脊柱側彎手術: 一個椎弓根特別細小的案例

    本月份手術的脊柱側彎病患小羽(化名)狀況很好在術後第五天出院了

我們叮嚀她記得要多吃一點,多補充蛋白質,才能長肌肉,復原得更快

進修回國剛好一年

我和合作的神經外科莊銘榮醫師每次都在小小的修正中前進,包含手術技術,神經監控與術後照護

每次的經驗在下一次手術繼續微調改善

目前這類相對單純五十度上下的側彎,處理起來很常規

手術的時間與住院天數也逐漸往一般脊椎手術靠近

這個病人比較特別的是,17歲,159公分的身高,但體重只有不到35公斤 (BMI約13)

椎弓根(pedicle)確實比一般人細小

手術過程倒是沒什麼高潮起伏

全部釘完椎弓螺釘後X光確認位置一次ok

術前有點擔心肩膀不等高, 還好術後不明顯,藉由姿態調整會逐漸改善

參加過兩次SRS年會(一次在美國Mineapolis, 一次在加拿大Montreal)

每次會議總有的debate就是置入椎弓螺釘的 (pedicle screw) free-hand technique (徒手技術) vs computer navigation (電腦導航技術)

這種辯論沒什麼結論,各有各的擁護者

每次不管使用電腦導航技術的專家說電腦導航多好用, 徒手技術大師直接展示許多超級困難的案例.

不過不管哪一種技術,都需要搭配術中神經監測

而這也是我們目前在這個領域治療病患的標準

每一台脊柱側彎手術都使用術中神經監測技術

多會一種技術總是好的,才能了解各自的優點與限制

科技產業確實推動著許多事情

進修時聽一位國外的學者說某州法令已經要求脊柱側彎手術醫師必需應用電腦導航技術才能幫病患開刀

我相信十年後科技與儀器相比與現在一定會有大幅進步

然而我們現在的徒手技術和大師們十年前相比,是否也仍還有不小的差距?

另外, 脊椎手術不是單一步驟,尤其是脊柱側彎手術, 將椎弓根螺釘安全的置入椎弓根中其實只是其中一個步驟而已,整個手術還包含許多其他重要的步驟,需仰賴有經驗的醫師確實的執行才行

#小兒脊椎

#脊柱側彎矯正手術

#術中神經監測

#神經外科骨科團隊合作

#鄞宗誠醫師/莊銘榮醫師

參考:

1. 青少年原發性脊椎側彎
2. 一個漏斗胸合併原發性側彎的案例
3. 青少年原發性脊椎側彎 - 減少腰椎下方固定節段保留脊椎活動度
4. 脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性
5. 脊柱側彎手術治療: 團隊醫療合作
6. 有先天性心臟病病史的脊柱側彎病患

洗腎病患腰椎嚴重退化性側彎合併神經壓迫

         阿財(化名)今年年初來到門診,走路的姿勢身體歪向一側還往前傾,走路一步一步很緩慢,臉上露出痛苦的表情。
         阿財今年六十多歲,是個洗腎病患,已經洗腎超過15年了,他說他下背痛很多年了,越來越嚴重,身體越來越歪,走沒幾步就要休息,雙腿又酸又麻又痛,實在是忍受不了。 已經看過很多醫師,每個醫師看到他的X光都搖頭說很嚴重,需要開刀才會好,但也跟他說洗腎病患風險相當高,骨質又不好,他聽聽也只好打消念頭。

          我請他先照個X光, 果然是一個嚴重的退化性脊椎側彎,肯定已經很久了,能夠放到這麼嚴重還沒有處理,忍耐力驚人。

X光呈現嚴重腰椎退化性側彎, 腰椎前傾

           他去年還有做過全身骨質掃描(BMD), T-score :-2.9. 屬於嚴重骨質疏鬆患者
   
           阿財說他目前對所有的止痛藥已經沒有感覺了,真的希望能夠開刀解決問題,他的內科醫師也建議他接受手術治療,因此介紹他過來本科門診。

            這個病患我幫他安排磁振造影(MRI), 了解神經壓迫的情形, 又安排了電腦斷層掃描(CT),希望了解骨頭結構方面異常是否有特別需要注意的地方。

電腦對曾顯示椎體明顯變形, 脊椎小關節嚴重病變合併脫位,椎間盤空洞化嚴重
若要打鋼釘路徑不明

磁振造影顯示非常嚴重的神經壓迫,幾乎沒有空間,難怪跛行的症狀相當明顯

            我問問阿財本身有沒有抽菸喝酒的習慣,他說沒有抽菸喝酒,生活習慣正常;若是還有抽菸的習慣,手術失敗的機率會增加許多。

            這個手術困難處在於 :

                (1) 脊椎側彎嚴重,結構變形,因此把脊椎鋼釘精準的打入正確位置的難度變高,若無打入正確位置可能會傷及神經  (2) 骨質疏鬆, 增加脊椎鋼釘鬆脫的風險 (3) 洗腎病患骨融合能力較差,若脊柱無良好融合成功,日後鋼釘鬆脫的機率大增 (4) 神經壓迫嚴重, 神經減壓過程之中導致神經損傷,硬脊膜破裂的風險增加 (5) 洗腎病患的傷口癒合能力較差,感染風險增加 (6) 手術中較容易流血,增加手術麻醉風險。

          我跟阿財及家屬解釋手術的風險, 他說他理解了,願意放手一搏,不然真的是太痛苦無法生活,他相信醫師的技術以及醫院能夠提供良好的照顧。

          因此我們就幫阿財施行了手術(神經減壓,矯正及融合固定手術)。 藉由過去經常處理這類手術的經驗以及完善的開刀房器械設備 (包含X光定位導引, 導航, 超音波骨刀增加手術安全,以及良好的麻醉及護理照護)。

         阿財手術一切順利, 術後雙下肢輕鬆多了, 身體也挺起來,走路不再歪歪斜斜,阿財順利於手術後第四天出院,出院後兩個月追蹤,目前活動相當自如,無甚疼痛感,不需要藥物服用。

         

         一般的腰椎退化性側彎手術,因為手術的節數較長,病人住院時間大概一個星期左右, 阿財雖然是洗腎病患,但手術後第四天就已經覺得恢復很多了要求出院; 儘管我們覺得他可以多住幾天,但他回答復原良好, 回家休養即可,精神與意志力令人佩服。

          從這個病患讓我們學習到意志力(心情,樂觀等等) 有時候是可以克服身體的病痛, 但醫療能夠幫忙解除病痛的的還是交給醫療專業,意志力配合醫療相信可以讓身體復原更快。

       

手術矯正側彎的脊椎, 術中利用骨水泥來幫助脊椎鋼釘的固定,減少鋼釘鬆脫機率,對於骨鬆病患特別有幫助

青少年原發性脊柱側彎

 阿倫(化名)是個17歲的學生,被爸媽帶來門診,因為被診斷出脊椎側彎的問題考慮手術,偶爾有些背痛的情形,走路活動都很正常。

外觀上很明顯,往前傾時軀幹右側隆起

    幫他照了張全身脊椎的X光,發現Cobb's angle達到52度,side bending view 可以讓我們評估可矯正性以及最下面需固定到哪一節,原則上是要達到足夠的矯正角度,也要盡可能保留腰椎的活動度。阿倫的脊柱側彎屬於Lenke type 5C.

術前側彎約超過50度

    經過詳細的討論,各種治療方式以及預後,他們於年寒假幫他安排手術治療,目的是要矯正脊柱側彎的崎型,改善外觀,我們的團隊術中常規使用神經監測(IONM)的應用,確保手術的安全。

術後側彎矯正後小於10度

       術後病人約一星期出院,傷口復原良好,回診時已無疼痛現象,活動正常,因為矯正的關係長高了5公分,他感覺到很高興。

外觀明顯改善,身高也變高了

2015年9月我們團隊前往美國參加SRS年會(全世界歷史最悠久且最大的脊柱側彎醫學會),會議中我們也和脊柱畸型矯正的大師 Dr.Lawrence Lenke 合照

  不過真正手術上最實用的是去跟大里仁愛醫院的張國華教授學習脊柱側彎矯正技術,包括他的太極椎弓釘法及灌頂法,張醫師是脊柱側彎矯正的大師也是華人之光,經驗豐富發表許多創新的論文在國際期刊Spine 上,他不藏私的指導,讓我們受惠良多。

感謝張國華教授的指導

參考:

脊椎側彎手術: 一個椎弓根特別細小的案例

一個漏斗胸合併原發性側彎的案例

青少年原發性側彎:減少腰椎下方固定節段保留脊椎活動度

脊柱側彎手術治療: 團隊醫療合作

脊柱側彎的病患有先天性心臟病病史

一個先天性染色體異常嚴重脊柱側彎的案例