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2021年8月14日 星期六

脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！

前天用脊椎微創內視鏡手術的三位病人今天都開心順利出院了
其實手術後隔天早上,病人們都已經可以下床活動,傷口疼痛輕微

最重要的是手術前的下肢神經壓迫疼痛症狀都大幅緩解,腳麻的症狀也改善很多
這三位病患分別是40多歲的壯年男性,60多歲的阿伯,還有85歲的阿公
40多歲的病患是一個因為工作導致腰椎椎間盤突出(HIVD)造成的急性坐骨神經痛,手術目的相對單純,移除突出的椎間盤即可
而60多歲與85歲的病患則是長期的神經壓迫症狀(長骨刺),包含有下肢無力以及下肢麻痛的情形
這兩位年齡大病患手術前的X光看起來嚴重,腰椎幾乎每一節都有退化,還有輕度的腰椎退化性側彎

病患來就診我都會詢問: 
1.可以久坐嗎?  2. 下背平常會不會很痛?  3.是不是以臀部或腿的神經疼痛麻痺症狀為主?
還會請病患彎腰再站直
如果病患彎腰下去且站直動作順暢
那即使X光看起來退化相當明顯,甚至有輕度滑脫
採用單純的微創內視鏡減壓手術就能夠讓病患得到良好且快速的復原

因為微創脊椎內視鏡減壓手術對組織的破壞少,不需要植入任何不屬於身體的植入物
(不管這種植入物是鋼釘,珠子(椎體間融合器),或者各種號稱彈性支架的材料)

微創減壓手術讓病患手術後原本的神經壓迫得到立即的緩解.還能維持原本下背的功能而不會增加下背疼痛的情形

減壓手術技術精湛且經驗豐富的醫師,減壓效果相當好,復發率更低
手術前根據MRI及臨床症狀病史精準定位病灶位置
任何手術都有風險
再有經驗的醫師也會有手術結果不滿意的病患
門診常看到病患抱怨手術後脊椎安裝了鋼釘,珠子(椎體間融合器),脊突間彈性支架後下背不舒服,疼痛,甚至比開刀前還嚴重的情形
手術後相對不滿意或併發症,有裝置植入物相比於單純神經減壓手術還要多!!

有些病患其實開刀前的症狀明明就只有下肢神經壓迫症狀,背痛並不明顯
病患說自己是接受微創手術治療,但事實是這樣嗎?
真正的微創手術,是考慮病患真正的病灶,仔細小心移除病灶,解除症狀,而不是一定要添加植入外來不屬於身體的醫材
即使醫材本身標註"微創"名稱, 但手術過程與傷口真的是微創嗎?

不管是病患還是醫師的思維,都應該有所轉換, 加法不一定比較好

現代人身體不舒服通常是因為身體有了病灶,而不是缺少什麼!
比如說身體長了不好的東西,藉由外科手術去移除它
脊椎椎間盤突出或者長骨刺壓迫神經,藉由外科手術去移除它

但病人的思維常常是自己是不是缺少了什麼? 才會有這個病灶

總希望吃了什麼特效藥或營養品,安裝替換了什麼高科技醫療材料, 注射什麼含有特殊生長因子的針劑, 身體就能夠恢復健康,更新甚至更年輕,未來更不會有問題(加法思維!)

醫師想解決病患問題,也常常落入認為需要手術幫病患植入新穎設計的醫材植入物,就會對病患有幫助的思維! 導致解釋方向就會往偏向加法

如此加法思維,在有必要性適應症的情況確實有效 (比如說不穩定骨折或滑脫,當然需要鋼釘固定融合,或者有些確實需要撐開塌陷的椎間盤製造出神經的空間)

但在非必要卻使用的時候, 常導致花費的大量的醫療資源 (健保資源或自費)卻沒有解除病灶,甚至還產生新的問題!!

不是說脊椎植入物就是不好, 而是任何手術步驟要有明確的需要性和適應症

原本其實只要移除病灶(減法)就可以解決病患問題,何必又要多一個不一定有必要的植入物(加法)

有些治療雖然不是手術,但不從解除病灶方面著手, 各種治療方式包裝五花八門

非必要植入物的風險多過好處 (鬆脫,感染,僵硬等等...)
遺憾的是,絕大部分病患確實無法判斷是否有需要醫療植入物!!

所以重點還是在醫師本身的態度與解釋,不要執著開刀就一定得幫病患安裝醫療材料或植入物,思維要以移除病灶為主,要尊重身體自然老化的進程

如此才能給予病患最適當的醫療建議!

微創脊椎內視鏡減壓手術優點

參考:


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2018年12月25日 星期二

微創脊椎內視鏡手術(7)治療腰椎椎間盤突出合併往下位移神經壓迫

今天介紹的這個案例,其實已經在門診追蹤三年了

婷婷(化名) 三年前第一次來求診的時候還是位大學生,目前已經出社會工作了


這次症狀跟之前一樣又是右側坐骨神經疼痛發作, 曾經用神經疼痛阻斷術幫她治療了三次, 所以就很直接地問還是要一樣的治療嗎?

她說 ：「醫師, 這次我想直接手術治療了; 雖然你幫我做神經疼痛阻斷術的確蠻有效的,且效果至少都能維持超過半年以上, 但我這次想要徹底的解決它,就不會再復發了」

我問她現在體重多重,最近好像又胖些,

她笑笑地說還好啦,只有增加一點點.....

其實以婷婷的這個狀況, 相當年輕才20歲出頭, 但其實椎間盤已經呈現多節退化且還有突出壓迫神經, 可能是因為體重過重加上姿勢不良的關係

她主要就是以右側坐骨神經疼痛為主, 腰痛還好

如果以傳統的作法要做所謂的"徹底解決",那就是要採取脊椎融合固定手術, 切除椎間盤突出外,將有問題的椎間盤置換成椎體間融合器(cage) ,第四腰椎到第一薦椎就穩定不活動了,自然以後也不會有所謂的復發問題

這種"徹底解決"的確可以解決她的疼痛問題,也能保證療效, 但真的就一勞永逸毫無缺點嗎?

較大的傷口所造成的不舒服,脊椎融合固定之後可能出現的術後僵硬感,還有較久的手術後恢復期;甚至許多年之後可能在融合固定節段的上一節發生所謂的臨近節段病變 (adjacent diseae), 

以上種種理由,都讓我思考是否有更好的治療方式,能夠達到較少的組織破壞,快速的復原,但也同時解決目前最主要的問題

我先幫婷婷做了一個斷層掃描(CT),想看看她的椎間盤突出這麼多年了,是否有產生鈣化的現象

電腦斷層可以清楚看到突出的椎間盤往下位移


檢查後發現,她的第四五節椎間盤突出比之前更嚴重,且有往下位移到第五節的椎體後面 (downward migration )

且這次主要壓迫的症狀就發生在腰椎第五神經根

這種往下位移的突出在手術上是需要經驗與技巧的,不管是開放性手術或者微創內視鏡手術

這次我們幫她採取的治療方式是微創內視鏡手術,移除壓迫神經的椎間盤,包含往下位移的部分

透過椎間孔擴孔技術,讓我們的內視鏡可以抵達椎間盤往下位移的位置
手術中可以看到我們要處理往下位移的椎間盤突出,移除的病灶以及術後傷口

手術很順利,也可以看到移除了一個很大塊的脫出的椎間盤髓核(nucleus)

手術後婷婷症狀立即緩解,並於隔天順利出院

那我跟她說；「其實這個手術就是移除突出掉落的椎間盤壓迫神經的部分, 因為是微創手術,所以傷口很小,妳也可以如願的短時間回到工作岡位上;

但是妳本身的椎間盤退化性病灶還是存在的,至於什麼時候要發作那就不一定了,至少妳目前是沒有什麼其他症狀,

因此,適當的體重減輕, 注意避免不良姿勢, 強化核心肌群都是對腰椎保健很重要的也可以減少未來產生復發的機率。」

手術後回診,我看她活動很好,復原狀況很不錯,希望她的脊椎可以用得長長久久,回復到受傷前的狀態, 不用再需要動刀了

<後記>  術後六個月的追蹤回診, 婷婷一切正常,也沒有腰痛下肢疼痛的復發情形,體重有減輕是因為運動的關係。




                                   

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2018年4月29日 星期日

醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎? (二) : 一個合併嚴重骨質疏鬆骨折, 多節段椎管狹窄神經壓迫及退化性側彎的案例


我們總是希望遇到的病患的病情不要太複雜, 那就可以採用較簡單微創的方式治療病患,也能讓病患得到安全滿意的治療結果,快速的康復

但偶爾還是會遇到病患的狀況較嚴重複雜, 不是僅僅小傷口微創手術就能處理好的

微創是種觀念, 也就是不需要破壞的組織結構盡可能保留,針對病灶做處理

即使是傷口較大較複雜較大的手術仍然包含微創的觀念在裏頭

蔡婆婆(化名)今年75歲, 來求診的時候是整個人斜坐在輪椅上, 表情看起來很痛, 呼吸有些急促

根據女兒的描述, 自從一個月前摔倒後就無法自行走路活動, 背部疼痛的狀況嚴重且惡化, 影響睡眠品質,另外原本雙下肢就有坐骨神經痛的情形更嚴重了,還伴隨無力

我看蔡婆婆很不舒服的樣子, 問了問她有什麼內科問題?

女兒回答:「只有高血壓和氣喘,不過氣喘一陣子沒有發作了」

我先安排了脊椎光檢查

X光顯示第胸椎第十一節有明顯壓迫性骨折, 胸腰椎退化性脊柱側彎,骨質看起很不好

腰椎退化性側彎, 第十一胸椎壓迫性骨折

因為蔡婆婆的症狀比較嚴重,包含了背痛及下肢坐骨神經痛, 疼痛指數VAS 7~8分左右

所以根據症狀及X光, 儘快替她安排了脊椎電腦斷層 (CT)和脊椎核磁共振 (MRI)檢查還有骨密度(BMD)檢查

多節段椎間盤退化及神經壓迫, 第十二胸椎也發現骨折

發現她的問題複雜, 不是單純的椎體成型術或小傷口神經減壓手術就能夠完整處理

而骨密度檢查結果 T-score:-4  屬於嚴重骨質疏鬆症

神經壓迫節段從第二腰椎至第五腰椎都有明顯壓迫

除了原本第十一胸椎壓迫性骨折,另外第十二胸椎經過電腦斷層及核磁共振發現也有骨折情形

而椎間盤嚴重退化且有空洞情形從第十胸椎到第三腰椎都有,這也是脊柱側彎的原因之一,脊椎處於不穩定的狀態

我跟蔡婆婆和她女兒說,手術風險極高, 因為她本身有高血壓及氣喘的問題,而要同時解決她的背痛及神經壓迫病灶是一個相對來說比較大的手術,復原也會比較長的時間

我相信任何一位有經驗的外科醫師都不會輕易幫這樣身體狀況骨質狀況不佳的病患手術

也許有人會建議只要在壓迫性骨折處灌骨水泥椎體成形術即可, 這也是治療策略之一

我也問她要不要先嘗試神經疼痛阻斷術, 或先藥物治療骨質疏鬆(當然我心裡知道這些方法可能效果都不好,因為神經壓迫之處無法處理)

總之, 我提供了幾個治療策略及風險的告知讓蔡婆婆和家屬考慮

原本預約兩個星期再回診, 沒想到過了一週她女兒就帶著蔡婆婆又回到了診間, 

他們決定要拚一下做比較完整解決問題的方案 ,相信醫師的技術, 手術風險她們可以承擔

於是經過了仔細的手術前麻醉科評估,手術前規劃 我幫蔡婆婆安排了以下手術

1.利用專用於骨質疏鬆的脊椎鋼釘將骨折以及椎間盤空洞化的節段固定融合, 搭配骨水泥灌注加強椎弓釘的固定效果
2. 矯正部分脊柱側彎的情形
3. 將神經壓迫的節段作神經減壓手術, 但保留脊柱脊突及後側韌帶結構, 加強穩定度

第十胸椎至第五腰椎脊椎融合固定手術及神經減壓手術,使用骨水泥加強鋼釘穩定

很幸運的, 雖然住院時間比較長 (兩周) , 但蔡婆婆很順利地出院了

五個月後蔡婆婆在門診的情形,可以彎下腰撿東西

手術後我持續給她較強效的骨質疏鬆藥物的治療, 一方面可以確保手術部位的鋼釘穩固, 另外一方面避免其他部位又有骨折的發生

經過半年的追蹤, 目前手術部位的鋼釘位置良好, 也沒有鋼釘鬆脫的情形, 雖然還是偶爾會些許背部不舒服的情形需要止痛藥物服用, 但目前疼痛指數VAS降為約2~3分. 已經沒有什麼下肢疼痛的症狀了

每次我看到蔡婆婆可以在門診走動, 相比最初來求診整個人癱在輪椅上的情形,很高興也欣慰外科手術治療真的給予病患實質的幫助

即使是一個相對複雜且風險性較高的病患,但經由仔細小心的術前評估,審慎的手術計畫,也可以將風險降到最低,同時達到不錯的治療效果

2021/01後記:
這個月病人回來追蹤,已經追蹤超過三年了, 狀況都很穩定
她女兒此次送了她特別親手編織了保暖帽和圍巾
非常感謝她的心意
也很高興我們用心做的手術能夠維持很久良好效果

病人女兒親手織的毛冒與圍巾,令人感動的心意


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2018年1月12日 星期五

微創脊椎內視鏡手術(5) -因為精準, 所以微創

目前脊椎內視鏡手術是屬於脊椎手術中相當微創的手術之一

而微創手術的要求就是精準

因為精準,不需要為了移除病灶而破壞原本相對正常的組織結構

阿凱 (化名) 是個24 歲男性, 這次來門診是因為從一個月前開始左側坐骨神經疼痛,沿著臀部,大腿往下延伸到小腿及腳踝

他曾經在外院服用過止痛藥及肌肉鬆弛劑,也接受過復健治療,但沒有改善, 走路仍一跛一跛的

他多年來開始曾經有過下背痛的情形,斷斷續續時好時壞,這次是因為工作搬了重物之後才突然發生了比較嚴重的症狀

幫他做檢查,左腳的伸直抬腿測試(SLRT) 呈陽性反應 

雖然從腰椎的X光檢查上發現並無明顯的異常, 但根據臨床症狀及理學檢查, 可以判定腰椎椎間盤突出而造成了神經的壓迫的機率相當大
X光檢查並無發現明顯脊椎不穩定情形

由於保守治療無法解決阿凱的問題, 確實需要更進一步的處置及治療的需要,於是幫他辦理住院,安排了腰椎的核磁共振(MRI)檢查

檢查發現第四/五腰椎(L4/L5), 第五腰椎/第一薦椎(L5/S1)的椎間盤有明顯的突出 
L4/L5, L5/S1 椎間盤突出

雖然看似明顯的兩處病灶, 但此時仍有一個問題需要釐清:

阿凱的症狀是第L4/L5椎間盤突出造成? 或是L5/S1的椎間盤突出造成呢?

臨床上顯示主要症狀是屬於第五腰椎神經分布的區域, 從結構上來說應該是L4/L5椎間盤突出為神經壓迫之主要病灶

但由於核磁共振上顯示L5/S1的椎間盤突出也是左側膨出較明顯

經過和病患討論後,決定施行經後側椎板間路徑 (inter-lamina) L4/L5腰椎的內視鏡神經減壓手術,同時會探查第L5/S1區域是否也有神經壓迫,若有神經壓迫可以一併處理

手術中針對第L4/L5腰椎經由剪除黃韌帶鬆解神經壓迫的目的,不須對於椎間盤內部做過多的掏挖

此原則減少手術後再度復發的機率同時減少手術後椎間盤快速退化及塌陷

而第L5/S1節段經過探查後有輕微壓迫,同樣做了神經根的鬆解, 但沒有針對椎間盤做多餘的掏挖及破壞
利用脊椎內視鏡,清楚的看見病灶位置並施行減壓手術

手術後隔天,阿凱的症狀完全緩解並順利出院

經過了一週回門診追蹤, 走路完全正常, 同時傷口已經可以碰水洗澡了
術後一周, 傷口已可以碰水洗澡

內視鏡微創手術要求的不僅僅是微創,更是要精準

因為精準,所以微創

此次手術搭配最新的術中電腦導航系統的精準定位,達到精準與微創的完美結合,也大大提升醫療品質
搭配術中電腦導航精準定位


相信在在科技進步的輔助之下,現代脊椎手術也不斷朝向更精準與微創的目標前進

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2017年6月17日 星期六

微創脊椎內視鏡手術(3)導致脊椎嚴重壓迫的椎間盤中央型突出

16歲的阿龍(化名),日前由母親帶來門診

走進來的時候姿勢不太自然,身體有點歪斜,有跛行的情形

阿龍目前仍是學生,目前和一些工廠有建教合作的實習,偶爾要搬重物

主訴是半年前開始有右腳麻痛無力的情形,最近幾個月症狀越來越嚴重

有去接受推拿,針灸的治療,但都沒有明顯改善

阿龍去骨科診所就診後, 診所醫師懷疑是椎間盤突出(HIVD)導致神經壓迫,復健幾次無效後,建議還是到大醫院求診

我先幫他做個簡單的檢查

發現右下肢直腿抬高測試 (SLRT) 大約20度左右,病患就露出痛苦的表情

左下肢直腿抬高測試也會引起右下肢的放射痛 (Contralateral SLRT positive)

右下肢直腿抬高測試 (SLRT)大約20度左右就引起病患的疼痛

因此的確非常可能是椎間盤突出引起神經壓迫,且可以預期這個壓迫是蠻明顯的

幫阿龍照個腰椎X-光, 發現脊椎的確有向左傾斜的情形, 側面照無明顯滑脫骨折的情形
脊椎因為椎間盤突出疼痛導致向左傾斜


由於他之前已經經過了好幾個月的保守治療,包括吃藥,復健,中醫,推拿,針灸效果都不好

希望能夠查出原因起解決問題

我就幫阿龍辦理住院,安排個脊椎核磁共振檢查(MRI)

核磁共振檢查發現在第四五腰椎有個明顯的椎間盤突出(HIVD)引起神經壓迫
第四五腰椎椎明顯突出導致神經嚴重壓迫

看來這個狀況還是以手術治療最能徹底解決問題,治療成功率最高

經過和阿龍與他母親解釋檢查結果及討論後,我便幫阿龍安排內視鏡椎間盤切除手術(PELD)

在手術中,小心及仔細地移除突出的椎間盤,確認神經壓迫情形已經鬆解
內視鏡椎間盤突出切除手術 (PELD)
手術後疼痛立即緩解,傷口約一公分大小


病人在手術的過程中是保持清醒的,悠閒地聽著音樂,做到關鍵步驟會問他是否有疼痛的情形

手術順利結束後馬上幫他做個伸腳抬腿測試,發現右腳已經能夠明顯的抬高了, 但因為長期疼痛的關係,後腳筋比較緊繃。

阿龍在手術後約一個小時就下床上廁所了

隔天很順利出院

回診時傷口已經癒合差不多了, 下肢疼痛的情形完全緩解, 走路正常

阿龍的媽媽問說, 阿龍想去運動, 暑假想去海邊衝浪玩耍行不行?

媽媽這樣問,就是怕自己的寶貝兒子玩得太激烈不小心又發生什麼問題,希望醫師給他嚴格的限制活動

我跟阿龍解釋,椎間盤突出手術仍然有復發的可能, 一般的走路活動都可以,但三個月內還是避免搬重物,彎腰或者較激烈的運動。


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2017年5月10日 星期三

嚴重的大腿疼痛伴隨發燒

這位52歲的女性阿英(化名), 這次來到急診,主訴是劇烈的右髖及右大腿疼痛

她以前就有腰椎退化的問題, 曾經做過核磁共振檢查,檢查的結果是腰椎椎間盤退化合併輕度椎間盤突出,偶爾也有下肢的痠麻症狀,有持續在做復健治療

經由急診科醫師的仔細詢問,此次伴隨的症狀還有發燒,拉肚子,食慾不振,且最近幾個月有體重減輕的症狀


輕度的腰椎椎間盤退化

來急診的時候她抱怨大腿無法抬起來, 直抬腿測試Straight Leg Raising Test (SLRT) 只能將右腳抬到30度就痛到無法忍受了

因為有發燒,抽血檢查發現白血球及發炎指數(CRP:144 mg/dL)都有明顯升高的情形

腹部按壓卻沒有明顯的壓痛現象

由於懷疑是骨盆腔附近的感染,急診醫師先安排個骨盆腔電腦斷層檢查

檢查的結果發現在右側的髂腰肌 (Iliopsoas muscle) 裏頭有膿瘍, 另外在右側卵巢也有看到一個類似腫塊的膿瘍

因為阿英的右側大腿疼痛,無力且無法抬起, 仍無法排除是脊椎的問題,於是再安排一個腰椎核磁共振檢查

核磁共振 (MRI)檢查的結果和電腦斷層的結果類似,同時有髂腰肌及卵巢膿瘍,而脊椎並無發現感染,腰椎退化情況和以前一樣。
右側的髂腰肌及卵巢可以看到類似腫瘤的膿瘍

經由急診照會骨科及婦產科之後

阿英被安排住院,並安排後續的膿瘍清創引流手術及抗生素治療

手術後大腿及髖部的疼痛也消失,感染控制良好,順利出院。

此病例同時合併髂腰肌膿瘍及卵巢膿瘍的情形是非常少見的,而臨床以髖部及大腿疼痛的形式表現。

由此病例讓我們學習到面對每位病患都須小心全面性的評估


由於理學檢查出現明顯的直腿抬高測試Straight leg rasing test (SLRT) 陽性反應,這在椎間盤突出的病人身上常常可以檢查出陽性反應。

若忽略病患伴隨的發燒,食慾不振,拉肚子等等徵狀而無進一步的詳細檢查

可能會將她的問題導向之前脊椎問題引起的坐骨神經疼痛,而延誤診斷出需緊急處理的感染性膿瘍病灶,不可不慎。





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2017年3月22日 星期三

昂貴的手術就一定好?(二)

76 歲的王伯伯 (化名)被兒子推著輪椅來到門診, 表情看起來非常憂愁...

王伯伯的兒子說父親兩個月前於別處接受過所謂脊椎微創手術;但目前的症狀卻比開刀前還要嚴重,只能站或坐十分鐘就需要躺下, 雙下肢更是痠麻痛無力,疼痛感沿著下背延伸到兩側小腿後方,比手術前更嚴重。

聽王伯伯說完他的症狀,我先安排他做腰椎X光檢查。

X光可見在第三四腰椎及第四五腰椎有兩種不同類型的脊突間支撐器
 
X光可見第三腰椎至第一薦椎有非常明顯的椎間盤退化及空洞化,合併第五腰椎第一薦椎的滑脫(spondylolisthesis),而此脊椎滑脫在後來安排的電腦斷層中確定是椎弓解離滑脫(spondylolytic spondylolisthesis)。

從X光可以見到腰椎第三四節及第四五節後側裝置了所謂的腰椎脊突間支架 (interspinal process device)。

因為王伯伯的腰椎滑脫狀況術後依舊,且在X光側面照上可以看到穩定度不佳的情形;從解剖上來說,出現在解離滑脫(spondylolytic spondylolisthesis)的位置常常會引起明顯的神經壓迫症狀;而病人所置放的第三四,第四五腰椎脊突間彈性支架在這種狀況下似乎未能有效解決椎間盤退化或滑脫導致的下背疼痛症狀。
電腦斷層可見有三節的椎間盤退化嚴重及空洞化,第五腰椎第一薦椎部位解離滑脫(spondyolytic spondylolisthesis)

脊突間支架放置在腰椎第四五節,似乎導致下方的第五腰椎第一薦椎之間的壓力增加, 如此可能加重原本椎弓斷裂處椎孔(neural foramen) 狹窄對神經根的壓迫。也就是第五腰椎第一薦椎解離滑脫是目前造成背痛及神經壓迫最明顯的病灶位置,同時腰椎第三四節,第四五節因為椎間盤退化及空洞化的問題,仍然可能是下背疼痛的來源之一。

大致了解王伯伯目前的症狀表現及各種影像學檢查結果的發現, 經過討論後,王伯伯及家屬決定再次接受手術;此次手術的目的就是要得到好的脊椎穩定度(緩解背痛) 以及處理神經壓迫情形 (緩解神經疼痛)

我們將非常明顯的椎間盤退化塌陷的第三腰椎至第一薦椎做融合固定手術(spinal fusion ), 同時在第五腰椎第一薦椎位置做確實的神經減壓, 另外在第四五腰椎及第五腰椎第一薦椎之間放置的椎體間融合器幫助支撐脊椎穩定及幫助融合 ;手術的同時盡可能保留脊突 (Spinal process)結構,減少不必要的破壞, 這也是微創手術的精神。

第三腰椎至第一薦椎椎間盤退化及空洞化,後側支架使用及在第四五腰椎,第五腰椎第一薦椎使用椎體間融合器


手術後王伯伯的下背疼痛及雙下肢疼痛立即得到改善與緩解,並順利於手術後第四天出院;出院時已經可以下床走路了。術後囑咐王伯伯下肢的力量要經過訓練才會逐漸復原,要穿背架保護;目前既然疼痛緩解了,便可已開始訓練下肢肌肉力量。

在後續的門診追蹤,王伯伯的狀況及各種活動逐漸進步,人看起來開朗不少。

*從此病例我們可以學到, 所謂新的治療技術或醫療器材,往往十分昂貴,但治療的效果與持久性仍需要更長時間的證實,也許過了幾年又有新的概念與醫療器材產生。

脊椎外科醫師應該熟悉各種不同的手術技術,了解其中的限制與長處, 才能針對每個病患給予最適合的處置,達到安全有效與持久的治療效果。

參考:
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2017年1月20日 星期五

昂貴的手術就一定好? (一)

60歲的許先生 (化名) 來到我的門診, 拿著拐杖,走路一跛一跛的, 帶了一疊外院的光碟, 開口就說：「鄞醫師你要幫幫我, 已經三年了,真的是不知道該怎麼辦！」

我先把光碟掃入我們醫院的影像系統,聽他娓娓道來。

原來許先生三年前曾經因為手麻腳麻無力在外院接受過頸椎手術, 但手術過程似乎不是很順利, 手術後仍然有四肢麻痺無力及疼痛的情形, 他覺得一點改善也沒有,反而加重了病情。

術前的MRI,發現頸椎多節壓迫,且壓迫的病灶似乎有連續性

術後病人脊椎裝置了三節的人工椎間盤
我看了看術後X光片,心想這可不簡單,病人想必有一定的財力才會安裝昂貴的人工椎間盤,而且還裝了三個。那為什麼會症狀沒有改善呢?

許先生看我似乎有疑惑欲言又止的樣子,便很直接地說：「鄞醫師,不瞞您說, 我本身就是一位醫師, 這次手術也是經由同學介紹去找某醫院的名醫開的,光人工椎間盤的費用就花了超過70萬,費用對我是小問題, 但我覺得手術後反而更嚴重, 糟糕的是後來醫師說目前很難再處理;這三年我遍訪北中南的名醫,也託人介紹, 但其他醫師看到我的狀況以及X光,都不太願意接手,這簡直宣判我沒救了;我還沒發病的時候可是運動健將, 你看到我現在還能走路,其實是靠意志力硬練復健來的......」

聽病人這樣說, 我直覺這肯定是個很棘手的case.
           
           而我關心兩件事:
                 1.為什麼病患的症狀無法改善, 問題到底在哪裡? 能夠開這樣刀的人,技術肯定不差.
                 2.我們真的能夠幫他解決問題嗎?

          

理學檢查發現病患仍殘留有頸椎脊髓病變的情形,另外病患同時抱怨下背疼痛及右臀合併大腿酸痛。

再回顧術後的頸椎核磁共振(MRI)以及胸腰椎核磁共振(MRI),發現頸椎似乎仍有壓迫的情形,但因為人工椎間盤會導致影像被干擾,所以看不清楚;而腰椎第三四五節有明顯椎管狹窄的情形。
術後頸椎仍有壓迫情形

腰椎椎管狹窄
經過評估之後先幫病人安排了頸椎電腦斷層 (CT),證實了心中的懷疑,這病人本身是一個頸椎後縱韌帶骨化 (OPLL)導致脊髓壓迫的病例。

電腦斷層可以明顯見到頸椎後縱韌帶鈣化殘留
頸椎後縱韌帶骨化 Ossification of posteiorr longitudinal ligament( OPLL) 常常漸進式造成頸椎脊髓的壓迫病變,好發於亞洲人,尤其日本人有許多病例報告。由於後縱韌帶骨化常常是連續性的, 不只椎間盤包括椎體後側也會有骨化壓迫的情形; 大部分的手術建議從後側路徑處理,前側較為複雜且容易產生併發症。

        所以,人工椎間盤是否適合這個病人呢?

另外病患同時也有腰椎椎管狹窄的問題,也因此會影響到他的下肢神經症狀和肌力,我們臨床上已經見過大量的病例同時有頸椎及腰椎的問題 。
       
      
後來和病患及家屬經過幾次討論評估,確認診斷,以及考慮手術的效果預後,經過充分的溝通後決定幫病人同時施行頸椎及腰椎的手術。

手術方式是頸椎後側椎板成形手術 (laminoplasty),腰椎神經減壓及融合固定手術 (laminectony and fusion)

     
頸椎椎板成形手術 (laminoplasty)

腰椎減壓及融合固定手術,使用鉭金屬(tantalum)椎體間融合器
手術後第一天,這位許醫師跟我說:「鄞醫師,非常謝謝你,這兩三年來我第一次可以平躺睡覺,以前平躺時都覺得胸口好像無法吸到空氣,因此只能側躺睡;昨晚術後平躺時覺得呼吸有改善,呼吸所需要的肌肉比較能夠出力了。」

許醫師出院時雙手麻痹的程度已經改善一半了,回門診時都有逐漸進步;目前術後約半年,他自述已經可以公園走路兩個小時,已經可以爬小山運動了。

       從這個病例,也讓我學到幾件事情:

1.從前聽過的VIP病人反而容易在醫療過程中出現問題的傳言又再度浮現腦中。 由於病人身分特殊, 有時候醫療行為及照護上會出現和普通病人不一樣的方式,不管是病患自己要求或者是醫師想要給予特別的照顧,此時不確定性反而增高,結果是好或壞就很難說了。這也告誡自己,以後成為病人的時候,千萬不要出現這種VIP徵候群...

2.再有經驗的外科醫師難免都會有手術結果不如意的時候,而我們面對前人處理不是那麼理想的case,有時候就事論事,基於解決病人問題的立場,反而事情會較單純;像這個病人,可能原來手術的醫師是某位大教授,導致後來的醫師即使知道問題所在也不願意動手處理,不管是同行相忌,怕觸犯前人或者怕沒有十足把握處理好等等原因,這都是人之常理,但病人可能就多受苦好多年。由於我不認識原本的醫師,當下只想說自己是否可以順利處理好,盡量不去考慮前面是誰開的;有些太嚴重的案例真的處理不來的病人,也只好愛莫能助了。

3. 開刀真的不是越昂貴的醫材就越好,真正有價值的是正確的診斷,合理的治療策略以及純熟的手術技術。雖然在現在這個時代,手術技術與治療策略相對於高貴的醫材似乎不怎麼值錢,但這才是真正能夠達到手術目的,成功治療病人的核心。

 參考:
一位腰椎椎間盤突出的醫師
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2016年12月13日 星期二

脊椎微創手術 : 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎?

        57歲的謝先生來到門診, 主訴為常常發作的雙下肢坐骨神經疼痛,走路無法走遠,走個10多分鐘雙下肢就麻痺疼痛需要坐著休息一下才有辦法繼續走, 臨床上呈現明顯的間歇性跛行( intermittent claudication )

 病人自述症狀起起伏伏已有一年多了,最近發作越來越嚴重, 已接受過復健治療以及止痛藥物治療,但都無法改善。

病人就診的時候帶著外院的X片以及核磁共振 (MRI)。

我看了看片子, X 光片是顯示輕微的腰椎退化現象,但無明顯不穩定情形。

核磁共振上顯示第4/5腰椎及第5腰椎第一薦椎的椎間盤已有退化情形(顏色相對於其他節較黑),另外合併第四五腰椎的椎管狹窄(spinal stenosis)及輕微的椎間盤突出 (disc buldging)。
病患的X光片,輕微的退化,無明顯不穩定

第四五腰椎椎管狹窄神經壓迫, 腰椎最下面兩節輕微退化

我詢問謝先生是否有下背痠痛的情形,他覺得症狀以下肢痠麻痛為主,但下背及腰的部分沒有什麼明顯症狀。

既然臨床症狀如此明顯,且影像學檢查可以佐證臨床症狀,我告知他可能需要手術才能徹底解決問題。

這時候謝先生問我, 醫師,那我的脊椎手術是微創的嗎?

最近越來越多人來就診詢問是否有微創手術? 而我每次問病人是什麼類型的微創手術,病患好像又說不上來,只知道隔壁的鄰居或者親戚朋友有接受過脊椎微創手術;或者在報紙廣播上聽到有醫院廣告所謂微創手術好像很厲害。

有的病人了解的微創手術有置放脊椎鋼釘,有的微創手術有放珠子(椎體間融合器的俗稱),有的微創手術有放墊片, 有些微創手術所費不貲, 有些微創手術傷口一個,有些微創手術傷口好幾個。

參考:

我只跟謝先生說,我們都有在做微創手術,微創手術的種類也蠻多的,每個病人的狀況不同,適合的方式也不同。

但總而言之就是減少組織的破壞,減少傷口的併發症與疼痛, 能夠安全且確實解決病灶,無實質功效的置入物不放入病患體內,確定有實質功效的東西該使用就使用

當然這樣說,病患還是很困惑,畢竟這是非常高度專業的手術, 病患怎麼能夠了解到底該用什麼微創手術才好?

所以多詢問,聽聽不同醫師的意見是很重要的！

當然隨著時間的演變以及醫療技術的進步,總有比舊一代的微創手術更新的微創手術產生,這些技術仍需要時間的觀察, 曾經也有許多號稱新的手術方式曾經流行一陣子最後沒能廣泛的使用與推廣。

一個外科醫師儘管經驗再豐富,技巧再純熟, 也需要不斷的精進,學習與進修,了解各種不同手術的優點與缺點,了解每個病患的問題所在, 才能給予不同病人最適當的治療與建議。


後來謝先生接受手術,因為沒有脊椎不穩定的情形也沒有下背的痠痛,我們將骨刺壓迫神經的地方(椎管狹窄處) 給予神經的減壓放鬆, 並且利用特殊器械很細膩地保留脊椎後側的結構,(包括脊椎脊突以及自身的韌帶) 保留穩定度,如此不需要使用鋼釘固定。

根據術前術後的比較,可以看出第4/5節的椎板有減壓,但後側脊突及韌帶等結構完整保留

謝先生術後兩天順利出院了,他出院時非常滿意,因為症狀確實得到改善,傷口疼痛也不明顯;

一個星期後回門診,他說他這幾天已經到澄清湖去散步了。

謝先生對手術很滿意, 我想這樣的結果也是符合微創手術的原則, 減少破壞,復原快速,確實解決病灶。

雖然謝先生的脊椎核磁共振檢查顯示最下面兩節腰椎有輕微退化情形,但並無造成症狀,因此不需要特別去手術處理, 否則這個年齡層的人群說不定有超過一半都需要手術了。我們要治療病人的問題,不是去治療影像,每個人都會衰老,有些退化的發現是很正常的。根據這樣的原則,減少不必要的手術步驟與風險,解決真正的問題,也是微創的精神。


另外一點就是當病人的狀況真的是較複雜,或者和脊椎型態不良有關的時候, 我們也要會大刀闊斧處理病灶,而不要拘泥於小傷口微創,否則無法解決病灶,造成後續的種種後遺症不可不慎。

參考:
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2016年11月12日 星期六

醫師 我怎麼四肢越來越無力?


         這個60多歲的丁先生(化名), 本身有高血壓,糖尿病,長期抽菸,還有心臟冠狀動脈疾病, 不久前才因為心絞痛做過心導管放了支架。

         他抱怨雙腿雙手無力麻痺好多年了,這半年來越來越嚴重才開始就醫。

         除了四肢無力麻痺之外, 他也覺得頸部,腰部酸痛, 雙側下肢從臀部延伸到小腿的情形非常明顯不舒服。看他走路不但緩慢,而且搖搖晃晃,好像一不小心就會摔倒的樣子(unstady gait) , 現在都需要太太攙扶或者用拐杖, 有時外出乾脆坐輪椅。

         丁先生來到我的門診, 順便帶了張外院的光碟片, 有腰椎的核磁共振 (MRI) 也有 頸椎,腰椎的X光片。

         X光片可以看到腰椎的退化明顯,有骨刺, 第五腰椎第一薦椎似乎有椎弓解離(L5 spondylolysis)的情形, 多節段腰椎椎間盤退化病變;核磁共振(MRI)顯示明顯的腰椎多節椎管狹窄 (lumbar spinal stenosis), 可以解釋病患雙下肢疼痛的原因。

         但頸椎X光片看起來似乎更嚴重, 第4/5節頸椎有滑脫, 第5/6,6/7 節脊椎椎間盤退化性病變, 頸椎的顯示正常應有的前凸型態消失 (loss of lordosis)。
腰椎椎間盤退化,第五腰椎疑似椎弓解離
腰椎多節椎管狹窄 (Lumbar spinal stenosis)
頸椎退化滑脫,椎間盤退化,喪失正常前凸型態(loss of lordosis)
           由於病患走路不穩,四肢無力合併麻痺, 我幫他做理學檢查, 發現出現下肢膝反射增加 (hyperreflexia),  右下肢陽性的Babinski sign (+) 以及右手陽性的Hoffmann's sign(+)。


膝關節的深肌腱反射增強(hyperreflexia)



右手的Hoffmann's sign (+)



Babinski sign(+)
        此時強烈懷疑病患有頸椎退化性脊髓病變 (cervical myelopahty), 於是很快安排了頸椎核磁共振檢查,果然在第四頸椎至第七頸椎(C4/5~C6/7) 之間出現脊髓壓迫(spinal stenosis), 已經出現了異常的影像訊號改變(signal change), 這顯示壓迫的情性較嚴重且神經病變預後(prognosis)比較不佳。
頸椎椎管狹窄合併脊髓病變 (C4/5~C6/7)
            經過了我們詳細的解釋,丁先生了解了他病痛最可能的原因,但他也擔心他的內科疾病會有很高的手術麻醉風險,這也是外院醫師不願意幫他處理的原因之一。

         最後病患自己再三的考慮, 相信醫師的經驗技術以及團隊醫療,他還是希望能夠接受手術治療, 當下我要求他馬上戒菸,因為這也會影響到整個手術的成功率及影響骨融合的程度

         我們清楚地告知手術的風險, 該如何手術以及術後可能恢復的情形。

         由於丁先生本身身體條件不佳,因此不建議一次性手術, 經過與他及家屬反覆討論, 丁先生決定先處理腰椎的問題 (考量的因素多,尊重病人的選擇)

         我們先幫他先施行腰椎手術, 術中處理了腰椎椎管狹窄的情形, 另外也如同術前的發現,,第五腰椎有椎弓解離(L5 spondylolysis)的情形, 我們也幫他施行了神經減壓手術及椎體融合固定手術,解除腰椎神經壓迫及椎弓解離造成的下背疼痛。

         手術後丁先生說從臀部往下傳遞的疼痛感已經解除了, 但經過了三個月發現依然四肢無力麻痺並無改善 (如同術前我們告知的情形一樣)。

        等腰椎手術部位狀況穩定, 接下來就處理頸椎退化性病變及脊髓壓迫情形。

        而頸椎手術經過詳細計畫,從前側施行兩節椎體切除(corpectomy)及第四頸椎至第七頸椎的融合固定手術,使用特製的頸椎撐開固定器。

        考慮用此方式的原因是因為頸椎脊髓壓迫的位置在在前緣 (從第4/5頸椎交界橫跨到第6/7頸椎的連續性壓迫),需做椎體切除才能完整減壓,且因為病患的頸椎形狀不佳,第4/5頸椎滑脫,需給予穩定,單純後側減壓手術(Ex:椎板成型手術)可能不夠。

        從前側頸椎手術雖然較費工夫,但能夠一次解決病患的問題,緩解神經壓迫並穩定頸椎。
頸椎前側兩節椎體切除(corpectomy),可以看到脊椎完整減壓後的頸髓有膨脹的情形
           這階段的頸椎手術後隔天,病患馬上感覺到大腿變得稍微比較有力了, 抬起來的動作比較快，手術後頸圈保護。

        病患術後順利出院; 手術後一周回門診, 傷口復原良好, 我對丁先生說,接下來就要靠復健以及自己的休養與復原能力了。可以定期服用維他命B群等有助於神經保養的藥品,幫助神經的修復與功能復原。

        其實頸椎脊髓病變是否能夠有效的復原,和頸椎脊髓壓迫的程度,壓迫的時間,病患的年齡以及術前已發生症狀的嚴重程度都有關係,也和核磁共振的訊號變化也有關係;但總體而言,對於已有症狀的脊髓病變, 非手術治療是無法緩解惡化的進展。

        及早手術治療, 也許仍無法讓已經出現病變的脊髓完全復原到完全正常的狀態 , 但至少讓它有機會不要繼續惡化下去。此時就需要選擇對於手術有把握的醫師,減少手術風險與併發症。
        壓迫解除只要神經功能能逐漸恢復, 便能夠改善病人生活的品質。

       此病例也再次提醒我們, 對於病人需要有整體脊椎的評估, 否則容易漏掉隱藏在背後的問題;診視病人需仔細觀察,充足的知識與完整的理學檢查。若只治療表面或第一次看到的病灶,容易發生治療效果不佳或延誤治療的情形。

#頸椎脊髓病變
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2016年8月2日 星期二

洗腎病患腰椎嚴重退化性側彎合併神經壓迫

         阿財(化名)今年年初來到門診,走路的姿勢身體歪向一側還往前傾,走路一步一步很緩慢,臉上露出痛苦的表情。
         阿財今年六十多歲,是個洗腎病患,已經洗腎超過15年了,他說他下背痛很多年了,越來越嚴重,身體越來越歪,走沒幾步就要休息,雙腿又酸又麻又痛,實在是忍受不了。 已經看過很多醫師,每個醫師看到他的X光都搖頭說很嚴重,需要開刀才會好,但也跟他說洗腎病患風險相當高,骨質又不好,他聽聽也只好打消念頭。

          我請他先照個X光, 果然是一個嚴重的退化性脊椎側彎,肯定已經很久了,能夠放到這麼嚴重還沒有處理,忍耐力驚人。

X光呈現嚴重腰椎退化性側彎, 腰椎前傾
           他去年還有做過全身骨質掃描(BMD), T-score :-2.9. 屬於嚴重骨質疏鬆患者
   
           阿財說他目前對所有的止痛藥已經沒有感覺了,真的希望能夠開刀解決問題,他的內科醫師也建議他接受手術治療,因此介紹他過來本科門診。

            這個病患我幫他安排磁振造影(MRI), 了解神經壓迫的情形, 又安排了電腦斷層掃描(CT),希望了解骨頭結構方面異常是否有特別需要注意的地方。

電腦對曾顯示椎體明顯變形, 脊椎小關節嚴重病變合併脫位,椎間盤空洞化嚴重
若要打鋼釘路徑不明
磁振造影顯示非常嚴重的神經壓迫,幾乎沒有空間,難怪跛行的症狀相當明顯
            我問問阿財本身有沒有抽菸喝酒的習慣,他說沒有抽菸喝酒,生活習慣正常;若是還有抽菸的習慣,手術失敗的機率會增加許多。

            這個手術困難處在於 :
                (1) 脊椎側彎嚴重,結構變形,因此把脊椎鋼釘精準的打入正確位置的難度變高,若無打入正確位置可能會傷及神經  (2) 骨質疏鬆, 增加脊椎鋼釘鬆脫的風險 (3) 洗腎病患骨融合能力較差,若脊柱無良好融合成功,日後鋼釘鬆脫的機率大增 (4) 神經壓迫嚴重, 神經減壓過程之中導致神經損傷,硬脊膜破裂的風險增加 (5) 洗腎病患的傷口癒合能力較差,感染風險增加 (6) 手術中較容易流血,增加手術麻醉風險。

          我跟阿財及家屬解釋手術的風險, 他說他理解了,願意放手一搏,不然真的是太痛苦無法生活,他相信醫師的技術以及醫院能夠提供良好的照顧。

          因此我們就幫阿財施行了手術(神經減壓,矯正及融合固定手術)。 藉由過去經常處理這類手術的經驗以及完善的開刀房器械設備 (包含X光定位導引, 導航, 超音波骨刀增加手術安全,以及良好的麻醉及護理照護)。

         阿財手術一切順利, 術後雙下肢輕鬆多了, 身體也挺起來,走路不再歪歪斜斜,阿財順利於手術後第四天出院,出院後兩個月追蹤,目前活動相當自如,無甚疼痛感,不需要藥物服用。
         
         一般的腰椎退化性側彎手術,因為手術的節數較長,病人住院時間大概一個星期左右, 阿財雖然是洗腎病患,但手術後第四天就已經覺得恢復很多了要求出院; 儘管我們覺得他可以多住幾天,但他回答復原良好, 回家休養即可,精神與意志力令人佩服。

          從這個病患讓我們學習到意志力(心情,樂觀等等) 有時候是可以克服身體的病痛, 但醫療能夠幫忙解除病痛的的還是交給醫療專業,意志力配合醫療相信可以讓身體復原更快。

       
手術矯正側彎的脊椎, 術中利用骨水泥來幫助脊椎鋼釘的固定,減少鋼釘鬆脫機率,對於骨鬆病患特別有幫助




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