骨質疏鬆嚴重的脊椎滑脫病患

60多歲的阿英(化名)
是一個開朗樂觀的老師,在大學任教
這次因為下背嚴重疼痛來求診,由先生陪同一起
前陣子她出了車禍之後就一直持續疼痛困擾,同時還有下肢麻痺的問題
吃了許多的止痛藥,復健,都不見改善
X-光檢查明顯看到第四五腰椎有二度滑脫 (滑脫程度介於25%~50%)

第四五腰椎有明顯滑脫,二級

椎間盤已經有明顯的塌陷空洞
然後核磁共振和電腦斷層也顯示明確病灶,第四腰椎椎弓斷裂及滑脫,椎孔狹窄

術前MRI及CT檢查

她很猶豫要不要手術
我同時幫她做了一個骨密度(BMD)檢查
檢查結果T-score:-4.1
有嚴重的骨質疏鬆

骨質密度檢查,顯示嚴重骨質疏鬆 (T-score< -4)

我跟她說,她這個問題,若要手術治療
建議是採取脊椎融合鋼釘固定是比較理想的做法
這樣可以回復脊椎的穩定性,同時將椎間盤撐開讓椎孔狹窄的狀況改善
她問說那聽說脊椎融合手術術後很容易鄰近節段發生病變,沒過多久又要手術了
我跟他說我的病患手術後經過長期追蹤,鄰近節病變的發生率低
因為我會特別注重鋼釘固定往上一節的穩定性維持

如果某一節需要將脊突(spinal process)完整切除,則建議需往上多固定一節,這在許多文獻和研究都有特別強調
若是採取微創手術的方式,往上一節組織關節韌帶結構破壞不多,通常也可以減少鄰近節病變的發生的機率

阿英問說: 那我這個手術可以做微創手術嗎?
我回答道: 因為妳的滑脫比較嚴重,同時脊椎椎間盤塌陷很明顯,我會固定第三腰椎至第五腰椎,我想採取偏向傳統一個傷口的手術作法
可以更容易將脊椎鬆解還有將滑脫復位固定,補骨也可以更確實
另外針對骨質疏鬆設計的脊椎中空經椎弓螺釘(Transpedicular screws)都有健保給付
我會在植入椎弓螺釘的同時使用骨水泥灌注加強固定 (cement augmentation)
手術後還會加強骨質疏鬆治療,加強鈣質, 維生素D的攝取
阿英和先生聽完我的解釋,回去考慮再三之後同意接受手術

手術很順利成功
手術後的下背疼痛和下肢麻痺神經壓迫症狀得到立即的改善

脊椎經椎弓螺釘固定的同時,使用骨水泥灌注將強穩定性,尤其骨質疏鬆的患者更是需要

手術後追蹤接近一年的時候 
我跟阿英說我想幫她追蹤電腦斷層掃描(CT),確定骨融合的狀況
電腦斷層(CT)顯示脊椎無鬆脫現象同時脊椎融合很成功

電腦斷層顯示脊椎融合程度高(solid fusion),無任何鋼釘鬆脫情形

年初我偶然在FB某脊椎社團看到阿英分享她脊椎手術治療的經驗 (回覆某網友詢問本人相關)
由於她是實名回答,所以我一看描述就知道是她
我覺得她的分享讓許多害怕手術,或者擔心手術風險的病人能夠比較放心
覺得蠻欣慰的

我也是在半年之後幫阿英的先生做微創減壓手術 
這次手術也是很順利
現在看到他們感覺就像老朋友一樣親切
回診時他們總是拿些伴手禮給我,我有點不好意思,更期許自己持續競競業業
希望他們夫妻脊椎都能保持健康,使用長長久久

脊椎滑脫(spondylolisthesis)幾乎是脊椎手術最常治療的病灶
脊椎外科醫師都會這方面的治療
至於要不要採取融合固定?要不要採用微創手術方式? 要從什麼路徑做融合?
要看每個病患的狀況和醫師的經驗與判斷
考慮神經壓迫部位,需要固定節段,是否有明顯背痛? 原本穩定度如何? 病患本身年齡,是否有內科疾病? 對於病灶改善的預期,骨質疏鬆程度
然後醫師對於不同手術方式的掌握度和信心,不同手術的優缺點,對於病患預期的掌握
總之,醫療需考慮每個病患的獨特狀況,需要術前的良好溝通

只要是採取脊椎融合手術,最後不免就是要看是否有融合成功?
植入的融合器及植骨(bone grafting),是否已經在體內產生良好融合(solid fusion) ?
許多手術後不滿意的病患,其實融合並未成功,或者說融合狀況並不穩定
這樣同時就會合併有鋼釘鬆動的情形發生,也是術後背痛持續的來源
另外脊椎融合也不僅僅是將鋼釘椎體融合器植入
還需要考慮脊椎型態(alignment),這更是一個重要的議題
不可不慎！

若術後懷疑融合不良的狀況,除了X光可以判斷之外,電腦斷層掃描(CT)可以將融合狀況看得更清楚

參考

1. 脊椎翻修手術(一)
2. 脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性
3. 脊椎翻修手術:第五腰椎第一薦椎融合不良的案例
4. 醫師,為什麼手術完後更疼痛?
5. 我的手術是微創的嗎? 微創脊椎內視鏡融合手術 (Endo-fusion)治療腰椎椎間盤退化病變及神經壓迫
6. 利用腰椎前融合(ALIF)翻修第五腰椎第一薦椎融合不良的案例

微創脊椎內視鏡手術(27)治療融合後還持續神經疼痛的病患

40出頭的阿碩 (化名)來求診
他說他是從花蓮來的
從台東來的病患不少,但遠從花蓮來求診的確實不多

他說幾年前曾接受過椎間盤突出切除手術
後來因為椎間盤突出復發, 三年前再次接受了脊椎鋼釘固定融合手術
但手術後左下肢就一直很不舒服,幾乎是任何時間都有緊繃不舒服的感覺
病人本身倒是沒有明顯下背疼痛
他帶了已經在外院做過的X-光,核磁共振(MRI)
我初步看了一下,基本上骨融合沒什麼問題,鋼釘沒什麼鬆脫

椎體融合器的位置側面照ok
但若是考慮它的症狀來看,融合器位置確實是稍微靠左側一些

融合手術後的X光, 無明顯鋼釘鬆脫現象,椎體間融合器位置有稍微靠左側一些

我很好奇的問他說,是否有回去找原本的醫師詢問? 有沒有什麼治療的建議 ?

他說原本的醫師建議先採取神經疼痛阻斷,PRP注射
若是效果不好才需要進一步翻修手術

他接受神經疼痛阻斷術有改善一陣子,但很快症狀又依舊發作
上次手術是採用傳統手術,所以原本醫師建議翻修手術也需要採用傳統的手術方式
此外也建議進一步拔除鋼釘,拔除造成神經壓迫症狀的融合器(cage)

總之,並不是一個聽起來容易處理的狀況,所以他想要尋求第二意見

我仔細的評估他的症狀,神經疼痛阻斷術有效反應和影像學檢查對比

判斷應該是L5S1 融合器的尾端,剛好頂在左側第五腰椎神經根的下方造成壓迫
我幫阿碩安排一個電腦斷層掃描檢查,要更確認融合的狀況,再決定手術的方式
三個月後電腦斷層掃描檢查完成
綜合他的病史,症狀以及影像學檢查結果
證實確實是椎體間融合器的尾端位置造成神經根的壓迫

電腦斷層掃描更能清楚看到植入物的位置

而病患的融合算是完成,所以也沒有鋼釘鬆脫以及背痛的症狀

面對這樣的檢查結果,阿碩問是否可以用微創手術就處理好?
我跟他說微創脊椎內視鏡減壓手術可以處理這個問題
因為已經融合,要拔除融合器是相對不太容易,也會造成破壞
建議只要針對神經壓迫做減壓及可

手術採用脊椎微創內視鏡,深入到人體的脊椎組織中,鏡頭視野在靠近病灶的位置觀看
水流可以將血液及磨鑽產生的骨屑帶出,讓視野更清楚

對於這種已經開過兩次手術,神經根周邊組織產生沾黏及纖維化
微創脊椎內視鏡手術,相比於顯微鏡或者肉眼,可以看得更清楚

只要看得更清楚,就可以避免神經意外損傷
我將頂到神經根的融合器做個削切及磨平,讓神經根放鬆

手術後阿碩的症狀得到非常明顯的改善,也沒有造成額外的不穩定情形
追蹤半年,無再發症狀
這個案例再次證實微創脊椎內視鏡在手術上的優勢
確實也給予病患實質的幫助,達到微創解除病灶的效果

參考

• 醫師,為什麼我手術完後更疼痛?
• 微創脊椎內視鏡(19):脊椎微創手術會復發嗎? 治療手術部位病灶復發的78歲男性
• 微創脊椎內視鏡手術(11) 移除椎體成形手術術後滲漏的骨水泥
• 
  

微創脊椎內視鏡手術(25) :一位壯年男性的頸椎椎孔狹窄神經壓迫

阿榮(化名)是一個30歲出頭的男性
身體健壯,喜歡運動
這次來就診是因為右上臂痠麻疼痛,從右頸一直延伸往肩膀,再往下到右手中指
起因是因為他三個多月前做倒立運動時不小心撞到頭部,同時折到頸椎
之後就開始了有神經痛的症狀
他有接受復健頸椎牽引
也有接受過神經根注射,有緩解過,但又復發
症狀仍然持續
這次來就診
他帶著外院的頸椎核磁共振(MRI) ,我們也幫他做了電腦斷層(CT)

核磁共振顯示在第6/7頸椎右側輕微膨出,主要造成椎孔狹窄 (foraminal stenosis) 導致第七頸椎神經根壓迫
他說他問過兩位醫師
醫師建議他可以做頸椎人工椎間盤置換
他自覺相對年輕且喜歡運動
不是很確定他的這個狀況是不是只能做頸椎人工椎間盤置換
其實我們在頸椎人工椎間盤的置換方面也相當有經驗
病患術後也都很滿意
但確實對於這麼年輕且運動能力要求相對大的人而言
是否有其他更微創的手術可以採用
同樣能解除症狀
又不太需要擔心日後在各種劇烈運動會人工植入物會有什麼狀況產生
和阿榮仔細討論治療方式之後
我們採用頸椎後路雙通道微創內視鏡減壓手術,將狹窄的椎孔減壓同時做頸椎椎間盤膨出的部分消融手術

手術後隔天阿榮很順利出院

術後,可見第6/7頸椎右側椎孔有減壓

出院後兩周回診,他覺得幾乎症狀都得到顯著改善,除了右手中指還有些許的麻痺感
術後兩個月回診,他的症狀已經完全解除,已經恢復上班且開始運動了

我說你暫時不用回診
以後運動要小心,頸椎應該是可以用很久沒問題

• 何謂 SDM (醫病共同決策)

醫療上的 SDM（Shared Decision Making，共同決策），指的是：醫師與病人（常也包含家屬）把「醫學證據」和「病人的價值觀/偏好與生活情境」放在同一張桌上，一起討論可行選項、利弊與不確定性，最後共同做出最適合這位病人的治療決定。

它不是「醫師替病人決定」（父權式），也不是「丟給病人自己決定」（放任式），而是合作式的決策模式。

SDM 的核心內容（通常包含這幾件事）

1. 說清楚有選項：例如「可以開刀、保守治療、先觀察/追蹤」都是選項
2. 提供最佳可得證據：每個選項的效果、風險、副作用、復原時間、費用、成功率與不確定性
3. 釐清病人重視什麼：疼痛控制？功能恢復速度？風險最小？避免住院？工作/照顧家人需求？
4. 一起做決定並確認理解預後與風險：確保病人真的懂（常用 teach-back），形成可執行的計畫與追蹤。

SDM 特別適合用在：多個合理選項並存、或利弊取捨很看個人偏好的情境（例如是否手術、是否做侵入性檢查、癌症治療方案選擇、慢性病長期用藥、末期照護等）。

• 參考

1. 微創脊椎內視鏡手術(24) :一個寰樞椎嚴重狹窄脊髓壓迫的案例
2. 微創脊椎內視鏡手術 (23)治療頸椎椎管狹窄脊髓病變
3. 微創脊椎內視鏡手術 (19) 從頸椎神經根的肩側移除椎間盤突出
4. 微創脊椎內視鏡手術(16):頸椎神經根壓迫
5. 頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)

微創脊椎內視鏡手術(24) :一個寰樞椎嚴重狹窄脊髓壓迫的案例

70多歲的陳伯伯(化名)
最近兩年以來四肢麻痺的感覺加重,走路越來越不穩,下肢無力
來就診的時候
發現他的上下肢深肌腱反射(DTR)有明顯的增強 (hyperreflexia)
Hoffmann sign 呈現陽性反應
這些症狀和理學檢查都呈現上運動神經元徵象,因為上下肢都有明顯麻痺感,推測最可能的病灶位置在頸椎

◆頸椎X-ray 

除了有頸椎椎間盤退化之外
可以看到在頸椎屈伸位側面攝影,寰齒距( Atlantodental Interval: ADI) 有些微變化(1.2mm, <3mm)

  

仔細詢問是否有頸椎疼痛現象, 陳伯伯表示沒有

接下來就是安排頸椎核磁共振檢查 (MRI)
檢查結果,發現在寰樞椎(C1/C2)處有一個嚴重的椎管狹窄, 可以看到

在齒狀突後方 有類肉芽組織 (pannus)的形成

另外第一頸椎(寰椎)後弓有增厚的情形 (8.7mm, 相較正常族群約 5.4–6.0 mm，明顯肥厚)

我跟陳伯伯說,這個地方病灶,通常是寰樞椎(C1/C2)有慢性的不穩定產生

目前這個不穩定的程度輕微,或者說目前來說已經穩定

當然若要完整處理病灶

考慮寰樞椎(C1/C2)減壓加上第一及第二頸椎的固定融合手術

手術確實有風險,但只要小心謹慎,應該是沒問題

解釋完手術方式後
陳伯伯問說,可不可以做減壓就好 ? 我沒有什麼頸椎疼痛不舒服
而且你解釋的鋼釘固定,聽起來也是有風險的
有沒有辦法解除神經壓迫,但不要增加不穩定的發生? 

如果說減壓之後還有不穩定再來做頸椎鋼釘固定融合手術可行嗎?

醫療的決策並不是非黑即白
有時候會根據個別的狀況,由病患及醫師共同決定效益及風險,共同承擔

陳伯伯看起來頸椎活動沒什麼問題,影像上目前沒有明顯不穩定, 第一頸椎(寰椎)後弓有增厚,明顯的椎管狹窄脊髓病變

經過仔細討論及給予病患考慮後

我先採取第一階段: 第一頸椎第二頸椎後側神經減壓手術,採取的是雙通道微創內視鏡手術

手術順利,雖然此手術術中比較容易流血,病患術後恢復良好

肌力及整體的走路穩定度持續在半年內顯著進步

經過的一年,追蹤頸椎X-ray, 沒有什麼明顯變化

追蹤頸椎MRI 

可以看到,原本嚴重壓迫的脊髓,得到足夠的減壓

比較術前術後, 椎管狹窄得到明顯緩解

病人表示恢復良好,目前不需要再做進一步手術治療

★最近一兩年,發現頸椎的微創內視鏡手術應用越來越多, 許多醫師都在做新的嘗試 ;有醫師採用頸椎內視鏡輔助椎板成型術 (laminoplsty(以及後路寰樞椎鋼釘固定手術 (articular screw fixation),當然還需要時間的驗證

整體而言,需要對於病患疾病的瞭解,對於手術技術的掌握能力,以及良好的手術前規劃,才能給病患好的治療效果

# 鄞宗誠醫師

# 高位頸椎

# UBE

#雙通道微創脊椎內視鏡

參考:

1. 醫師,我怎麼四肢越來越無力?
2. 微創脊椎內視鏡手術 (23)治療頸椎椎管狹窄脊髓病變
3. 微創脊椎內視鏡手術 (19) 從頸椎神經根的肩側移除椎間盤突出
4. 微創脊椎內視鏡手術(16):頸椎神經根壓迫
5. 頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)
6. 頸椎神經根壓迫
7. 微創脊椎內視鏡手術(25) :壯年男性的頸椎椎孔狹窄神經壓迫

微創脊椎內視鏡手術 (23)治療頸椎椎管狹窄脊髓病變

59 歲的郭先生(化名),因為雙腳走路逐漸無力來求診

經過仔細檢查,是頸椎的問題導致

頸椎X光顯示有明顯的椎間盤退化, 第5/6, 6/7頸椎椎間盤塌陷

原本正常頸椎該有前凸曲線變成輕微後凸

頸椎椎間盤退化性病變,前凸曲線喪失

病患主要的問題是走路步伐越來越小, 下肢無力

上肢肩膀有點痠痛,還能忍受,無明顯頸椎疼痛

理學檢查顯示病患的雙側下肢深肌腱神經反射有增強的狀況 (Deep Tendon Reflex DTR)

核磁共振MRI檢查,發現主要在第5/6 頸椎, 第7頸椎第一胸椎有椎管狹窄的情形,且有一個脊椎關節囊腫(facet cyst)導致後側壓迫到脊髓

第5/6頸椎,第7脊椎/第1胸椎的椎管狹窄脊髓壓迫

病患這個問題已經好幾個月了,經過復健牽引治療沒有改善,來尋求手術治療

頸椎的手術方式有分為頸椎前路手術及頸椎後路手術

在國內有較大比例的頸椎手術都是採取前路的手術,包含椎間盤切除手術,同時置放椎體融合器或者人工椎間盤

此種手術滿意度高,除了緩解神經壓迫之外,還可以對椎間盤的高度給予復原,恢復頸椎的前凸曲線

前路傷口不像內視鏡手術那麼小,但其實也是相對微創的脊椎手術
因為手術路徑都是從肌肉和肌肉之間的空間進入,對組織的破壞小,疼痛度低

▲不過考慮郭先生因為第七頸椎/第一胸椎有一個小關節囊腫,造成來自後方的壓迫

後側路徑的手術比較能夠確實處理此壓迫的病灶

加上病患的頸椎疼痛並不顯著,主要還是以椎管狹窄脊髓病變(cervical myelopathy)導致下肢無力走路變慢為主

經過仔細地討論溝通後

我決定採用頸椎後路手術

使用微創脊椎內視鏡從5/6頸椎及第7頸椎/第一胸椎施行神經減壓手術

微創內視鏡手術應用在頸椎,風險相對於腰椎確實是高出許多,對於出血的控制,水壓的控制必須特別注意

一般是建議腰椎內視鏡手術已經非常熟悉,累積大量的經驗後再來做頸椎的內視鏡手術

手術很順利,郭先生術後三天很順利出院

目前追蹤已經超過一年了

他在下肢力量恢復,走路速度有明顯的改善

也沒有什麼上肢的神經壓迫症狀

因為對頸椎組織破壞少,他的頸椎活動度很好

微創脊椎內視鏡傷口

他對於恢復的狀況很滿意

術後的核磁共振顯示小關節囊腫切除,頸椎椎管得到良好的減壓

#頸椎微創內視鏡手術
#頸椎脊髓病變
#頸椎椎管狹窄
#鄞宗誠醫師
參考

微創脊椎內視鏡手術(16):頸椎神經根壓迫

巨大的頸椎椎間盤突出--理學檢查的重要性

頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)

醫師,我怎麼四肢越來越無力?

微創脊椎內視鏡手術 (19) 從頸椎神經根的肩側移除椎間盤突出

微創脊椎內視鏡手術(22) 同側椎管內及椎孔減壓手術

上月在台灣脊椎微創內視鏡醫學會(TSESS)線上例行CME會議
討論一個有趣的主題,要怎麼處理椎孔狹窄壓迫(foraminal stenosis)?

其實這是一個臨床上常遇到狀況
要怎麼能夠有效安全的處理這個病灶
會議上專家們分享各種做法, 有的建議從椎孔外側往內做減壓,有的建議在椎管內去做對側椎孔的減壓(contralateral approach)
而有些專家覺得直接做融合手術,將椎間盤高度撐開,做到間接減壓的效果,效果最持久

其實不同的狀況有不同的處理方式,也考慮到每個醫師熟悉的手術方式

如果是單純減壓的處置
大致就是如何達成:
1.足夠的神經減壓
2.對於脊椎小面關節保留,避免影響脊椎的穩定度

林先生(化名)是個 68 歲男性, 抱怨左下肢的坐骨神經疼痛已經四個多月了,他很喜歡爬山, 最近這個狀況讓他無法享受爬山的樂趣

他想要檢查看看是什麼狀況

於是我幫他安排X光,並後續安排腰椎核磁共振 (MRI)檢查 

檢查結果發現他第3/4腰椎,4/5腰椎有椎間盤退化

X-ray上可以明顯看到脊椎有骨刺生長

而核磁共振 (MRI)顯示主要壓迫的位置是在第4/5腰椎左側,包含椎管狹窄(spinal stenosis)以及椎孔狹窄(foraminal stenosis),椎間盤膨出 (disc bulging)

確實他的症狀也符合壓迫的位置,不只小腿後側痠麻,連大腿前側到膝蓋也是有痠麻疼痛症狀
問問病患除了左側坐骨神經疼痛之外,是否有下背疼痛 ? 

原本考慮他的神經壓迫也許從椎孔內到椎孔外減壓手術之後再給予融合支撐會做得比較徹底

這時他突然跟我說, "醫師, 我的背痛很輕微"

"我有一位朋友,也是常常爬山的,幾月之前是您手術治療的,他現在每天爬山,很開心"

您評估看看可否跟他做一樣的減壓手術就行"

其實就手術來說,做減壓手術是可以,當然要同時做椎管內做到椎孔的狹窄是比較有難度,且又需要考慮到脊椎的穩定度

我跟他說,我可以幫您做這樣的手術,但如果後續神經再有壓迫症狀,代表確實需要做脊椎融合手術才行

經過討論後,給予的手術方式是從症狀同側,由最常做的後側路徑,先做椎管內的神經減壓手術,處理黃韌帶及椎間盤對神經根的壓迫

然後再從椎孔內側往外,使用特殊的器械將椎孔處的黃韌帶增厚移除,並且確認神經根無壓迫

影片連結

影片連結

手術後症狀馬上解除,隔兩天順利出院

目前已經術後兩年了,沒有坐骨神經疼痛復發也沒有下背疼痛

X光追蹤可以看到神經減壓的痕跡,其實小面關節的保留是相當足夠的

林先生目前會規律回診接受膝蓋玻尿酸注射治療及保養

我說"您膝蓋有輕微退化性關節炎,爬山就不要太勉強了"

他回答"沒辦法啊, 腿力要練才能維持啊,我都靠爬山維持下肢肌力"

他做個下腰給我看,腰椎柔軟度比我還好

佩服!!

參考: 

1. 微創脊椎內視鏡 (21): 我的脊椎一定要做融合手術鋼釘固定嗎?
2. 脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！
3. 微創脊椎內視鏡手術(18):一個腰椎退化性側彎的案例

醫師, 現在醫院不是都有連線看影像了嗎? 為什麼還要帶光碟來?

雖然看診室外門邊有貼個溫馨提醒" 外院影像光碟片請交給護理師" ,但可能病患一心擔心自己的病情,或者一坐下就開始看手機,所以就算身上有外院光碟片,常常到診間裡才拿出來

另外一種常見狀況是之前已經在別的醫院看診了,希望醫師上網用雲端查一下共享影像,  當然這是可以的 ; 不過目前很多診所還沒有普及上傳影像, 醫院的檢查影像診所端可以看到,但診所的檢查影像若無上傳在醫院就無法查看

因此建議,若真的有做比較重要的檢查, 比如說有核磁共振 (MRI),電腦斷層 (CT),甚至X光,最好向原本醫院copy光碟片,再帶到想要諮詢的醫院,將影像存入醫院的系統,而且最好在看診前先交給護理師,拿單子到X光科櫃台完成儲存的動作,這樣確實可以讓看診的流程更順暢,減少等待,連線,讀取的時間,並且可以節省醫療資源重複使用

許多病患會覺得沒有接受後續手術但跟醫院要影像光碟會不好意思,其實是不會的,因為那是你的檢查影像,本來就有權利保留

理由是:

• 雲端的影像需要健保卡才能讀取
  
  
• 雲端影像有儲存的期限, 目前所知超過六個月以上就無法讀取
  
  
• 手術若要跟健保局申請醫材,必須要用醫院端的影像上傳申請, 雲端的影像無法上傳
  
  
• 不管健保或自費的檢查都能夠將影像copy成光碟攜帶, 只是要支付處理費用 ,每家醫院的流程略有不同,可以在各醫院的櫃檯或服務台詢問

• 有些病患以為醫學中心的檢查儀器更好,因此即使已經在外院做過進階檢查還想要再來檢查一次 ; 其實真的不是這樣,影像的品質要專科醫師親自確認 ; 大部分中小型醫院的影像品質都是水準之上, 不需要重複接受檢查,除非醫師覺得有必要
  
  (以上資訊若有錯誤歡迎來信告知)

圖片由AI生成

我的手術是微創的嗎? 微創脊椎內視鏡融合手術 (Endo-fusion) 治療腰椎椎間盤退化病變及神經壓迫

57 歲的男性吳先生(化名) ,持續的下背疼痛及雙下肢麻痛超過半年了

X光檢查可以看到明顯的第四五腰椎椎間盤退化性病灶,右側椎間盤塌陷

MRI核磁共振顯示第四五腰椎右側神經壓迫 (spinal stenosis)
第五腰椎第一薦椎則是左側神經壓迫

神經壓迫,採取神經減壓手術會有很好的效果,相當微創

脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！

●什麼時候需要考慮進一步脊椎融合固定手術呢?

1.有明顯的背部變換姿勢疼痛(mechanical back pain )及滑脫 (spondylolisthesis)

2.腰椎椎間盤明顯塌陷,同時壓迫神經, 必須要撐高椎間盤的高度來緩解神經根的壓迫

由於吳先生有明顯的下背疼痛,且影像上也符合椎間盤高度不等高,單側塌陷明顯

所以第四五腰椎施行神經減壓加上融合手術是很合理且效果良好

第五腰椎第一薦椎造成左下肢神經疼痛,但此部位只要做微創減壓手術即可

這時吳先生跟我說,醫師,我本身有蟹足腫的體質,只有有受傷傷口或開刀傷口,都會形成很明顯的疤痕

另外因為病患也有刺青, 手術切口最好能夠避開

這種狀況確實微創手術非常適合 (傷口較少,疤痕組織較小)
我幫吳先生施行的手術是
1.第四五腰椎從右側做神經減壓手術,同時經椎孔植入兩個椎體間融合器(TLIF).並且做單側脊椎鋼釘固定 
2.左側第五腰椎第一薦椎做微創神減壓手術

手術過程順利,術後三天出院
復原良好.追蹤後症狀完全解除
經過11個月的追蹤,可以看見第四五腰椎的骨融合已經幾乎完成,脊椎穩定

電腦斷層掃描顯示融合成功,無鬆脫

而他的傷口並不大,減少疤痕的形成
這就是微創手術的魅力

脊椎內視鏡融合手術的優勢是
流血少,傷口小,疼痛較輕微,恢復快
但必須由有豐富經驗的醫師施行, 同時具備熟練的脊椎微創內視鏡手術技術及補骨融合,微創鋼釘技術

如此才能有長期良好穩的預後

#EndoTLIF

#微創脊椎內視鏡腰椎融合手術

# 鄞宗誠醫師

參考:

脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！

淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)

醫師,為什麼手術完後更疼痛?

醫師,我的脊椎手術是微創的嗎? 

醫師,為什麼手術完後更疼痛?

35歲林先生 (化名) 來門診求診
他之前因為第五腰椎椎弓斷裂滑脫,在外院接受第五腰椎第一薦椎融合手術
剛手術完恢復還算順利
但大概兩周後就開始產生疼痛加劇的狀況
來求診的時候已經術後超過三個月了,下背痛的狀況越來越糟,起床活動變換姿勢都痛苦不堪
於是我幫他照個X光檢查,也看看他帶來的之前手術前後的X-ray

看了追蹤的X-ray
大概知道目前是什麼問題,為什麼這麼疼痛

仔細看椎體間融合器的位置

我跟病患說鋼釘還有椎體融合器的位置其實手術的時候的醫師都有放在合理的位置上

但確實有一些輕微的變化在X-光上可以觀察到

病患也說之前手術醫師跟他說術後影像沒什麼問題,要他多休息即可

但他不理解如果手術成功為什麼會這麼疼痛?? 真的會好嗎? 

有時候我們在臨床上遇到的狀況就是,病人接受過脊椎手術後不滿意來求診

病人總是說前一次手術醫師告知開得很好,沒什麼問題
病患反覆求診也得不到解決,只好換醫院換醫師諮詢

通常我會採取的作法就是, 會請病患回原來醫院和醫師討論看看是否需要做進一步的檢查

其實我自己施行的脊椎融合手術的病患,真的有異常的疼痛加劇

或者在半年到一年的恢復期之後仍有明顯不尋常的疼痛
追蹤電腦斷層掃描 (CT)檢查,確定脊椎融合手術是成功,也許是個可以考慮的

當然大部分的案例基本上只要X-ray追蹤即可

是否需要近一步檢查因為涉及到醫療資源的使用健保規範,還是需要由主治醫師評估適應症

病患後來接受電腦斷層掃描檢查,拿影像來諮詢

我說這個狀況大概還是要回去諮詢原本手術的醫師

好好休息和特別注意保護應該會改善

每個醫師,只要治療的病患夠多,一定會有少數比例病患不滿意再去別的醫院求診的狀況

我相信我的病患也會有再去諮詢其他醫師的情形

所以一般來說我們都會很謹慎地看待

醫師都相信自己的判斷是很正確的

但總是有些狀況是超乎正常恢復期太多的

當然這不是說一定是手術的問題

比如說骨質疏鬆,病患有抽菸,或者沒有好好保護,或者本來就受傷相對嚴重

也許只是需要更長的恢復期

或者其他非手術的治療

而且也不是說每個手術都還能夠後續再次翻修

每個人的身體就像是一台車子, 車子因為年久失修,或有零件損毀

醫師就像技師可以幫忙修理

但也不保證每台車子維修後都跟新的一樣

但確實遇過X光已經顯示有明顯植入物鬆動或者融合不良,但病患仍長期不斷被告知手術一切沒問題,只能一直吃止痛藥的狀況

這時候,一個較清楚進階的影像檢查就能夠證實

病患融合手術如果超過一年後有疼痛加劇的異常現象,電腦斷層掃描(CT)可以針對脊椎融合手術的術後狀況給予較清楚的評估

有時候病人本身的病灶比較多,醫師也在考慮風險和效益下只能處理部分病灶,也只能改善一部份,那手術後的仍有殘餘不舒服也是正常的

病患甚至我們醫師本身,常常需要和退化,老化,受傷後遺症,疼痛等等和平共存

一般來說

只要融合狀況良好,融合節段合理,脊椎型態不要太差,病患的主觀感受都是很好的 ,很多病人可以順利的下腰和起身活動的,有相當滿意的結果

#電腦斷層掃描

#脊椎融合不良

#椎體融合器下沉 (cage subsidence) 

參考:

• 淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)
• 脊椎翻修手術(一)
• 脊椎翻修手術:第五腰椎第一薦椎融合不良的案例
• 脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題
• 脊椎斜側路融合術(OLIF): 一位60多歲的阿姨有長年的下背疼痛
• 微創脊椎內視鏡手術(27)治療融合後還持續神經疼痛的病患
• 脊椎灌完骨水泥卻越來越痛,小心脊椎結核菌感染！

醫師, 請問這個脊椎骨鬆骨折需要使用氣球撐開骨水泥灌注嗎?

這個80多歲的阿嬤,因為跌倒導致第2腰椎壓迫性骨折

阿嬤背痛很嚴重,服用止痛藥,臥床休息,經過3~4周仍無法有效改善
即使在床上翻身仍然很不舒服
來門診求診,建議若想要減緩疼痛,可以施行椎體成形手術骨水泥灌注

第二腰椎壓迫性骨折

椎體成形手術是一種微創的手術,將骨水泥灌注到脊椎骨折處,將骨折縫隙填滿,即刻提供脊椎穩定性,減少不穩定造成的疼痛

骨折處位於第二腰椎上終板

這種治療通常可以立即緩解將近一半的疼痛

手術可以在局部麻醉或靜脈麻醉下進行,不需要插管麻醉,通常也不需要住院
家屬在了解治療的適應症之後,決定安排手術治療
這次手術治療是採用高黏稠度骨水泥灌注

參考:淺談椎體成型術(vertebroplasty)所引起的骨水泥滲漏

安排手術時家屬提出了個問題 :
"醫師,這個手術是不是要使用氣球撐開比較好" 
"請問你們醫院加上氣球撐開的費用如何?"

我跟家屬說：＂若確實有需要氣球撐開,我一定會跟您說,相信費用方面不是您的主要考慮，就算多了氣球撐開的自費耗材,您也負擔的起;  針對您母親的狀況,我們原本要施行的高黏稠度骨水泥灌注, 就能夠達到灌注填充的效果 "

到了手術當天，病患家屬又再問了一次使用氣球撐開是否需要?
經過解釋之後，手術還是按照原本的計畫進行

手術時，經過雙側骨水泥灌注針導入，可以將骨水泥均勻的灌注在靠近第二腰椎上終板的縫隙處
無骨水泥滲漏

手術的過程

接下來就是對病患做後續骨質疏鬆治療

某些情況下我也會採用氣球撐開椎體成形手術
但不需要使用情形或者不適合的狀況就會好好跟病患解釋讓其理解

★這是以某一天自己也可能會成為病患的心態在從事醫療

醫師有推薦醫材或各種治療方法的自由,民眾也該有選擇的權利

一般民眾對於選擇權利通常很難獲得的原因在於:

• 距離醫師的專業太遙遠,就算上網查找,就算有AI的分析,很難理解也很難評估細節
• 就算都是醫師,彼此的專業程度,治療技術,對治療方式的認知也存在顯著差異

這就是為什麼醫師常常需要去開會進修,跟其他專家多交流

患者別怕麻煩,多多詢問不同的醫師治療的差異性及必要性,比較能合理選擇

另外可以採用反向問法,例如 :"醫師,這種治療方式有沒有什麼不太適合的狀況? 或是"如果沒有達成您所說的效果,那下一步的方案有哪些? " 除了這種治療之外,用其他治療效果會不會差很多?" 

相信大部分專業的醫師都能夠回答這些問題

反向問法也可以幫助自己釐清疾病問題,並且對於治療策略和預期效果更有概念

醫療確實比較像是車子有問題進廠維修,依賴技師的技術還有要看車子原本耗損的狀況

但民眾常常為以為醫療是在買車,以為只要進醫院,多花點錢,就能讓身體像從使用多年的二手車換成剛出廠的新車的一樣; 類似買車添購裝備,花越多錢越車子性能越佳

參考: 醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?

這是另外一位骨鬆骨折的患者,也是80多歲的女性

第一腰椎壓迫性骨折,有明顯壓迫

這個案例, 原本有建議使用氣球撐開椎體成形手術,減少骨水泥滲漏風險

但由於病患的經濟因素,額外負擔氣球撐開的耗材費用有困難

於是我們採用雙側灌注針導入加上高黏稠度骨水泥灌注,有相當好的撐開填充效果

手術後的狀況,和術前相比有明顯的差異

和術前相比,第一腰椎高度明顯回復,骨水泥填充完整無滲漏

回到這篇文章的主題
是不是需要使用氣球撐開骨水泥灌注?
每個病患的狀況都不同, 影像上的細節不同,建議多和醫師討論,了解醫材的特性,原理及效果,甚至看不同的醫師諮詢, 就能更能合理的去選擇

然後別忘了最重要的骨質疏鬆治療！

#鄞宗誠醫師

#選擇的權利

請參考:

1. 醫師,我的背很痛想要灌骨漿 (一)
2. 醫師,我的背很痛想要灌骨漿 (二)
3. 醫師,我的背很痛想要灌骨漿 (三)
4. 醫師,我的背很痛想要灌骨漿(四)
5. 淺談椎體成型術(vertebroplasty)所引起的骨水泥滲漏
6. 脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！
7. 醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?

一個中年男性的嚴重下背痛 : 免疫功能異常相關的脊椎感染

40歲的王先生(化名)最近回診
已經治療追蹤超過三年了
目前所有狀況都很好
正常的生活, 運動 健身
身材保持不錯 
王先生當初來就診的時候已經背痛超過一個多月
主訴有嚴重背痛,伴隨發燒,夜間疼痛
但外院照的X光片其實看不出來有什麼異常
一直接受吃藥打針治療
由於背痛實在太劇烈了,他在診間時幾乎無法正常坐著
實在覺得怪怪的,趕緊拜託X光科的好朋友幫他緊急做脊椎電腦斷層檢查
電腦斷層顯示第四五腰椎(L45)終板(endplate)及椎體破壞明顯

電腦斷層及核磁共振檢查,發現第四五腰椎有感染,椎體破壞情形

我說了句 "這個年紀發生脊椎感染,通常免疫力有異常耶,一般人得到的機率很低"

旁邊跟診的護理師反應快速

馬上請家屬先去診間外面等

詢問其接觸史

非常接近我們的懷疑

經病患同意之後

安排整套抽血,胸部X光檢查,然後請病患轉急診後續安排核磁共振檢查

隔天HIV報告陽性 (HIV-RNA-QT >100000)

接下來一周內完成單孔側開內視鏡椎間盤清創引流手術,取檢體

細菌培養出來竟然有三種細菌！

一周後我們再幫他用雙通道脊椎內視鏡手術經由椎孔路徑椎間盤大範圍的清創,補骨融合手術及經皮微創鋼釘置入 (UBE-TLIDF)

植骨的同時局部混合高濃度抗生素 

接下來再轉感染科後續抗生素及抗病毒藥物治療

利用微創脊椎內視鏡施行大範圍清創及補骨,鋼釘固定手術

目前已經追蹤三年了

由於抗病毒藥物的進步

病人看起來很正常

影像上也顯示我們當初做椎間清創後的植骨已經有上下節融合

雖然沒有置入椎體間融合器,但是植骨的部位仍然有良好的融合

回想這個過程

他運氣確實很好

我們也做了對的事情

感謝所有醫療人員的努力付出

也感謝我們能夠給予快速的診斷,精準的治療

#鄞宗誠醫師

#脊椎感染

參考:

• 一個合併脊椎骨髓炎,腰肌膿瘍以及頸椎硬脊膜外膿瘍的病例
• 持續背痛合併發燒, 小心脊椎骨髓炎！
• 脊椎灌完骨水泥卻越來越痛,小心脊椎結核菌感染！
• 淺談感染性脊椎炎(一）
• 淺談感染性脊椎炎(二)
• 淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)

利用腰椎前融合(ALIF)翻修第五腰椎第一薦椎融合不良的案例

50歲的高先生(化名)前天剛做完第五腰椎第一薦椎的翻修手術
今天說他想要出院了

傷口不太痛
術前臀部週邊的疼痛不適感已經有明顯改善

 
我囑咐他第一個月不要做太勞動的工作
脊椎融合手術要成功首先就是要有穩定性

他問了一句,"醫師,應該沒問題吧?"

我回答,我們確實已經提供了腰薦椎(L5S1)很好的穩定度與植骨
融合是否成功要半年到一年左右的追蹤
我對於前側腰椎椎體間融合(ALIF)的成功率相當有信心

高先生兩年前在外院接受過第五腰椎第一薦椎的減壓手術及椎體間融合手術

椎體間融合器似乎有鬆動的狀況

他的第五腰椎第一薦椎在神經減壓之後放置了一個後側路徑的椎體間融合器,從尺寸來看是屬於PLIF (Posterior lumbar Interbody Fusion)路徑常採用的椎體間融合器

這是鈦合金合併聚醚醚銅PEEK的複合材質
但沒有加上脊椎鋼釘固定
這種單純置放後側路徑椎體間融合器的手術方式有些醫師擅長施行

參考:淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)

但手術後經過了兩年,背痛似乎有越來越嚴重的趨勢
經過檢查,發現椎體間融合器有鬆動的現象,融合並未成功
經過電腦斷層掃描確實是這種狀況

電腦斷層掃描顯示融合並未成功, 左下圖為移除的椎體間融合器

參考: 

脊椎翻修手術:第五腰椎第一薦椎嚴重退化使用前側脊椎融合固定手術(Anterior Lumbar Interbody Fusion -ALIF)

要解決這種狀況有三種處理方式
1.從後側將脊椎椎弓螺釘植入第五腰椎和第一薦椎,施行脊椎後外側植骨融合術(PL-fusion )
2.想辦法重新做椎體間融合手術,從後側需要找路徑重新植入椎體間融合器以及椎體間植骨
但後側因為已經做過減壓手術,路徑上很大機率會碰到沾黏的組織,較高機率傷及神經

比較理想的方式還是

3.從脊椎前側,先將鬆動的椎體間融合器移除,清除殘餘的椎間盤,施行前側椎體間融合手術(ALIF)

近兩年新式的前側椎體融合器引進本院
我們團隊對於前側脊椎融合手術已經累積相當多的經驗
由脊椎骨科醫師和心臟血管外科醫師共同施行,將手術風險降到最低,將成功率提升到最高
大部分的案例是治療脊椎重新翻修融合手術

前側脊椎融合(ALIF)提供較大的接觸面積和穩定度,特別適用於第五腰椎第一薦椎(L5S1)

由於脊椎前側的椎體融合器比後側路徑的體積要大上許多,可以提供脊椎更好的接觸面和更穩固的支撐
許多文獻上也證實在第五腰椎第一薦椎,採取前側脊椎融合手術成功率是明顯較高
但因為從脊椎前側需要避開血管,腹腔器官,神經叢等等重要器官組織,所以在手術技術上也有特別要注意的地方
另外此手術對於下背的肌肉組織不影響,出血量相當低,算是一個相對微創的融合手術

脊椎融合手術有融合手術的優點及必要性
非融合手術的減壓手術也有其優點
需看病患的病灶及症狀,才能決定哪一種治療方式,以及採用哪一種路徑
當然醫師本身擅長以及掌握的技術層面和是否深入了解也很重要
一旦選擇融合,就需要有良好的融合手術技術,好的穩定度,才能將成功率提高,減少融合失敗

#鄞宗誠醫師

#脊椎前融合

#脊椎翻修手術

參考:

• 醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?
• 脊椎翻修手術:第五腰椎第一薦椎嚴重退化使用前側脊椎融合固定手術(Anterior Lumbar Interbody Fusion -ALIF)
• 淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)
• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！
• 昂貴的手術就一定好?(二)
• 脊椎斜側路融合術(OLIF): 一位60多歲的阿姨有長年的下背疼痛
• 醫師,為什麼手術完後更疼痛?

脊椎翻修手術: 第五腰椎第一薦椎嚴重退化使用前側脊椎融合固定手術(Anterior Lumbar Interbody Fusion -ALIF)

 72 歲的黃伯伯(化名) 抱怨走路走不遠,無法站直,雙下肢痠麻痛超過三個月了,期間吃藥,打針,復健都沒有什麼顯著改善

兩年前他曾經在外院接受過第四五腰椎脊椎微創融合手術

他說剛開完的時候其實效果不錯,原本壓迫神經的症狀就改善相當多

最近幾個月不知道是否是持續勞動的關係

居然產生雙側下肢痠麻痛的情形,各種治療效果都不佳

他回去找原本手術醫師

手術醫師有幫他安排檢查

但原本的醫院太遠了,很不方便後續治療

我檢視它帶來的資料光碟片,包含手術前的X光片,MRI以及最近追蹤的MRI

影像顯示黃伯伯原本就是一個退化性脊椎側彎

很多節段(從第一腰椎到第一薦椎 L1~S1 ) 都已經有明顯椎間盤退化的問題

而前次外院手術僅處理的第四五腰椎(L45)

也許有的醫師會認為既然有這麼多節都有問題

那一次就全部處理最保險,效果最好

但我的想法是:

開大手術有大手術的好處與風險
開小手術也有小手術的好處與風險

重點是了解且熟練不同類型手術的優缺點

了解病患的症狀和需求

選擇對病患狀況最有幫助的方式

和病患有良好的溝通

因為病患確實術後恢復不錯接近兩年,而且以微創脊椎手術的觀點來說,處理最嚴重的病灶,改善大部分症狀是很合理的

相信當初醫師為了決定施行微創融合手術專注在第L45腰椎上,診斷肯定下過一番功夫

而且雖然黃伯伯多節病灶嚴重也有側彎,但他表示背痛的問題還能忍受,主要是下肢的症狀比較困擾

原本手術的位置(L45)骨融合情形還可以,鋼釘也沒有鬆脫

那接下來該如何處理比較好?

我跟黃伯伯說
您目前的症狀很明顯,各種保守治療也都效果不佳

如果您想要手術處理,有兩種可以考慮的手術方式

1.將所有病灶一次性處理完畢,順便將脊柱側彎矯正,做多節的融合鋼釘固定手術,我有信心將各種病灶處理,並且矯正脊椎的側彎

2.第二個方式是針對目前的下肢神經壓迫症狀做處理,其餘的病灶先不動

黃伯伯上次是接受微創手術,他覺得他年紀大了,他希望能夠復原比較快一些,不想要接受太大的手術

我說"那根據您的臨床症狀以及各種影像判斷,您上次開的第四五腰椎(L45)目前沒有什麼問題;

這次經由綜合判斷主要是第五腰椎第一薦椎(L5S1)嚴重椎間盤退化性病灶,椎間盤高度下降造成雙側第五腰椎神經壓迫 (L5 nerve root)

在不拔除原本手術鋼釘的前提下

建議可以採取脊椎前側融合手術(ALIF),給與腰薦椎很好的穩定度,同時回復L5S1椎間隙高度,讓第五腰椎神經根(L5)在椎孔處不會被壓迫

當然您的側彎還有其他非主要症狀的問題此次先不處理

若是未來還需要手術治療也沒有問題,尤其若是您能有一個比較好的第五腰椎第一薦椎融合,等於有一個很穩定的基座,那未來如果真的要矯正側彎,也會有比較好的
預後"

黃伯伯了解我的解釋,決定先接受第五腰椎第一薦椎前側融合固定手術 (ALIF)

這種前側腰椎椎體間融合手術(ALIF)基本上流血不會超過10cc 
傷口在肚臍的下方,病患是平躺接受手術

不過要小心閃開後腹腔血管,小心保護,將退化的椎間盤清除,然後放置一個前側椎體融合器並做植骨融合手術

手術很順利

其實這也算是一種微創手術,因為並沒有切開肌肉

術後第一天黃伯伯就下床活動,他也很驚訝傷口不太痛,然後雙下肢神經壓迫的症狀有明顯緩解了
目前追蹤一年,狀況穩定

我幫黃伯伯做一個電腦斷層掃描,查看椎體間的融合是否成功
影像顯示椎體間融合的狀況良好

電腦斷層可以清楚見到脊椎椎體間融合成功

我看他的目前穩定的狀態,大概不需要接受後續的手術

雖然是有點駝背,但他表示可以接受

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其實很多病人脊椎手術後仍會抱怨疼痛種種症狀
如果是接受脊椎融合手術仍有非常不適症狀
一律建議病患術後一年左右安排電腦斷層掃描(CT)檢查

CT 可以清楚的看到脊椎融合是否有成功,鋼釘是否有鬆脫
可以看到許多單純X光檢查看不出來的細節

#鄞宗誠醫師

#脊椎前融合

#脊椎翻修手術

#腰薦椎融合手術

參考:

利用腰椎前融合(ALIF)翻修第五腰椎第一薦椎融合不良的案例

脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性

脊椎斜側路融合術(OLIF): 一位60多歲的阿姨有長年的下背疼痛

淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)

脊椎翻修手術(一)

昂貴的手術就一定好?(二)

一個僵直性脊椎炎合併駝背的案例