骨質疏鬆嚴重的脊椎滑脫病患

60多歲的阿英(化名)
是一個開朗樂觀的老師,在大學任教
這次因為下背嚴重疼痛來求診,由先生陪同一起
前陣子她出了車禍之後就一直持續疼痛困擾,同時還有下肢麻木的問題
吃了許多的止痛藥,復健,都不見改善
X-光檢查明顯看到第四五腰椎有二度滑脫 (滑脫程度介於25%~50%)

第四五腰椎有明顯滑脫,二級

椎間盤已經有明顯的塌陷空洞
然後核磁共振和電腦斷層也顯示明確病灶,第四腰椎椎弓斷裂及滑脫,椎孔狹窄

術前MRI及CT檢查

她很猶豫要不要手術
我同時幫她做了一個骨密度(BMD)檢查
檢查結果T-score:-4.1
有嚴重的骨質疏鬆

骨質密度檢查,顯示嚴重骨質疏鬆 (T-score< -4)

我跟她說,她這個問題,若要手術治療
建議是採取脊椎融合鋼釘固定是比較理想的做法
這樣可以回復脊椎的穩定性,同時將椎間盤撐開讓椎孔狹窄的狀況改善
她提問到脊椎融合手術術後是否很容易鄰近節段發生病變,沒過多久又要手術了
我跟他說我的病患手術後經過長期追蹤,鄰近節病變的發生率低
因為我會特別注重鋼釘固定往上一節的穩定性維持

如果某一節需要將脊突(spinal process)完整切除,則建議需往上多固定一節,這在許多文獻和研究都有特別強調
若是採取微創手術的方式,往上一節組織關節韌帶結構破壞不多,通常也可以減少鄰近節病變的發生的機率

阿英問說: 那我這個手術可以做微創手術嗎?
我回答道: 因為妳的滑脫比較嚴重,同時脊椎椎間盤塌陷很明顯,我會固定第三腰椎至第五腰椎,我想採取偏向傳統一個傷口的手術作法
可以更容易將脊椎鬆解還有將滑脫復位固定,補骨也可以更確實
另外針對骨質疏鬆設計的脊椎中空經椎弓螺釘(Transpedicular screws)都有健保給付
我會在植入椎弓螺釘的同時使用骨水泥灌注加強固定 (cement augmentation)
手術後還會加強骨質疏鬆治療,加強鈣質, 維生素D的攝取
阿英和先生聽完我的解釋,回去考慮再三之後同意接受手術

手術很順利成功
手術後的下背疼痛和下肢麻木神經壓迫症狀得到立即的改善

脊椎經椎弓螺釘固定的同時,使用骨水泥灌注將強穩定性,尤其骨質疏鬆的患者更是需要

手術後追蹤接近一年的時候 
我跟阿英說我想幫她追蹤電腦斷層掃描(CT),確定骨融合的狀況
電腦斷層(CT)顯示脊椎無鬆脫現象同時脊椎融合很成功

脊椎融合手術成功,電腦斷層下可以見到脊椎融合(fusion)狀況佳

年初我偶然在FB某脊椎社團看到阿英分享她脊椎手術治療的經驗 (回覆某網友詢問)
由於她是實名回答,所以我一看描述就知道是她
我覺得她的分享讓許多害怕手術,或者擔心手術風險的病人能夠比較放心
覺得蠻欣慰的

我也在半年之後幫阿英的先生做微創減壓手術 
這次手術也是很順利
現在看到他們感覺就像老朋友一樣親切
回診時他們總是拿些伴手禮給我,我有點不好意思,更期許自己持續競競業業
希望他們夫妻脊椎都能保持健康,使用長長久久

脊椎滑脫(spondylolisthesis)幾乎是脊椎手術最常治療的病灶
脊椎外科醫師都會這方面的治療
至於要不要採取融合固定?要不要採用微創手術方式? 要從什麼路徑做融合?
要看每個病患的狀況和醫師的經驗與判斷
考慮神經壓迫部位,需要固定節段,是否有明顯背痛?是否有側彎?滑脫如何? 原本穩定度如何? 病患本身年齡,是否有內科疾病? 對於病灶改善的預期,骨質疏鬆程度?

醫師對於不同手術方式的掌握度和信心,不同手術的優缺點,對於病患預期的掌握
總之,醫療需考慮每個病患的獨特狀況,需要術前的良好溝通

參考: 

利用腰椎前融合(ALIF)翻修第五腰椎第一薦椎融合不良的案例

只要是採取脊椎融合手術,最後不免就是要看是否有"融合成功"
植入的融合器(cage)及植骨(bone grafting),是否已經在體內產生良好融合(solid fusion) ?
許多手術後不滿意的病患,其實融合並未成功,或者說融合狀況並不理想
這樣同時就會合併有鋼釘鬆動的情形發生,也是術後背痛持續的來源

另外脊椎融合也不僅僅是將鋼釘椎體融合器植入
還需要考慮脊椎型態(alignment),這更是一個重要的議題
不可不慎！

脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性

若術後懷疑融合不良的狀況,除了X光可以判斷之外,電腦斷層掃描(CT)可以將融合狀況看得更清楚

參考

1. 脊椎翻修手術(一)
2. 脊椎翻修手術:第五腰椎第一薦椎融合不良的案例
3. 醫師,為什麼手術完後更疼痛?
4. 我的手術是微創的嗎? 微創脊椎內視鏡融合手術 (Endo-fusion)治療腰椎椎間盤退化病變及神經壓迫
5. 利用腰椎前融合(ALIF)翻修第五腰椎第一薦椎融合不良的案例
6.  醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎 ? (二) 一個合併嚴重骨質疏鬆骨折, 多節段椎管狹窄神經壓迫及退化性側彎的案例

醫師, 請問這個脊椎骨鬆骨折需要使用氣球撐開骨水泥灌注嗎?

這個80多歲的阿嬤,因為跌倒導致第2腰椎壓迫性骨折

阿嬤背痛很嚴重,服用止痛藥,臥床休息,經過3~4周仍無法有效改善
即使在床上翻身仍然很不舒服
來門診求診,建議若想要減緩疼痛,可以施行椎體成形手術骨水泥灌注

第二腰椎壓迫性骨折

椎體成形手術是一種微創的手術,將骨水泥灌注到脊椎骨折處,將骨折縫隙填滿,即刻提供脊椎穩定性,減少不穩定造成的疼痛

骨折處位於第二腰椎上終板

這種治療通常可以立即緩解將近一半的疼痛

手術可以在局部麻醉或靜脈麻醉下進行,不需要插管麻醉,通常也不需要住院
家屬在了解治療的適應症之後,決定安排手術治療
這次手術治療是採用高黏稠度骨水泥灌注

參考:淺談椎體成型術(vertebroplasty)所引起的骨水泥滲漏

安排手術時家屬提出了個問題 :
"醫師,這個手術是不是要使用氣球撐開比較好" 
"請問你們醫院加上氣球撐開的費用如何?"

我跟家屬說：＂若確實有需要氣球撐開,我一定會跟您說,相信費用方面不是您的主要考慮，就算多了氣球撐開的自費耗材,您也負擔的起;  針對您母親的狀況,我們原本要施行的高黏稠度骨水泥灌注, 就能夠達到灌注填充的效果 "

到了手術當天，病患家屬又再問了一次使用氣球撐開是否需要?
經過解釋之後，手術還是按照原本的計畫進行

手術時，經過雙側骨水泥灌注針導入，可以將骨水泥均勻的灌注在靠近第二腰椎上終板的縫隙處
無骨水泥滲漏

手術的過程

接下來就是對病患做後續骨質疏鬆治療

某些情況下我也會採用氣球撐開椎體成形手術
但不需要使用情形或者不適合的狀況就會好好跟病患解釋讓其理解

★這是以某一天自己也可能會成為病患的心態在從事醫療

醫師有推薦醫材或各種治療方法的自由,民眾也該有選擇的權利

一般民眾對於選擇權利通常很難獲得的原因在於:

• 距離醫師的專業太遙遠,就算上網查找,就算有AI的分析,很難理解也很難評估細節
• 就算都是醫師,彼此的專業程度,治療技術,對治療方式的認知也存在顯著差異

這就是為什麼醫師常常需要去開會進修,跟其他專家多交流

患者別怕麻煩,多多詢問不同的醫師治療的差異性及必要性,比較能合理選擇

另外可以採用反向問法,例如 :"醫師,這種治療方式有沒有什麼不太適合的狀況? 或是"如果沒有達成您所說的效果,那下一步的方案有哪些? " 除了這種治療之外,用其他治療效果會不會差很多?" 

相信大部分專業的醫師都能夠回答這些問題

反向問法也可以幫助自己釐清疾病問題,並且對於治療策略和預期效果更有概念

醫療確實比較像是車子有問題進廠維修,依賴技師的技術還有要看車子原本耗損的狀況

但民眾常常為以為醫療是在買車,以為只要進醫院,多花點錢,就能讓身體像從使用多年的二手車換成剛出廠的新車的一樣; 類似買車添購裝備,花越多錢越車子性能越佳

參考: 醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?

這是另外一位骨鬆骨折的患者,也是80多歲的女性

第一腰椎壓迫性骨折,有明顯壓迫

這個案例, 原本有建議使用氣球撐開椎體成形手術,減少骨水泥滲漏風險

但由於病患的經濟因素,額外負擔氣球撐開的耗材費用有困難

於是我們採用雙側灌注針導入加上高黏稠度骨水泥灌注,有相當好的撐開填充效果

手術後的狀況,和術前相比有明顯的差異

和術前相比,第一腰椎高度明顯回復,骨水泥填充完整無滲漏

回到這篇文章的主題
是不是需要使用氣球撐開骨水泥灌注?
每個病患的狀況都不同, 影像上的細節不同,建議多和醫師討論,了解醫材的特性,原理及效果,甚至看不同的醫師諮詢, 就能更能合理的去選擇

然後別忘了最重要的骨質疏鬆治療！

#鄞宗誠醫師

#選擇的權利

請參考:

1. 醫師,我的背很痛想要灌骨漿 (一)
2. 醫師,我的背很痛想要灌骨漿 (二)
3. 醫師,我的背很痛想要灌骨漿 (三)
4. 醫師,我的背很痛想要灌骨漿(四)
5. 淺談椎體成型術(vertebroplasty)所引起的骨水泥滲漏
6. 脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！
7. 醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?

醫師,我的背很痛想要灌骨漿 (四)

阿英婆婆今年79 歲

過去曾經有中風病史, 左下肢比較無力

前幾年常常覺得雙腳麻痛,但整體來說還能適應

過去一個月以來,她開始覺得持續的背痛

阿英婆婆自述沒有跌倒, 但有彎腰去搬一次重物

她想說多休息就會好,但背痛的情形持續,甚至有加重的情形

所以經過一個月的忍耐之後,由兒子帶來門診就診

我先幫婆婆安排了脊椎X光檢查,檢查發現第一腰椎有壓迫性骨折,第四五腰椎有滑脫

第一腰椎壓迫性骨折

幫她做了簡單的理學檢查,發現敲打背部的時候會引起明顯疼痛,且婆婆在床上翻身也會感到疼痛

由於懷疑第一腰椎的骨折是一個新發生的骨質疏鬆壓迫性骨折

我馬上幫她安排了脊椎電腦斷層掃描 (CT),果然發現第一腰椎有骨折,且骨折那一節的下終板(endplate)有破裂

另外第四五腰椎椎間盤有空洞.

根據理學檢查,並不是此次主要疼痛的部位

第一腰椎骨折,合併椎體下終板破裂

我心想骨質疏鬆應該是嚴重,否則怎麼搬了個東西就骨折了

經過再三確認了阿英婆婆的症狀,讓她最不舒服就是背痛

由於疼痛的症狀已經超過一個月, 我建議她可以採取脊椎椎體成形手術骨水泥灌注

這是一個微創手術, 不需要插管全身麻醉, 利用骨水泥去填補塌陷的椎體,增加穩定度,可以改善疼痛

當然後續仍需要長期的骨質疏鬆治療

阿英住院後, 我再安排核磁共振(MRI)檢查,因為擔心可能會有其他隱性的骨折

還好經過檢查後並沒有發現其他的骨折

當然核磁共振也可以很清楚的看到多節的椎管狹窄 (spinal stenosis)

除了骨折之外,也有多節椎間盤退化及椎管狹窄

由於阿英本身椎管狹窄的症狀(下肢痠麻疼痛)並不嚴重,考慮到手術麻醉風險以及主要症狀仍是背痛

我建議她可以先處理脊椎骨折的部分,其他退化性的病灶持續觀察即可

此次手術是使用高黏稠度骨水泥(high viscosity cement) 來做椎體成形手術骨水泥灌注(Vertebroplasty)

因為阿英第一腰椎的下終板有破裂塌陷, 我認為使用高黏稠度的骨水泥,一方面可以減少骨水泥滲漏風險,另外一方面可以藉由高黏稠度骨水泥本身的張力將塌陷的椎體撐開

在施行手術的時候, 住院醫師問了一個問題:

老師,為什麼不用球囊或支架去撐開椎體再灌骨水泥 ? 這不是也是一種蠻流行的手術方式

其實有部份椎體骨折塌陷的狀況,當病人在手術檯上採取趴著的姿勢, 塌陷的椎體會自然地復位 (posture reduction ), 若再加上灌注骨水泥本身的張力,通常就能得到不錯的高度矯正 (此和灌注的技術有關,比如說雙通道灌注)

而有部分塌陷也許是時間較久,較無法自然復位, 這些病患即使採用氣球或支架來撐開效果也有限; 但即使如此,在椎體骨折空隙處能灌入適量的骨水泥,也仍夠達到填充穩定的效果

但有些椎體骨折明明塌陷的骨折已經癒合變形 ,背痛是因為駝背,姿勢不良或者長期慢性背痛,這些就不適合做骨水泥灌注,而且不管用什麼球囊或支架撐開都是多餘且無用的

不管什麼方法,重要的就是減少骨水泥滲漏的風險！

放置球囊或者支架撐開,要考慮撐開的位置, 撐開的幅度等;若放置位置不佳導致撐開的效果不佳, 或者撐開時去破壞到椎體終板的風險?

如果在撐開過程遇到困難怎麼辦? 

是要使用單側去撐開還是雙側撐開?

當然本院有各種各式各樣的球囊及支架醫材可供病患使用

我目前採用個人經驗上熟悉且最有實質效果的的手術方式

當然我也跟住院醫師強調, 脊椎治療手術的多元多樣性以及每位醫師個人訓練背景,經驗知識及技術不同; 醫師都會有自己熟悉與習慣的治療方式

當然以醫師個人最熟悉與習慣的治療方式會比採用不熟悉的方法來治療病患更有保障

因為同一種疾病有許多不同治療方法,因此仍需要長時間的驗證觀察

很多治療方法或技術剛發明時都會強調效果很好,比之前存在已久的方法好

但經過長時間觀察與研究之後, 有些確實証實是更好的手術方式或技術, 醫療因此繼續向前進步, 有些則其實並沒有"確實比較好" 而可能只是"可能比較好" 或 " 沒有比較差" ,但即使如此, 只要不是那種"可能比較差",或者"確實比較差"的醫療技術,有人使用就會存在醫療市場裡很長的時間

當然任何治療的底線都需先求不傷身再講求療效

任何的手術風險都需考慮在內

阿英婆婆手術過程很順利!

骨水泥很均勻的分布的椎體的下方及兩側

從X光上可以看到椎體高度有恢復,而且因為採用高黏稠度骨水泥的關係, 在椎體下終板破裂處僅僅有很輕微的骨水泥滲漏

術後一個月追蹤,疼痛程度緩解達八成, 阿英婆婆感到滿意, 並且開始接受後續骨質疏鬆藥物治療

參考:

1. 醫師,我背很痛想要灌骨漿 (一)
2. 醫師 我的背很痛想要灌骨漿 (二)
3. 醫師,我的背很痛想要灌骨漿 (三)
4. 淺談椎體成型術(vertebroplasty)所引起的骨水泥滲漏
5. 醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?
6. 淺談骨鬆患者脊椎手術使用骨水泥加強椎弓根釘固定的應用
7. 脊椎灌完骨水泥卻越來越痛,小心脊椎結核菌感染！

#鄞宗誠醫師