微創脊椎內視鏡手術 (23)治療頸椎椎管狹窄脊髓病變

59 歲的郭先生(化名),因為雙腳走路逐漸無力來求診

經過仔細檢查,是頸椎的問題導致

頸椎X光顯示有明顯的椎間盤退化, 第5/6, 6/7頸椎椎間盤塌陷

原本正常頸椎該有前凸曲線變成輕微後凸

頸椎椎間盤退化性病變,前凸曲線喪失

病患主要的問題是走路步伐越來越小, 下肢無力

上肢肩膀有點痠痛,還能忍受,無明顯頸椎疼痛

理學檢查顯示病患的雙側下肢深肌腱神經反射有增強的狀況 (Deep Tendon Reflex DTR)

核磁共振MRI檢查,發現主要在第5/6 頸椎, 第7頸椎第一胸椎有椎管狹窄的情形,且有一個脊椎關節囊腫(facet cyst)導致後側壓迫到脊髓

第5/6頸椎,第7脊椎/第1胸椎的椎管狹窄脊髓壓迫

病患這個問題已經好幾個月了,經過復健牽引治療沒有改善,來尋求手術治療

頸椎的手術方式有分為頸椎前路手術及頸椎後路手術

在國內有較大比例的頸椎手術都是採取前路的手術,包含椎間盤切除手術,同時置放椎體融合器或者人工椎間盤

此種手術滿意度高,除了緩解神經壓迫之外,還可以對椎間盤的高度給予復原,恢復頸椎的前凸曲線

前路傷口不像內視鏡手術那麼小,但其實也是相對微創的脊椎手術
因為手術路徑都是從肌肉和肌肉之間的空間進入,對組織的破壞小,疼痛度低

▲不過考慮郭先生因為第七頸椎/第一胸椎有一個小關節囊腫,造成來自後方的壓迫

後側路徑的手術比較能夠確實處理此壓迫的病灶

加上病患的頸椎疼痛並不顯著,主要還是以椎管狹窄脊髓病變(cervical myelopathy)導致下肢無力走路變慢為主

經過仔細地討論溝通後

我決定採用頸椎後路手術

使用微創脊椎內視鏡從5/6頸椎及第7頸椎/第一胸椎施行神經減壓手術

微創內視鏡手術應用在頸椎,風險相對於腰椎確實是高出許多,對於出血的控制,水壓的控制必須特別注意

一般是建議腰椎內視鏡手術已經非常熟悉,累積大量的經驗後再來做頸椎的內視鏡手術

手術很順利,郭先生術後三天很順利出院

目前追蹤已經超過一年了

他在下肢力量恢復,走路速度有明顯的改善

也沒有什麼上肢的神經壓迫症狀

因為對頸椎組織破壞少,他的頸椎活動度很好

微創脊椎內視鏡傷口

他對於恢復的狀況很滿意

術後的核磁共振顯示小關節囊腫切除,頸椎椎管得到良好的減壓

#頸椎微創內視鏡手術
#頸椎脊髓病變
#頸椎椎管狹窄
#鄞宗誠醫師
參考

微創脊椎內視鏡手術(16):頸椎神經根壓迫

巨大的頸椎椎間盤突出--理學檢查的重要性

頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)

醫師,我怎麼四肢越來越無力?

微創脊椎內視鏡手術 (19) 從頸椎神經根的肩側移除椎間盤突出

一個中年男性的嚴重下背痛 : 免疫功能異常相關的脊椎感染

40歲的王先生(化名)最近回診
已經治療追蹤超過三年了
目前所有狀況都很好
正常的生活, 運動 健身
身材保持不錯 
王先生當初來就診的時候已經背痛超過一個多月
主訴有嚴重背痛,伴隨發燒,夜間疼痛
但外院照的X光片其實看不出來有什麼異常
一直接受吃藥打針治療
由於背痛實在太劇烈了,他在診間時幾乎無法正常坐著
實在覺得怪怪的,趕緊拜託X光科的好朋友幫他緊急做脊椎電腦斷層檢查
電腦斷層顯示第四五腰椎(L45)終板(endplate)及椎體破壞明顯

電腦斷層及核磁共振檢查,發現第四五腰椎有感染,椎體破壞情形

我說了句 "這個年紀發生脊椎感染,通常免疫力有異常耶,一般人得到的機率很低"

旁邊跟診的護理師反應快速

馬上請家屬先去診間外面等

詢問其接觸史

非常接近我們的懷疑

經病患同意之後

安排整套抽血,胸部X光檢查,然後請病患轉急診後續安排核磁共振檢查

隔天HIV報告陽性 (HIV-RNA-QT >100000)

接下來一周內完成單孔側開內視鏡椎間盤清創引流手術,取檢體

細菌培養出來竟然有三種細菌！

一周後我們再幫他用雙通道脊椎內視鏡手術經由椎孔路徑椎間盤大範圍的清創,補骨融合手術及經皮微創鋼釘置入 (UBE-TLIDF)

植骨的同時局部混合高濃度抗生素 

接下來再轉感染科後續抗生素及抗病毒藥物治療

利用微創脊椎內視鏡施行大範圍清創及補骨,鋼釘固定手術

目前已經追蹤三年了

由於抗病毒藥物的進步

病人看起來很正常

影像上也顯示我們當初做椎間清創後的植骨已經有上下節融合

雖然沒有置入椎體間融合器,但是植骨的部位仍然有良好的融合

回想這個過程

他運氣確實很好

我們也做了對的事情

感謝所有醫療人員的努力付出

也感謝我們能夠給予快速的診斷,精準的治療

#鄞宗誠醫師

#脊椎感染

參考:

• 一個合併脊椎骨髓炎,腰肌膿瘍以及頸椎硬脊膜外膿瘍的病例
• 持續背痛合併發燒, 小心脊椎骨髓炎！
• 脊椎灌完骨水泥卻越來越痛,小心脊椎結核菌感染！
• 淺談感染性脊椎炎(一）
• 淺談感染性脊椎炎(二)
• 淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)

微創脊椎內視鏡手術 (20): 從頸椎神經根的肩側移除椎間盤突出

辰哥(化名)是個57 歲男性

這次是因為左側肩痠痛伴隨著左上肢神經疼痛超過一個多月了

有吃藥,做復健,但效果不明顯

他家住嘉義

這次特別南下來看診

"醫師, 我看您寫的文章分享案例,發現我的症狀和你治療的一位病患很類似

想說我來給您評估看看適不適合做微創手術"

說著拿出他已經在外院做完檢查的頸椎x光及核磁共振 (MRI)掃描光碟

我請他先將光碟拿到我們的X光櫃台,將影像檔案拷貝到醫院的影像系統

而我也幫他做了一些頸椎的理學檢查

辰哥的左肩關節是沒有問題的,活動度很好,內旋外旋抬高都不會引發疼痛

而頸椎偏側後仰的Spurling's test 則是能夠引發左肩及左上肢的痠痛

我看了看他的頸椎X光, 發現頸椎第5/6 及第6/7節都有椎間盤高度下降,椎間盤終板前後緣有骨贅生成

我問問辰哥說,那你平常會容易感覺脖子疼痛嗎? 

他轉了轉頭說 "脖子疼痛還好耶", 主要還是從肩膀一直往手臂的部分

好,那我看看頸椎核磁共振 (MRI)

發現雖然在X光上是第5/6頸椎的高度下降較多

但實際上從MRI可以看到在第6/7頸椎有一個偏左側的椎間盤突出,而且是靠近上緣的位置

我跟辰哥說,從你的影像檢查,如果你也沒有什麼頸椎疼痛的問題,單純是上肢的神經壓迫症狀,而且是近一個月發生的

手術確實是可以採取頸椎後側脊椎微創內視鏡椎間盤切除手術

這樣前側的椎間盤不用融合和置換,是一個相當微創的治療方式

當然你已可以持續再做一陣子復健看看

辰哥決定接受手術,因為他覺得目前治療的方式沒有進展,另外他想要術後能夠很快回到工作崗位

於是我幫辰哥安排頸椎後側椎間盤突出切除手術

手術中,在內視鏡影像下,將第6/7頸椎之間的第7頸椎經根暴露出來

**手術影片連結**

從左側第七神經根的肩側(shoulder)才順利移除椎間盤突出

大部分的頸椎椎間盤突出, 可以從神經根的腋下區域(Axillary)拿到突出的椎間盤

但辰哥的這個椎間盤突出偏上終板位置

所以必須要從神經根的肩上區域(Shoulder)才能拿到突出的椎間盤組織

手術後的第二天辰哥順利出院

術後他覺得手指有點麻麻的,但肩部及上肢痠痛感都緩解了

術後兩周回診,傷口已經癒合,而且他已經回到工作崗位了

我還是提醒他要注意姿勢,盡量不要長時間低頭,尤其是使用手機的時候特別要注意

手術後兩周回診

目前脊椎微創手術是個趨勢

幾乎每個病人都聽過微創手術,也都希望自己接受的是微創手術

(雖然這不是一個正確的觀念,實際上有許多情況並不建議微創手術)

而微創手術是需要長時間學習,且需要有相當的經驗才能夠達到高成功率

而外科醫師確實需要不斷的在手術技術上提升及精進

才能滿足目前微創手術的潮流及符合微創的本意,讓病患享受更多微創手術的益處

#鄞宗誠醫師

#微創頸椎內視鏡

#頸椎椎間盤突出

參考

• 頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)
• 微創脊椎內視鏡手術(16):頸椎神經根壓迫
• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！
• 微創脊椎內視鏡手術(25) :壯年男性的頸椎椎孔狹窄神經壓迫

微創脊椎內視鏡手術(16): 頸椎神經根壓迫

阿遠(化名)是個38歲男性

術後一個月回診時, 他說他是在保險公司上班

他說恢復很好, 很快就回去工作了, 也有跟他的客戶說若有頸椎的問題可以來找諮詢我的意見

手術後傷口已經癒合完全

聽手術後的病患這麼說,心裡覺得很欣慰

當醫師最開心的事情,就是看到病患經過適當的治療後有很好的復原

阿遠當初就診主要是右肩痠痛合併右臂的疼痛及麻痺感已經一個多月

他本身頸椎的活動度不錯,活動時頸部沒有疼痛的情形

從頸椎的X光可以發現頸椎第五第六節 (C5/6)椎間盤高度有較狹窄的情形

而右側頸椎神經壓迫測試顯示為陽性

我先開立維他命B12,並請他再去做復健及頸椎牽引,希望會有改善

又經過了三週,症狀依然沒有好轉

於是我進一步安排了頸椎核磁共振(MRI)檢查

頸椎檢查結果,顯示第頸椎第五第六節(C5/6)有一個椎間盤突出

經過影像學解釋,他了解造成右肩及右臂痠痛的原因

阿遠希望能趕緊手術治療,因為他真的覺得很不舒服,已經嚴重影響到工作與生活了

他問說:「醫師,您建議採用哪種手術方式呢?傷口會很大嗎?」

我回答:

一般手術治療椎間盤突出造成頸椎神經壓迫, 可以考慮

1.從頸椎前側做椎間盤切除手術,然後在原本椎間盤位置置入人工椎間盤或者椎體間融合器

參考:

頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)

頸椎神經病變   

2.使用微創脊椎內視鏡從頸椎後側將突出的椎間盤組織切除,但仍然保留原本的椎間盤,不需要植入外來物,適合偏向某一側的椎間盤突出

決定何種手術方式須考慮許多因素

我跟他詳細解釋這兩種手術方式的不同

考量阿遠年紀相對年輕,頸椎活動度希望可以保留,建議採取

1.頸前側椎間盤切除手術加上人工椎間盤置換  或

2.頸後側微創內視鏡椎間盤突出切除手術

當然頸後側微創內視鏡手術的傷口更微創,醫療費用的花費也更少

不過這種手術的限制較多, 若是

1.突出的位置太偏向椎管中央 2.前側骨贅壓迫 3.脊椎後凸畸形 4.有頸椎脊髓病變 5.椎體不穩定

有以上這些情況就比較不適合

經過考慮後,阿遠決定採用頸椎後側微創脊椎內視鏡椎間盤切除手術

術中定位

手術很順利的將突出的椎間盤移除: 

影片連結

術後隔天阿遠就順利出院了

頸圈配戴兩週後就移除

目前無神經症狀,也沒有頸部痠痛的症狀

其實頸後側的神經減壓手術,從早期的顯微手術一直進步到目前發展中的微創脊椎內視鏡,都能給予病患有效的治療

新一代的脊椎外科醫師應該與時俱進,精熟進步有效治療方式,提供更多客製化的病灶解決方案, 讓病患能夠依照自身的狀況選擇適合的治療

參考:

• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！
• 頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)
• 頸椎神經病變  
• 微創脊椎內視鏡手術(25) :壯年男性的頸椎椎孔狹窄神經壓迫
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