脊椎灌完骨水泥卻越來越痛！小心脊椎結核菌感染！

脊椎骨質疏鬆產生壓迫性骨折後癒合較慢或癒合不良, 採用骨水泥灌注到骨折的椎體內,就是所謂的經皮穿刺椎體成形術 (vertebroplasty) , 俗稱"灌骨漿".

如果選擇合適的病人,的確是個微創且有效止痛的手術治療方式。

★參考 : 

         醫師, 我的背很痛想要灌骨漿 (一)

         醫師, 我的背很痛想要灌骨漿(二)

         醫師, 我的背很痛想要灌骨漿(三)

         醫師, 我的背很痛想要灌骨漿(四)

這位62歲的女性阿棉 (化名), 去年5月來到我的門診

她是搭火車從台東來的,早上出發,快中午才到

來的時候是坐著輪椅進來, 整個人靠在椅背上, 說脊椎很疼痛,且兩側大腿無力,抬不太起來

阿棉說兩個月之前有跌倒造成下背痛, 但背痛沒有改善,接著被診斷是壓迫性骨折,便接受了灌骨漿的治療

那灌完了骨漿,疼痛緩解三天,之後開始越來越痛, 到現在一個月了,連走路都有困難, 身體挺不起來,只能躺著或坐輪椅

她帶著一張之前在外院檢查及手術治療的影像光碟

我將她的光碟影像重新看了一遍, 發現一開始似乎不是很尋常的壓迫性骨折

目前的X光, 骨水泥並不是很完整灌在脊椎椎體裏頭,有些滲漏到第十二胸椎及第一腰椎之間的椎間盤,有些滲漏到椎體前方及右側

我緊急安排了電腦斷層(CT)以便看得更清楚,主要是第十二胸椎椎體下方骨折,合併終板破裂(endplate destruction ),

骨水泥並不是灌在椎體裏頭,且椎體產生蝕骨病灶

骨水泥灌在這個位置,會直接穿過破裂的終版滲漏到椎間盤,甚至往旁邊滲漏

且發現第十二胸椎及第一腰椎都有蝕骨病灶(Osteolysis).就是骨頭好像被侵蝕掉一樣

若骨頭發生蝕骨病灶 ,需考慮是不是有轉移性的腫瘤或者有感染的狀況

我問阿棉是否有發燒, 她說前幾個禮拜有感冒,沒有明顯發燒

於是我又幫她抽血,驗白血球 (WBC)及C反應蛋白 (CRP).  檢查結果是正常

我說這個比較複雜,首先我想知道脊椎骨折到底是什麼原因引起的? 從影像上看起來不像單純壓迫性骨折,比較像是病理性骨折 (pathologic fracture)

所以我安排電腦斷層導引切片 (CT guide biopsy), 取骨頭裏頭的組織去化驗,這樣我可以判斷下一步該如何處置?

另外我問她有沒有考慮回原本的醫院去做進一步的檢查或處置? 也許原本的醫師有他自己的想法

阿棉搖搖頭露出無奈的笑容說：「原本的醫師人很好,也很關心我,但目前還是請你幫我治療好了」

電腦斷層切片掃描預計排兩周後做

但不到一個星期,阿棉來到急診, 原因是她加劇的疼痛, 雙腿更無力了

於是我幫她安排收住院,安排個磁振造影(MRI)檢查, 住院當天的C反應蛋白 (CRP)指數已經上升到22mg/L(正常<5mg/L)

而磁振造影檢查發現了十二胸椎第一腰椎椎體後側有硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess). 壓迫到脊髓 (spinal cord),這可以解釋她大腿無力疼痛的現象

MRI顯示椎體感染且有硬脊膜外膿瘍造成脊髓壓迫

磁振造影的檢查結果似乎是有感染的情形,只是我們不清楚感染源是什麼?

若真的是感染,骨水泥則要清除掉,因為骨水泥會使得感染難以控制

所以我直接幫阿棉安排第一階段手術 ,手術目的是清除骨水泥, 清除硬擠膜外膿瘍, 獲得檢體做病理檢查並做病菌培養

手術中將大部分的骨水泥清除, 有些骨水泥就在主動脈的後面,要小心翼翼, 

但仍有剩下一小部分骨水泥完全和骨頭緊密嵌合在一起無法清除

術中引流出硬擠外膿瘍,放置引流管, 檢體送化驗

由於阿棉這個病灶因為有椎體缺損不穩定合併後凸畸形, 還需要做重建手術

為了達到較好的感染控制， 我們先抗生素施打一周,並讓血水從病灶處引流出來

一周後施行第二階段手術, 取一塊異體骨(fibula allograft) 做前側椎體重建補骨手術,並且在脊椎的後方打上鋼釘固定

兩階段手術,第一階段先清除感染,第二階段做重建及鋼釘固定

手術後的檢體,經過化驗之後證實是

結核菌感染 (Mycobacterium tuberculosis infection ) 

這是一個脊椎結核病灶

術後開始使用抗結核菌感染的藥物治療,穿戴背架保護,經過一個月左右順利出院,出院的時候下肢無力症狀及背痛已經改善

目前術後追蹤10個月, 恢復相當好

病患已無背痛,行走自如,恢復良好,和術前相差甚多

其實脊椎結核病是最常見的骨關節結核病發病部位, 結核病常常侵犯免疫力較差的族群

而它的症狀並不像化膿性細菌脊椎骨髓炎 (pyogenic vertebral osteomyelitis)般容易引發高燒,白血球升高等較強烈症狀

因為病患免疫力較低下,所以臨床表現較不明顯, 常常是脊椎椎體蝕骨嚴重產生骨折或變形的時候才被發現,也因此容易延遲診斷及延誤治療

阿棉說有跌倒的病史, 也有可能脊椎椎體已經被破壞一個程度了,加上跌倒便引發骨折劇烈疼痛

此種不完全是外力造成而是脊椎椎體本身已經遭到感染或者腫瘤或其他不明因的破壞導致的骨折又稱為病理性骨折 (Pathologic fracture)

面對病理性脊椎骨折, 椎體成形術的施行要非常小心注意, 否則不但無法解決原本的問題,更可能會引發嚴重的併發症, 尤其是感染的狀況,不可不慎！

★參考: 

• 脊椎翻修手術 (一)
• 持續背痛合併發燒,小心脊椎骨髓炎！
• 淺談椎體成型術(vertebroplasty)所引起的骨水泥滲漏
• 一個中年男性的嚴重下背痛 : 免疫功能異常相關的脊椎感染
• 一個合併脊椎骨髓炎,腰肌膿瘍以及頸椎硬脊膜外膿瘍的病例

一個脊椎骨折癒合不良合併駝背,經手術治療矯正之病例

          62歲的美珍 (化名),這次來到診間,主訴自從半年前車禍受傷之後到現在背部疼痛持續且加重,而且感覺到左腿有麻痺疼痛的,而且有愈來愈駝背的傾向。

          我看了看她帶來的半年前的X光片, 第一腰椎有壓迫性骨折,部分骨缺損,而腰椎也是已經有明顯退化的情形。

          由於目前症狀嚴重,先請她去照X光,看看目前的狀況。

第一腰椎骨折,經過半年,反而塌陷更嚴重,呈現明顯後凸(kyphosis)變形

           結果此次X光發現第一腰椎椎體的塌陷更嚴重了,局部呈現一個明顯的後凸(kyphosis)變形,椎體剩下一半左右呈現三角形 ;且骨折碎片應該有導致神經壓迫,這是一個脊椎骨折癒合不良合併變形且神經壓迫的狀況。

          她問我該如何治療? 適不適合灌骨漿? (請參考: 醫師,我背很痛想要灌骨漿)

         我跟阿珍說她的狀況已經有明顯的骨缺損了,椎體下方的終板(end plate)已經破壞,並不適合作骨水泥注射(經皮穿刺椎體成型手術),因為椎體成型手術最好是周邊,尤其上下終板的部分還算完整,而將骨水泥灌注的椎體中間待其硬化產生支撐效果,若下方的終板已經缺失,骨水泥灌入也無法復原椎體形狀,骨水泥滲漏的機會增加。

          我安排了核磁共振(MRI) 與電腦斷層( CT),評估神經壓迫與骨骼缺損的情形

檢查發現骨缺損嚴重,有骨碎片往後壓迫神經

         治療的重點是如何矯正變形? 如何穩定脊椎? 如何讓骨折處癒合? 神經壓迫症狀如何處置?

         此次治療採取了後側路徑第一椎體補骨重建手術,合併內固定器固定椎體融合術, 由於左下肢有神經症狀,因此也做了部分開窗減壓手術,盡量保留後側結構,維持穩定性。

       補骨重建手術採用經過嚴格保存過程骨骼銀行的異體骨移植 (allograft)。

骨折椎體上二下二固定及補骨手術,重建第一椎體,手術後六個月的追蹤

         手術後可以見到原本嚴重骨缺損的第一腰椎被重建了, 原本嚴重後凸(kyphosis)的情形被矯正,而左下肢疼痛的症狀也緩解了。

          美珍她手術後兩天可以正常下床走路,手術後穿戴背架保護,約一個星期順利出院。

          手術後半年回門診追蹤,可以彎腰, 無明顯疼痛, 對於復原狀況感到很滿意。

         半年後追蹤X光,與無明顯變化,無內固定器鬆脫的情形,表示手術部位的脊椎已逐漸融合且補骨處逐漸癒合。

病患駝背狀況改善, 可以順利彎腰

          從此病例,也讓我們了解脊椎外科會處理到各種不同的脊椎骨折狀況,從簡單到複雜;每種受傷情形也許可以有各種不同的治療方式;脊椎外科醫師需要熟悉各種手術技術,才能針對不同狀況的病患及病灶給予適當的評估與治療。

     2021-5補記:  這個月病患又回診了,好幾年不見, 原來是出了車禍,她很擔心自己開刀的部位有沒有什麼問題,於是趕緊幫她照X光, 還好一切正常, 矯正的角度都維持很好。

  

莫名的長時間背痛-脊椎巨大細胞瘤

 阿宗(化名)術後半年回診,他說他已經開始慢跑,目前沒有任何不舒服症狀。

 我看看X光,沒什麼變化,安排的MRI顯示目前無復發,重建的部位也長得很好,囑咐他再持續於腫瘤科接受藥物治療約半年,之後仍需要持續追蹤。

他是個26歲的男性,在學校當代課老師, 一年多以前就開始出現下背疼痛的情形,且伴隨有左下肢偶發的痠麻痛症狀,但自述無受傷的病史; 

曾經因為疼痛看過醫師,但因為症狀不明顯且X光無顯著異常(再仔細看還是看得出第四腰椎已有異常), 因而只服用止痛藥控制症狀。

而這半年來症狀逐漸加重,甚至出現左小腿較無力的情形,經過核磁共振(MRI)掃描,發現第四腰椎有個巨大的腫瘤侵犯,而後由外院轉到本部門進一步處置

後續我們替他安排了電腦斷層掃描及骨骼掃描,以了解腫瘤侵犯的嚴重程度以及是否有其他部位的侵襲。

第四腰椎有一個很大的腫瘤,侵犯大部分的前側椎體,椎管,左側椎板及橫突

    首先, 先來回答幾個問題?

1.這可能是什麼腫瘤?良性或者惡性?

2.該怎麼治療?是否需要手術?該如何手術?手術後又該如何處置?

3.手術風險為何?

1. 一般來說30歲以下屬於良性瘤的機率比較高,而惡性骨肉瘤以及尤文氏瘤(惡性)亦可能發生在年紀較輕的病人;取得檢體經過病理診斷才能確定,且術前最好確定全身其他部位有無腫瘤侵犯的可能。

 2.此病患已有神經侵犯症狀,核磁共振及電腦斷層檢查發現第四腰椎的椎體,左側神經孔,椎板以及橫突均有被腫瘤侵犯,屬於局部侵犯性較強的腫瘤(Enneking stage III) ,即使是良性腫瘤也需要切除之以緩解臨床症狀,因為腫瘤較大,切除後需要做椎體重建。手術後須視病理報告再決定給予後續的藥物或放射治療控制局部復發。

3. 此手術相對於一般脊椎手術有較高神經血管損傷的風險,切除腫瘤的過程之中需非常小心避免神經根損傷以及小心止血。

此次手術採取的策略為: 

(1)第一階段手術先從後側做部分腫瘤切除,術中病理切片解查, 能切除多少盡量切除,將侵犯壓迫的神經分離出來,並且上下各一節用脊椎椎弓鑼釘固定。

(2) 第二階段手術術前先請放射科醫師做腹主動脈腰椎分支血管栓塞避免術中大量出血,手術從前側側進入後腹腔,直接對腫瘤本體進行手術切除,若無法整塊脊椎椎體完整切除也必須盡可能一塊一塊的切除乾淨,之後使用鈦合金椎籠做第四腰椎椎體重建。

手術切除腰椎腫瘤,並重建第四腰椎椎體,病理報告顯示是"巨大細胞瘤"

 病理報告證明是一個腰椎巨大細胞瘤;巨大細胞瘤好發於20~40歲,女性比男性多。

巨大細胞瘤雖然細胞學上是良性,但實際上行為上比較有侵犯性的,手術容易局部復發也可能會轉移到肺部的腫瘤,好發於遠端股骨,近端脛骨,而大約只有5%左右是發生於脊椎部位。

此病患術後我們採取骨鬆治療藥物Denosumab給予一年的治療,一方面減少腫瘤復發的機率,也減少腫瘤復發導致骨骼侵蝕的情形。

*** 201812 補記

     阿宗目前術後已追蹤四年,無任何復發的跡象,持續追蹤中

***2020/8 補記

    阿宗回門診追蹤,目前一切正常, 核磁共振追蹤無復發,可從事激烈運動.持續追蹤中

  

追蹤到目前為止X光穩定無異常

術後五年追蹤,無復發跡象,可以正常的從事任何運動

參考: 小心脊椎轉移癌病灶

          脊椎血管內皮癌-罕見病例報告