬於身體的植入物
(不管這種植入物是鋼釘,珠子(椎體間融合器),或者各種號稱彈性支架的材料)

微創減壓手術讓病患手術後原本的神經壓迫得到立即的緩解.還能維持原本下背的功能而不會增加下背疼痛的情形

減壓手術技術精湛且經驗豐富的醫師,減壓效果相當好,復發率更低
手術前根據MRI及臨床症狀病史精準定位病灶位置
任何手術都有風險
再有經驗的醫師也會有手術結果不滿意的病患
門診常看到病患抱怨手術後脊椎安裝了鋼釘,珠子(椎體間融合器),脊突間彈性支架後下背不舒服,疼痛,甚至比開刀前還嚴重的情形
手術後相對不滿意或併發症,有裝置植入物相比於單純神經減壓手術還要多!!

有些病患其實開刀前的症狀明明就只有下肢神經壓迫症狀,背痛並不明顯
病患說自己是接受微創手術治療,但事實是這樣嗎?
真正的微創手術,是考慮病患真正的病灶,仔細小心移除病灶,解除症狀,而不是一定要添加植入外來不屬於身體的醫材
即使醫材本身標註"微創"名稱, 但手術過程與傷口真的是微創嗎?

不管是病患還是醫師的思維,都應該有所轉換, 加法不一定比較好

現代人身體不舒服通常是因為身體有了病灶,而不是缺少什麼!
比如說身體長了不好的東西,藉由外科手術去移除它
脊椎椎間盤突出或者長骨刺壓迫神經,藉由外科手術去移除它

但病人的思維常常是自己是不是缺少了什麼? 才會有這個病灶

總希望吃了什麼特效藥或營養品,安裝替換了什麼高科技醫療材料, 注射什麼含有特殊生長因子的針劑, 身體就能夠恢復健康,更新甚至更年輕,未來更不會有問題(加法思維!)

醫師想解決病患問題,也常常落入認為需要手術幫病患植入新穎設計的醫材植入物,就會對病患有幫助的思維! 導致解釋方向就會往偏向加法

如此加法思維,在有必要性適應症的情況確實有效 (比如說不穩定骨折或滑脫,當然需要鋼釘固定融合,或者有些確實需要撐開塌陷的椎間盤製造出神經的空間)

但在非必要卻使用的時候, 常導致花費的大量的醫療資源 (健保資源或自費)卻沒有解除病灶,甚至還產生新的問題!!

不是說脊椎植入物就是不好, 而是任何手術步驟要有明確的需要性和適應症

原本其實只要移除病灶(減法)就可以解決病患問題,何必又要多一個不一定有必要的植入物(加法)

有些治療雖然不是手術,但不從解除病灶方面著手, 各種治療方式包裝五花八門

非必要植入物的風險多過好處 (鬆脫,感染,僵硬等等...)
遺憾的是,絕大部分病患確實無法判斷是否有需要醫療植入物!!

所以重點還是在醫師本身的態度與解釋,不要執著開刀就一定得幫病患安裝醫療材料或植入物,思維要以移除病灶為主,要尊重身體自然老化的進程

如此才能給予病患最適當的醫療建議!

微創脊椎內視鏡減壓手術優點

參考:


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