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2026年1月27日 星期二

微創脊椎內視鏡手術(27)治療融合後還持續神經疼痛的病患

40出頭的阿碩 (化名)來求診
他說他是從花蓮來的
從台東來的病患不少,但遠從花蓮來求診的確實不多
他說幾年前曾接受過椎間盤突出切除手術
後來因為椎間盤突出復發, 三年前再次接受了脊椎鋼釘固定融合手術
但手術後左下肢就一直很不舒服,幾乎是任何時間都有緊繃不舒服的感覺
病人本身倒是沒有明顯下背疼痛
他帶了已經在外院做過的X-光,核磁共振(MRI)
我初步看了一下,基本上骨融合沒什麼問題,鋼釘沒什麼鬆脫
椎體融合器的位置側面照ok
但若是考慮它的症狀來看,融合器位置確實是稍微靠左側一些

融合手術後的X光, 無明顯鋼釘鬆脫現象,椎體間融合器位置有稍微靠左側一些

我很好奇的問他說,是否有回去找原本的醫師詢問? 有沒有什麼治療的建議 ?

他說原本的醫師建議先採取神經疼痛阻斷,PRP注射
若是效果不好才需要進一步翻修手術

他接受神經疼痛阻斷術有改善一陣子,但很快症狀又依舊發作
上次手術是採用傳統手術,所以原本醫師建議翻修手術也需要採用傳統的手術方式
此外也建議進一步拔除鋼釘,拔除造成神經壓迫症狀的融合器(cage)

總之,並不是一個聽起來容易處理的狀況,所以他想要尋求第二意見

我仔細的評估他的症狀,神經疼痛阻斷術有效反應和影像學檢查對比

判斷應該是L5S1 融合器的尾端,剛好頂在左側第五腰椎神經根的下方造成壓迫
我幫阿碩安排一個電腦斷層掃描檢查,要更確認融合的狀況,再決定手術的方式
三個月後電腦斷層掃描檢查完成
綜合他的病史,症狀以及影像學檢查結果
證實確實是椎體間融合器的尾端位置造成神經根的壓迫

電腦斷層掃描更能清楚看到植入物的位置

而病患的融合算是完成,所以也沒有鋼釘鬆脫以及背痛的症狀

面對這樣的檢查結果,阿碩問是否可以用微創手術就處理好?
我跟他說微創脊椎內視鏡減壓手術可以處理這個問題
因為已經融合,要拔除融合器是相對不太容易,也會造成破壞
建議只要針對神經壓迫做減壓及可

手術採用脊椎微創內視鏡,深入到人體的脊椎組織中,鏡頭視野在靠近病灶的位置觀看
水流可以將血液及磨鑽產生的骨屑帶出,讓視野更清楚

對於這種已經開過兩次手術,神經根周邊組織產生沾黏及纖維化
微創脊椎內視鏡手術,相比於顯微鏡或者肉眼,可以看得更清楚


只要看得更清楚,就可以避免神經意外損傷
我將頂到神經根的融合器做個削切及磨平,讓神經根放鬆



手術後阿碩的症狀得到非常明顯的改善,也沒有造成額外的不穩定情形
追蹤半年,無再發症狀
這個案例再次證實微創脊椎內視鏡在手術上的優勢
確實也給予病患實質的幫助,達到微創解除病灶的效果

參考

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2025年6月8日 星期日

醫師,為什麼手術完後更疼痛?

35歲林先生 (化名) 來門診求診
他之前因為第五腰椎椎弓斷裂滑脫,在外院接受第五腰椎第一薦椎融合手術
剛手術完恢復還算順利
但大概兩周後就開始產生疼痛加劇的狀況
來求診的時候已經術後超過三個月了,下背痛的狀況越來越糟,起床活動變換姿勢都痛苦不堪
於是我幫他照個X光檢查,也看看他帶來的之前手術前後的X-ray



看了追蹤的X-ray
大概知道目前是什麼問題,為什麼這麼疼痛

仔細看椎體間融合器的位置


我跟病患說鋼釘還有椎體融合器的位置其實手術的時候的醫師都有放在合理的位置上
但確實有一些輕微的變化在X-光上可以觀察到
病患也說之前手術醫師跟他說術後影像沒什麼問題,要他多休息即可

但他不理解如果手術成功為什麼會這麼疼痛?? 真的會好嗎? 

有時候我們在臨床上遇到的狀況就是,病人接受過脊椎手術後不滿意來求診
病人總是說前一次手術醫師告知開得很好,沒什麼問題
病患反覆求診也得不到解決,只好換醫院換醫師諮詢

通常我會採取的作法就是, 會請病患回原來醫院和醫師討論看看是否需要做進一步的檢查

其實我自己施行的脊椎融合手術的病患,真的有異常的疼痛加劇
或者在半年到一年的恢復期之後仍有明顯不尋常的疼痛
追蹤電腦斷層掃描 (CT)檢查,確定脊椎融合手術是成功,也許是個可以考慮的

當然大部分的案例基本上只要X-ray追蹤即可
是否需要近一步檢查因為涉及到醫療資源的使用健保規範,還是需要由主治醫師評估適應症


病患後來接受電腦斷層掃描檢查,拿影像來諮詢


我說這個狀況大概還是要回去諮詢原本手術的醫師
好好休息和特別注意保護應該會改善

每個醫師,只要治療的病患夠多,一定會有少數比例病患不滿意再去別的醫院求診的狀況
我相信我的病患也會有再去諮詢其他醫師的情形
所以一般來說我們都會很謹慎地看待

醫師都相信自己的判斷是很正確的
但總是有些狀況是超乎正常恢復期太多的

當然這不是說一定是手術的問題
比如說骨質疏鬆,病患有抽菸,或者沒有好好保護,或者本來就受傷相對嚴重
也許只是需要更長的恢復期
或者其他非手術的治療

而且也不是說每個手術都還能夠後續再次翻修

每個人的身體就像是一台車子, 車子因為年久失修,或有零件損毀
醫師就像技師可以幫忙修理
但也不保證每台車子維修後都跟新的一樣

但確實遇過X光已經顯示有明顯植入物鬆動或者融合不良,但病患仍長期不斷被告知手術一切沒問題,只能一直吃止痛藥的狀況
這時候,一個較清楚進階的影像檢查就能夠證實

病患融合手術如果超過一年後有疼痛加劇的異常現象,電腦斷層掃描(CT)可以針對脊椎融合手術的術後狀況給予較清楚的評估

有時候病人本身的病灶比較多,醫師也在考慮風險和效益下只能處理部分病灶,也只能改善一部份,那手術後的仍有殘餘不舒服也是正常的

病患甚至我們醫師本身,常常需要和退化,老化,受傷後遺症,疼痛等等和平共存

一般來說
只要融合狀況良好,融合節段合理,脊椎型態不要太差,病患的主觀感受都是很好的 ,很多病人可以順利的下腰和起身活動的,有相當滿意的結果


#電腦斷層掃描
#脊椎融合不良
#椎體融合器下沉 (cage subsidence) 


參考:
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2025年1月7日 星期二

脊椎翻修手術: 第五腰椎第一薦椎嚴重退化使用前側脊椎融合固定手術(Anterior Lumbar Interbody Fusion -ALIF)

 72 歲的黃伯伯(化名) 抱怨走路走不遠,無法站直,雙下肢痠麻痛超過三個月了,期間吃藥,打針,復健都沒有什麼顯著改善


兩年前他曾經在外院接受過第四五腰椎脊椎微創融合手術



他說剛開完的時候其實效果不錯,原本壓迫神經的症狀就改善相當多

最近幾個月不知道是否是持續勞動的關係

居然產生雙側下肢痠麻痛的情形,各種治療效果都不佳

他回去找原本手術醫師

手術醫師有幫他安排檢查

但原本的醫院太遠了,很不方便後續治療

我檢視它帶來的資料光碟片,包含手術前的X光片,MRI以及最近追蹤的MRI

影像顯示黃伯伯原本就是一個退化性脊椎側彎


很多節段(從第一腰椎到第一薦椎 L1~S1 ) 都已經有明顯椎間盤退化的問題

而前次外院手術僅處理的第四五腰椎(L45)

也許有的醫師會認為既然有這麼多節都有問題

那一次就全部處理最保險,效果最好

但我的想法是:

開大手術有大手術的好處與風險
開小手術也有小手術的好處與風險
重點是了解且熟練不同類型手術的優缺點
了解病患的症狀和需求
選擇對病患狀況最有幫助的方式
和病患有良好的溝通

因為病患確實術後恢復不錯接近兩年,而且以微創脊椎手術的觀點來說,處理最嚴重的病灶,改善大部分症狀是很合理的

相信當初醫師為了決定施行微創融合手術專注在第L45腰椎上,診斷肯定下過一番功夫


而且雖然黃伯伯多節病灶嚴重也有側彎,但他表示背痛的問題還能忍受,主要是下肢的症狀比較困擾

原本手術的位置(L45)骨融合情形還可以,鋼釘也沒有鬆脫

那接下來該如何處理比較好?

我跟黃伯伯說
您目前的症狀很明顯,各種保守治療也都效果不佳

如果您想要手術處理,有兩種可以考慮的手術方式

1.將所有病灶一次性處理完畢,順便將脊柱側彎矯正,做多節的融合鋼釘固定手術,我有信心將各種病灶處理,並且矯正脊椎的側彎

2.第二個方式是針對目前的下肢神經壓迫症狀做處理,其餘的病灶先不動

黃伯伯上次是接受微創手術,他覺得他年紀大了,他希望能夠復原比較快一些,不想要接受太大的手術

我說"那根據您的臨床症狀以及各種影像判斷,您上次開的第四五腰椎(L45)目前沒有什麼問題;

這次經由綜合判斷主要是第五腰椎第一薦椎(L5S1)嚴重椎間盤退化性病灶,椎間盤高度下降造成雙側第五腰椎神經壓迫 (L5 nerve root)


在不拔除原本手術鋼釘的前提下
建議可以採取脊椎前側融合手術(ALIF),給與腰薦椎很好的穩定度,同時回復L5S1椎間隙高度,讓第五腰椎神經根(L5)在椎孔處不會被壓迫

當然您的側彎還有其他非主要症狀的問題此次先不處理

若是未來還需要手術治療也沒有問題,尤其若是您能有一個比較好的第五腰椎第一薦椎融合,等於有一個很穩定的基座,那未來如果真的要矯正側彎,也會有比較好的
預後"

黃伯伯了解我的解釋,決定先接受第五腰椎第一薦椎前側融合固定手術 (ALIF)

這種前側腰椎椎體間融合手術(ALIF)基本上流血不會超過10cc 
傷口在肚臍的下方,病患是平躺接受手術
不過要小心閃開後腹腔血管,小心保護,將退化的椎間盤清除,然後放置一個前側椎體融合器並做植骨融合手術

手術很順利
其實這也算是一種微創手術,因為並沒有切開肌肉

術後第一天黃伯伯就下床活動,他也很驚訝傷口不太痛,然後雙下肢神經壓迫的症狀有明顯緩解了
目前追蹤一年,狀況穩定

我幫黃伯伯做一個電腦斷層掃描,查看椎體間的融合是否成功
影像顯示椎體間融合的狀況良好
電腦斷層可以清楚見到脊椎椎體間融合成功

我看他的目前穩定的狀態,大概不需要接受後續的手術
雖然是有點駝背,但他表示可以接受

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其實很多病人脊椎手術後仍會抱怨疼痛種種症狀
如果是接受脊椎融合手術仍有非常不適症狀
一律建議病患術後一年左右安排電腦斷層掃描(CT)檢查

CT 可以清楚的看到脊椎融合是否有成功,鋼釘是否有鬆脫
可以看到許多單純X光檢查看不出來的細節

#鄞宗誠醫師
#脊椎前融合
#脊椎翻修手術
#腰薦椎融合手術



參考:









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