微創脊椎內視鏡手術(25) :一位壯年男性的頸椎椎孔狹窄神經壓迫

阿榮(化名)是一個30歲出頭的男性
身體健壯,喜歡運動
這次來就診是因為右上臂痠麻疼痛,從右頸一直延伸往肩膀,再往下到右手中指
起因是因為他三個多月前做倒立運動時不小心撞到頭部,同時折到頸椎
之後就開始了有神經痛的症狀
他有接受復健頸椎牽引
也有接受過神經根注射,有緩解過,但又復發
症狀仍然持續
這次來就診
他帶著外院的頸椎核磁共振(MRI) ,我們也幫他做了電腦斷層(CT)

核磁共振顯示在第6/7頸椎右側輕微膨出,主要造成椎孔狹窄 (foraminal stenosis) 導致第七頸椎神經根壓迫
他說他問過兩位醫師
醫師建議他可以做頸椎人工椎間盤置換
他自覺相對年輕且喜歡運動
不是很確定他的這個狀況是不是只能做頸椎人工椎間盤置換
其實我們在頸椎人工椎間盤的置換方面也相當有經驗
病患術後也都很滿意
但確實對於這麼年輕且運動能力要求相對大的人而言
是否有其他更微創的手術可以採用
同樣能解除症狀
又不太需要擔心日後在各種劇烈運動會人工植入物會有什麼狀況產生
和阿榮仔細討論治療方式之後
我們採用頸椎後路雙通道微創內視鏡減壓手術,將狹窄的椎孔減壓同時做頸椎椎間盤膨出的部分消融手術

手術後隔天阿榮很順利出院

術後,可見第6/7頸椎右側椎孔有減壓

出院後兩周回診,他覺得幾乎症狀都得到顯著改善,除了右手中指還有些許的麻痺感
術後兩個月回診,他的症狀已經完全解除,已經恢復上班且開始運動了

我說你暫時不用回診
以後運動要小心,頸椎應該是可以用很久沒問題

• 何謂 SDM (醫病共同決策)

醫療上的 SDM（Shared Decision Making，共同決策），指的是：醫師與病人（常也包含家屬）把「醫學證據」和「病人的價值觀/偏好與生活情境」放在同一張桌上，一起討論可行選項、利弊與不確定性，最後共同做出最適合這位病人的治療決定。

它不是「醫師替病人決定」（父權式），也不是「丟給病人自己決定」（放任式），而是合作式的決策模式。

SDM 的核心內容（通常包含這幾件事）

1. 說清楚有選項：例如「可以開刀、保守治療、先觀察/追蹤」都是選項
2. 提供最佳可得證據：每個選項的效果、風險、副作用、復原時間、費用、成功率與不確定性
3. 釐清病人重視什麼：疼痛控制？功能恢復速度？風險最小？避免住院？工作/照顧家人需求？
4. 一起做決定並確認理解預後與風險：確保病人真的懂（常用 teach-back），形成可執行的計畫與追蹤。

SDM 特別適合用在：多個合理選項並存、或利弊取捨很看個人偏好的情境（例如是否手術、是否做侵入性檢查、癌症治療方案選擇、慢性病長期用藥、末期照護等）。

• 參考

1. 微創脊椎內視鏡手術(24) :一個寰樞椎嚴重狹窄脊髓壓迫的案例
2. 微創脊椎內視鏡手術 (23)治療頸椎椎管狹窄脊髓病變
3. 微創脊椎內視鏡手術 (19) 從頸椎神經根的肩側移除椎間盤突出
4. 微創脊椎內視鏡手術(16):頸椎神經根壓迫
5. 頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)

微創脊椎內視鏡手術 (20): 從頸椎神經根的肩側移除椎間盤突出

辰哥(化名)是個57 歲男性

這次是因為左側肩痠痛伴隨著左上肢神經疼痛超過一個多月了

有吃藥,做復健,但效果不明顯

他家住嘉義

這次特別南下來看診

"醫師, 我看您寫的文章分享案例,發現我的症狀和你治療的一位病患很類似

想說我來給您評估看看適不適合做微創手術"

說著拿出他已經在外院做完檢查的頸椎x光及核磁共振 (MRI)掃描光碟

我請他先將光碟拿到我們的X光櫃台,將影像檔案拷貝到醫院的影像系統

而我也幫他做了一些頸椎的理學檢查

辰哥的左肩關節是沒有問題的,活動度很好,內旋外旋抬高都不會引發疼痛

而頸椎偏側後仰的Spurling's test 則是能夠引發左肩及左上肢的痠痛

我看了看他的頸椎X光, 發現頸椎第5/6 及第6/7節都有椎間盤高度下降,椎間盤終板前後緣有骨贅生成

我問問辰哥說,那你平常會容易感覺脖子疼痛嗎? 

他轉了轉頭說 "脖子疼痛還好耶", 主要還是從肩膀一直往手臂的部分

好,那我看看頸椎核磁共振 (MRI)

發現雖然在X光上是第5/6頸椎的高度下降較多

但實際上從MRI可以看到在第6/7頸椎有一個偏左側的椎間盤突出,而且是靠近上緣的位置

我跟辰哥說,從你的影像檢查,如果你也沒有什麼頸椎疼痛的問題,單純是上肢的神經壓迫症狀,而且是近一個月發生的

手術確實是可以採取頸椎後側脊椎微創內視鏡椎間盤切除手術

這樣前側的椎間盤不用融合和置換,是一個相當微創的治療方式

當然你已可以持續再做一陣子復健看看

辰哥決定接受手術,因為他覺得目前治療的方式沒有進展,另外他想要術後能夠很快回到工作崗位

於是我幫辰哥安排頸椎後側椎間盤突出切除手術

手術中,在內視鏡影像下,將第6/7頸椎之間的第7頸椎經根暴露出來

**手術影片連結**

從左側第七神經根的肩側(shoulder)才順利移除椎間盤突出

大部分的頸椎椎間盤突出, 可以從神經根的腋下區域(Axillary)拿到突出的椎間盤

但辰哥的這個椎間盤突出偏上終板位置

所以必須要從神經根的肩上區域(Shoulder)才能拿到突出的椎間盤組織

手術後的第二天辰哥順利出院

術後他覺得手指有點麻麻的,但肩部及上肢痠痛感都緩解了

術後兩周回診,傷口已經癒合,而且他已經回到工作崗位了

我還是提醒他要注意姿勢,盡量不要長時間低頭,尤其是使用手機的時候特別要注意

手術後兩周回診

目前脊椎微創手術是個趨勢

幾乎每個病人都聽過微創手術,也都希望自己接受的是微創手術

(雖然這不是一個正確的觀念,實際上有許多情況並不建議微創手術)

而微創手術是需要長時間學習,且需要有相當的經驗才能夠達到高成功率

而外科醫師確實需要不斷的在手術技術上提升及精進

才能滿足目前微創手術的潮流及符合微創的本意,讓病患享受更多微創手術的益處

#鄞宗誠醫師

#微創頸椎內視鏡

#頸椎椎間盤突出

參考

• 頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)
• 微創脊椎內視鏡手術(16):頸椎神經根壓迫
• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！
• 微創脊椎內視鏡手術(25) :壯年男性的頸椎椎孔狹窄神經壓迫

微創脊椎內視鏡手術(16): 頸椎神經根壓迫

阿遠(化名)是個38歲男性

術後一個月回診時, 他說他是在保險公司上班

他說恢復很好, 很快就回去工作了, 也有跟他的客戶說若有頸椎的問題可以來找諮詢我的意見

手術後傷口已經癒合完全

聽手術後的病患這麼說,心裡覺得很欣慰

當醫師最開心的事情,就是看到病患經過適當的治療後有很好的復原

阿遠當初就診主要是右肩痠痛合併右臂的疼痛及麻痺感已經一個多月

他本身頸椎的活動度不錯,活動時頸部沒有疼痛的情形

從頸椎的X光可以發現頸椎第五第六節 (C5/6)椎間盤高度有較狹窄的情形

而右側頸椎神經壓迫測試顯示為陽性

我先開立維他命B12,並請他再去做復健及頸椎牽引,希望會有改善

又經過了三週,症狀依然沒有好轉

於是我進一步安排了頸椎核磁共振(MRI)檢查

頸椎檢查結果,顯示第頸椎第五第六節(C5/6)有一個椎間盤突出

經過影像學解釋,他了解造成右肩及右臂痠痛的原因

阿遠希望能趕緊手術治療,因為他真的覺得很不舒服,已經嚴重影響到工作與生活了

他問說:「醫師,您建議採用哪種手術方式呢?傷口會很大嗎?」

我回答:

一般手術治療椎間盤突出造成頸椎神經壓迫, 可以考慮

1.從頸椎前側做椎間盤切除手術,然後在原本椎間盤位置置入人工椎間盤或者椎體間融合器

參考:

頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)

頸椎神經病變   

2.使用微創脊椎內視鏡從頸椎後側將突出的椎間盤組織切除,但仍然保留原本的椎間盤,不需要植入外來物,適合偏向某一側的椎間盤突出

決定何種手術方式須考慮許多因素

我跟他詳細解釋這兩種手術方式的不同

考量阿遠年紀相對年輕,頸椎活動度希望可以保留,建議採取

1.頸前側椎間盤切除手術加上人工椎間盤置換  或

2.頸後側微創內視鏡椎間盤突出切除手術

當然頸後側微創內視鏡手術的傷口更微創,醫療費用的花費也更少

不過這種手術的限制較多, 若是

1.突出的位置太偏向椎管中央 2.前側骨贅壓迫 3.脊椎後凸畸形 4.有頸椎脊髓病變 5.椎體不穩定

有以上這些情況就比較不適合

經過考慮後,阿遠決定採用頸椎後側微創脊椎內視鏡椎間盤切除手術

術中定位

手術很順利的將突出的椎間盤移除: 

影片連結

術後隔天阿遠就順利出院了

頸圈配戴兩週後就移除

目前無神經症狀,也沒有頸部痠痛的症狀

其實頸後側的神經減壓手術,從早期的顯微手術一直進步到目前發展中的微創脊椎內視鏡,都能給予病患有效的治療

新一代的脊椎外科醫師應該與時俱進,精熟進步有效治療方式,提供更多客製化的病灶解決方案, 讓病患能夠依照自身的狀況選擇適合的治療

參考:

• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！
• 頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)
• 頸椎神經病變  
• 微創脊椎內視鏡手術(25) :壯年男性的頸椎椎孔狹窄神經壓迫
• 
  

頸椎神經根壓迫

上週門診同時有三位病患回診,都是頸椎神經壓迫接受手術後, 分別是術後一個半月,術後六個月和術後兩年,目前都復原良好, 對手術結果滿意,

五十多歲的阿華 (化名), 兩年前曾因為第五腰椎/第一薦椎椎間盤突出壓迫神經由我幫她施行腰椎椎間盤切除手術,術後改善狀況穩定

但從三個多前開始頸部痠痛及右肩痠痛,還會痠麻感覺傳到右前臂及手指,晚上睡眠品質很差

先請她活動肩關節,手舉高,手摸後背,發現她的肩關節並無明顯疼痛問題

再幫她做個頸椎間孔擠壓測試 (Spurling's test), 果然引起右肩及上臂的不舒服, 看來阿華的症狀非常可能是因為頸椎神經根壓迫引起

於是先幫她拍個頸椎X光片,發現第5/6頸椎椎間盤有稍微狹窄的情形

看完x光後跟她說了我的判斷,認為她是因為頸椎的神經根被突出的椎間盤或骨刺壓迫導致目前的症狀,但X光看起來不嚴重,建議先復健治療 ,例如頸椎牽引治療

牽引治療可以將椎間孔的空間擴大,減少神經壓迫症狀,

阿華說:「醫師,雖然你兩年前幫我開腰椎開完我症狀改善很多,但我還是會怕手術,所以已經去做復健兩個月了,一開始好像有點效果,但到目前為止我覺得效果有限,想說還是來給您看看」

於是我跟她說,若你已經接受過各種保守治療效果有限,且檢查結果有確定病灶,手術確實能夠快速解決問題

阿華說「真的沒辦法需要開刀也是要開啊,那醫師您打算怎麼開,也是微創手術嗎? 有需要使用什麼醫材嗎?」

我回答先檢查清楚再進一步討論,於是幫她安排了頸椎核磁共振檢查 (C-spine MRI), 果然在第5/6頸椎發現有椎間盤突出合併右側神經根的壓迫

第5/6椎間盤突出,合併右側神經根壓迫

我說以目前最穩定有效的手術方式就是前側椎間盤切除手術及椎體融合固定手術 (Anterior cervical discectomy and fusion -ACDF). 治療效果明確良好

阿華問到,那頸椎接受過融合手術後,不就活動困難,沒辦法前彎後仰, 現在不是有什麼人工椎間盤 置換(Artificial disc replacement-ADR )可以保持活動度嗎?

其實以單一節段頸椎的融合,對於整體的脊椎活動度的影響不大,雖然單一節段人工椎間盤可以保留些許的活動度, 且手術方式相同

以阿華的頸椎狀況也是屬於適合做椎間盤切除合併人工椎間盤置換手術(ADR)的狀況,但頸椎人工椎間盤的費用確實昂貴許多

參考: 頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)

阿華又問到,手術大概要多久?, 大概需要住院幾天?

通常一般1~2節的前開頸椎手術,兩個小時內通常都可以完成, 術後住院2~3天可以出院,當然每個人的情況不一樣,還是會有些許差異

把所有資訊都跟阿華說之後,她回去考慮了兩周, 決定還是接受側椎間盤切除手術及椎體融合固定手術 (Anterior cervical discectomy and fusion -ACDF). 

她說人工椎間盤對她而言來說負擔太重

我跟她說別太擔心術後活動度的問題, 許多病人其實開完並沒有特別抱怨有僵硬的情形,主要還是看手術過程順利與否,組織及傷口的處理是否細膩

也請她不用太擔心,目前手術顯微鏡都是標準配備, 手術過程都是在非常精密清楚的視野下操作,神經損傷的機率非常非常低

這次手術也是順利術後三天出院, 因為這次阿華使用的椎體護架本身設計有多兩支螺釘固定,所以穩定度比傳統的椎體護架更好,手術後僅僅需要軟頸圈兩周保護即可

第5/6頸椎前側椎間盤切除手術及椎體融合手術 (ACDF)

術後目前一個半月,阿華恢復很快, 頸部及右肩,手臂痠麻疼痛的情形已經消失了,傷口的疤也逐漸消失中 (約3~4公分傷口)

她說早知道效果這麼明顯就早點手術, 但我告訴她其實也有很大部分比例的病人是經過保守治療可以緩解而不需要開刀的

另外一位術後追蹤兩年的是位七十多歲的李婆婆 (化名)

李婆婆當初來手術是因為髖關節退化接受髖關節置換手術後, 發現四肢仍有無力的情形所以轉到這邊治療

經仔細檢查後發現是個多節段頸椎脊髓病變(cervical myelopoahty)導致的,同時陳婆婆的腰椎也有問題 (人老了身體到處都會老化,勞損,退化性病變)

核磁共振檢查發現第3至第6頸椎有明顯追管狹窄神經壓迫

後來我們針對頸椎第3至第6節段的頸椎椎管狹窄脊髓神經病變做手術治療,所採取的也是前側椎間盤切除手術神經減壓合併椎體融合手術 (ACDF)

手術後上肢痠麻無力較改善,下肢無力也有改善, 腰及下肢仍偶爾會痠痛 但李婆婆想說腰椎暫時不想手術了,目前長期門診追蹤控制

雖然婆婆是接受三個節段的頸椎手術,但我看她的頸部幾乎看不到疤了, 而且她轉頭低頭仰頭活動,自覺活動度受影響不大

目前X光顯示頸椎的融合已經成功了,表示這三個節段基本上不會再出問題了

手術部位融合成功, 第3/4,5/6節段採取鉭金屬椎體護架

頸椎神經病變其實是個相當常見的退化性病變,可能是壓迫到神經根(cervical radiculopahty)造成肩部或上肢的痠麻疼痛無力,或者壓迫到脊髓本身產生頸椎脊髓病變(cervical myelopoahty),會有四肢無力走路不穩的情形, 也常常見到兩者合併發生的

門診的病人常常一個比一個年齡還要大, 對於年齡大的人,其實手術的風險還是比較高的, 不管是本身是否有內科疾病, 體力較弱,或骨質疏鬆

年紀大本身就是一個風險,復原較慢,不可預測性較高

所以年齡大的病人我們也都會小心追蹤,長期追蹤,希望看到手術能夠有長期成功的效果

參考:

• 頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術
• 微創脊椎內視鏡手術(16):頸椎神經根壓迫:
• 醫師,我怎麼四肢越來越無力
• 巨大的頸椎椎間盤突出--理學檢查的重要性
• 腰椎坐骨神經疼痛病人之頸椎神經病變
• 昂貴的手術就一定好?
• 醫師,我開刀的材料要不要用自費的比較好?