2024年5月7日 星期二

訪日交流心得 (二) 東海大學醫院 (Tokai University Hospital)

 訪日交流心得 (二) 東海大學醫院 (Tokai University Hospital)

第一站參訪地點來到東海大學醫院 (Tokai University Hospital),醫院位於伊勢原(Isehara);前一天我們住在江之島(Enoshima Island),由Sakai教授推薦的一間古色古香有歷史的旅館,可能他想讓我們趁著星期日在此觀光遊覽一下,不國我離開橫濱抵達江之島旅館已經很晚了,就沒有時間好好在當地觀光

伊勢原市位於日本神奈川縣的中部丘陵地區。其地理位置以風景如畫著稱,從醫院可以看到Mount Oyama 大山
Sakai教授帶我們從江之島到他任職的東海大學醫院,醫院位於比較郊外的位置,這是一間私立大學醫院

教授說這裡相較於都會區的醫院,有蠻多機會處理到多重創傷以及脊髓損傷的病患,因為這個區域的交通方式以開車為主;他本身也有參與脊髓損傷方面的研究

我們在東海大學醫院待兩天,看到的O-arm CT 及術中導航系統來做側位脊椎融合手術 (LLIF),置入S2AI screw及脊椎椎弓釘,確實蠻精準有效且省時的;然後還有脊椎側位手術 (LLIF)使用的神經監測 ,這套系統是在逐步擴大路徑的套筒本身也可以有訊號來判斷是否有傷及神經,也許不久之後台灣也會有這方面器材引進。

Sakai教授第二天有針對一個年齡非常大的女性骨鬆骨折導致駝背畸形的患者做第二階段的後側PSO截骨手術,並且使用骨水泥灌注來將強椎弓釘的固定強度,看到許多原廠的器材使用

然後他也有示範使用AR眼鏡來搭配導航系統,手術的時候不用轉頭看螢幕可以由眼鏡中看到導航的影像,很酷

Sakai教授在新科技的使用上蠻勇於嘗試也很得心應手的,新科技與創新是不斷推動醫療進步的動力之一

在東海大學醫院,也遇到了曾經來林口長庚醫院整形外科進修的外科醫師,長庚的整形外科真的享譽國際

也遇到新加坡及馬來西亞的醫師來參訪



教授的基礎研究有兩位研究員來自歐洲,英文講得非常好,教授本身小時候在曾待過美國,很有國際視野

Sakai教授跟我們說他們醫院也開始要發展雙通道脊椎內視鏡手術,剛好第一天也有另外一位醫師有安排一台脊椎內視鏡手術

第一天結束後教授開車帶我們到箱根(Hakone),享受美食與泡溫泉,確實能把一整工作及手術的壓力好好紓緩 ;教授也跟我們分享手術心得,他目前想做的事情,以及一些開會心得; 他來台灣很多次,對於台灣真的非常熟悉。

XIV Hakone Rikyu
Pro.Sakai是這次台日脊椎外科醫師交流日方最重要的連絡窗口, 很感謝他親力親為費心安排許多事項,確保過程的順利

#高雄長庚醫院鄞宗誠醫師


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2024年4月29日 星期一

訪日交流心得 (一) 2024日本脊椎脊髓病學術集會

2024日本脊椎脊髓病學術集會

今年獲選為台灣脊椎外科醫學會(TWSS)贊助及指派到六間日本大學醫院交流的兩位醫師之一

同時也參加第53屆JSSR meeting.

JSSR (Japanese Society for Spine Surgery and Related Research)是日本脊柱脊髓病學會,這次是第53屆的年會;大會的口號是 "天命",今年剛好是JRRS成立的第50年 (1974年成立), 剛好呼應"五十而知天命"。這是一個為期三天的會議

這次的主席是Masahiko Watanabe,他也是Tokai University 的教授

會議舉辦地點是在橫濱(Yokohama)會議中心, Yokohama橫濱位於東京灣畔，擁有現代化的港口設施與景觀,靠近港邊城市及建築相當有現代感,此處人口眾多,但街道相當寬敞整齊,不會有很壅擠的感覺

日本施行脊椎手術的醫師以骨科醫師為大宗(占了80%以上) JSSR的會員將近4000人,總共有9個廳來安排各種講題,規模非常大。

他們的會議內容討論非常有深度,基本上都是目前世界上脊椎手術的前沿發展,包含脊柱側彎畸形矯正,退化性椎間盤疾病,頸椎脊髓病變,脊髓腫瘤,脊髓損傷,內視鏡脊椎手術,神經監測,骨質疏鬆,老年脊椎,營養及復健等等......完整且多元,會議中也有不少亞洲其他國家,歐美醫師被邀請參與演講

確實日本方面的技術與觀念,各種先進醫療儀器的應用,以及各種相關研究著墨的既深又廣,對於疾病的理解與觀念相對來說也很普及,充分體會到他們做事做學問認真的態度

這種滿座的盛況國內會議較少見

在脊椎微創內視鏡方面 (單通道或雙通道),也有不錯的內容

台灣因為長期與韓國醫師交流以及脊椎微創內視鏡醫學會的推廣耕耘,就手術經驗來說,會微創內視鏡手術的醫師比例更多。

至於為什麼日本脊椎內視鏡的手術(單通道或雙通道)發展與普及比較慢 ? 個人理解與推測是他們本來普遍使用的系統MED/MEL(microendoscopic surgery一種使用特規內視鏡靠近傷口輔助觀看,但不是直接進到人體)的技術相當發達,也非常微創,所以他們對於脊椎內視鏡的發展需求比較小。

另外可能就是日本政府對於手術的給付、病人額外收費的嚴格限制有關,因此內視鏡手術成本較高,導致醫院及醫師的發展的意願降低。

但此次有到各大學醫院參訪,充分體會到他們中生代及年輕醫師對於新技術的興趣非常強烈

日本醫師分享雙通道脊椎內視鏡手術的經驗

以醫療制度來說,各國之間有很大的不同,醫療給付制度直接影響醫療技術的發展以及醫療行為的模式

另外也注意到日本的側路徑融合手術 (LLIF)相當普遍級盛行,這方面的主題連續好多天都有不同的時段在討論,應用也相當廣。

大會有製做專屬的會議app,可以很清楚的知道那個廳正在講哪個主題,另外也有很強大的查詢功能,能把想聽的主題,想聽的講者或醫院,組合成自己的行事曆來查詢很方便

專屬的會議app

這次沒有看到沒有電子壁報或壁報張貼,而是改用短口頭報告(3 min) ,就是在一個場地中分為四個區域,讓專家們簡短報告,現場可以馬上問問題對話,每個人都是站著,可以自由移動
短口頭報告(mini-open)是一個不錯的形式

此次台灣也有不少醫院的專家醫師一起參與,看著他們上台獲獎,感到與有榮焉

參加會議除了學習新知之外,另外也就是一種參與感,體會到許多人都很努力地想要讓醫療更進步,改善治療的效果,增進病患預後,多去參加會議,能了解目前醫療與研究的發展及趨勢,看能否實際應用到自己的臨床治療及手術上,提升醫療品質

此外還有認識更多的專家,維持彼此的友情與交流互動

今天我們能有這樣的交流機會,也是感謝這許多前輩們與國外醫師長期建立的關係

#高雄長庚醫院鄞宗誠醫師


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2024年3月31日 星期日

青少年脊柱側彎lenke第四型矯正手術




小于(化名)這次回來剛好滿一年
問她有沒有什麼不舒服
她開心的笑著說一切ok
那體育課呢? 目前會做什麼運動
她說目前做一些比較輕微的運動,像慢跑,太激烈球類運動就避免了
我鼓勵她游泳,一來不會對脊椎有太多的壓力,二來可以加強核心的訓練

我請她彎腰試試看
她已經可以輕鬆的用髖關節彎曲來下腰了
X光看起來也都沒什麼問題
對一個13歲的小女孩說, 體內放置這麼多支鋼釘也真的是辛苦了

兩年前她來求診的時候確實已經相當嚴重
那時候11歲, 初經還沒來
脊柱側彎已經超過75度,而且不只胸椎有側彎,腰椎段也有側彎
求診時相當嚴重的側彎lenke type IV

剛好她因為身分證件的問題也無法立刻使用健保手術,我覺得再緩個半年, 等初經來,等生長高峰期再過一些會比較好
後來在一年前,和本院的神經外科合作,在術中神經監控下一起完成了從第二胸椎(T2)到第四腰椎(L4)的矯正手術及脊椎融合固定手術
手術後復原順利

手術後恢復良好
目前已經術後一年了,狀況相當穩定
預計一年後再追蹤即可,也不需要穿背架了
術後一年追蹤


在評估脊柱側彎需手術介入的時候,要評估病患脊柱側彎惡化的速度,目前的側彎角度大小,目前的骨齡及潛在生長速度

藉由醫師仔細的評估,來判斷目前的治療採取何種方式1.觀察 2.背架矯正及物理治療 3.手術矯正

Risser徵象是用於評估骨骼成熟度的一種方法，是最常用來判斷側彎孩子生長是否完成的指標，利用髂骨棘的骨化程度來判斷骨頭何時生長完成 ，當孩子漸漸成長骨骺會延著骼骨棘由外往內形成，總共分為6級
  • 0級 (grade O): 骨骺尚未形成
  • 第一級(grade I)髂棘外側的25%處形成骨化
  • 第二級(grade II)骨化50%到髂棘的中段
  • 第三級(grade III)骨化持續向髂棘內側進行達到75%
  • 第四級(grade IV)骨化延著整個髂棘達到100%
  • 第五級(grade V) 骨骺完全和髂棘融合
總而言之, 發現時側彎角度越大,生長潛力越大,側彎惡化的機率越大,越需要考慮及早介入或手術治療

小于手術時Risser徵象是已經到達Grade 4,屬於生長減緩時期,因此手術後整體狀況會較穩定

而手術治療需詳加考慮固定矯正的節段,如何避免手術後身體傾斜,如何避免手術後肩膀高低不一,如何確保植骨融合成功,如何減少再次手術的機率

脊柱側彎確實是脊椎手術領域裏頭需要思考評估更多的,因為病患通常是青少年,手術品質的好壞影響一輩子,需豐富的經驗及審慎評估



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2024年1月31日 星期三

脊椎斜側路融合術(OLIF): 一位60多歲的阿姨有長年的下背疼痛

 

目前脊椎的椎體間融合器(椎籠)根據不同的手術入路有許多不同的選擇


大部分的脊椎手術都是採取後側入路
參考: 淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)

而近十年來, 脊椎斜側路椎體融合手術OLIF  (屬於側位椎體融合手術LLIF 的一種)也越來越盛行中, 選擇適合的病患可以獲得很好的效果

李阿姨是個60多歲的女性,公務員退休

這次來就診的主訴是下背疼痛好幾年了,無法久坐或久站, 近半年還伴隨有左下肢坐骨神經疼痛的產生

X光發現主要是腰椎第三四節 (L34)有椎間盤高度明顯下降退化的情形

腰椎第三第四節椎間盤有明顯退化

核磁共振主要是第四五節腰椎椎管狹窄

椎間盤也已經有脫水的情形

第四五腰椎有椎管狹窄神經壓迫的情形,椎間盤也有退化


由於下背疼痛症狀很明顯合併有神經壓迫

李阿姨接受的手術是是採用腰椎斜側路椎體間融合手術 (OLIF:Oblic Lumbar Interbody Fusion)合併後側椎弓釘固定

OLIF L34, L45, 後側椎弓釘固定

目前術後一年了,復原相當良好,疼痛都消失了

脊椎活動度也沒有她之前擔心的很僵硬的情況發生,她回復的正常生活也開始運動

X光追蹤可以見到腰椎三四五節融合成功

脊椎融合手術成功影像上特徵


如何判斷脊椎融合手術效果好不好?

重點在於融合是否有成功


一個好的融合,不僅僅是鋼釘及植入物固定在正確的位置上

而是經過大約半年到一年的追蹤,可以看到椎籠以及植骨的部位確實有產生上下節黏合的骨融合現象,因為融合良好,就沒有鋼釘鬆脫的情形

許多曾經接受過脊椎融合鋼釘固定手術的病患因為疼痛不滿意來求診,常常會說: 醫師,我的鋼釘不是都沒有跑掉,都在正確的位置上嗎?為什麼還會疼痛呢?

其實最主要的原因就是椎體融合不良

參考: 脊椎翻修手術(一)

而融合不良可以見到植入的骨頭並沒有很好的生長,鋼釘及椎籠周圍也常常有鬆動的影像

有時候X光無法看很清楚,安排電腦斷層掃描(CT)就可以確實診斷是否有融合不良的情形

脊椎斜側路融合術(OLIF) 可以提供第三四五腰椎很好的穩定度, 同時藉由椎間盤高度撐開,使椎管內面積增加,達到神經減壓的效果,此病患通常也不需要再施行後側神經減壓手術

如果搭配後側微創鋼釘的使用,確實是相當微創的手術

不過這種側前位置入的椎體間融合器(椎籠)是健保不給付的,需要自費,後側如果使用微創脊椎椎弓釘也是需要自費

參考: 醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?

李阿姨她雖然有保險,但額度有限

所以她的脊椎鋼釘並不是微創手術專用的鋼釘

雖然是傳統的脊椎鋼釘,但固定效果是相當好的,差別就是傷口的大小及肌肉組織保留程度的差異

參考: 微創手術治療腰椎爆裂性骨折

另外就是還是回歸一個最主要的問題

什麼時候需要做脊椎融合固定手術?

就是有脊椎不穩定或脊椎滑脫引起的疼痛, 脊椎側彎,畸形或駝背的矯正手術以及嚴重的脊椎骨折等等情形,可以考慮脊椎融合固定手術治療

那至於是否手術後會很僵硬? 其實要考慮病灶的節段,長節或短節,以及病灶本身嚴重程度,病患本身其他節脊椎的活動度,髖關節活動度以及筋骨的靈活或者僵硬

手術並不是魔法,無法讓病人恢復到年輕完全無退化的完好狀態

是為了解決病灶及疼痛的主要問題,必須付出一些代價

因此,融合手術代價是有僵硬感,這是合理的

只要短節段融合,給予脊椎穩定,減少肌肉組織的破壞,病人的滿意度是相當高的

當然,如果您的背痛症狀不明顯,以神經壓迫症狀下肢疼痛為主,也可以和手術醫師討論是否先採取更微創的減壓手術,將椎間盤退化或滑脫的問題保留到以後真的有不舒服症狀出現再解決,也是一個合理且相對保守的治療策略

參考


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2023年10月10日 星期二

微創脊椎內視鏡 (21): 我的脊椎一定要做融合手術鋼釘固定嗎?

許先生是一個68歲男性

來就診的主訴是左下肢坐骨神經疼痛好幾個月了

許先生看起來瘦瘦結實,活動蠻俐落的,看起來比實際年輕

我問他有背痛的症狀嗎?

他做了一個彎腰起身的動作

很有自信的說,沒有背痛,之前每天都爬山, 但最近下肢麻痛,比較不能爬, 心情鬱悶.....

我幫他安排脊椎X光檢查,發現有明顯的第二至第五腰椎的一度滑脫 (spondylolisthesis)

第二至第五腰椎有一度滑脫


我再次問他:「你確定你沒有什麼背痛症狀? 你可以彎腰低頭刷牙也沒有感覺不適?」

他很肯定的點點頭, 又再次做了一個彎腰動作給我看,動作順暢無阻礙
許先生長年運動,柔軟度相當不錯,可以自在彎腰起身,沒有背痛不適


我對許先生說: 「根據你的x光,顯示有三個節段的滑脫,通常這會伴隨有脊椎椎管狹窄神經壓迫的情形」

安排個核磁共振(MRI)檢查,等待檢查的期間也請他先做一些核心訓練,試著拉拉單槓用重力來拉伸腰椎,緩解神經壓迫的疼痛症狀

核磁共振檢查後,確實有明顯的腰椎第2-3,3-4以及第4-5節的椎管狹窄神經壓迫 (spinal stenosis)
顯示有多節椎管狹窄神經壓迫(spinal stenosis)



我跟許先生說, 你的這種情況,脊椎多節滑脫加上椎管狹窄,建議採用第二至第五腰椎神經減壓手術合併椎體融合鋼釘固定手術是很合理且很有效的手術方式

許先生問說:「但若是做這麼多節的融合固定手術,脊椎會不會很僵硬 ?會不會影響到我的活動及爬山 ? 我現在沒有背痛,而且活動度很好」

他又說:「其實是一個朋友推薦我來的這裡求診的,他是您幫他做脊椎內視鏡微創減壓手術,術後恢復很好,所以想請您評估看看是否能夠做微創減壓手術」

穩定的滑脫,自己目前確實累積不少案例例僅僅做內視鏡微創減壓手術,而這些病患術後也恢復得很快,後續追蹤幾乎很少比例需要再次接受脊椎融合固定手術

選擇這些病患主要是評估點是  
1.否有因姿勢改變造成的下背疼痛 ? 若是有,仍然會建議做脊椎融合固定手術;因為脊椎不穩定產生的疼痛,就需要穩定的支撐才能解決 
2.是否需要藉由椎體融合器(cage)還有脊椎鋼釘來撐開椎孔(spinal foramen)來達到更好的減壓效果 ? 若是需要,我也會考慮直接融合固定手術,因為手術的效率及效果更好

通常可以單純使用內視鏡微創減壓手術的滑脫病患是 : 
1.沒有背痛症狀,姿勢改變也不會引發背痛 
2.單側神經壓迫症狀為主  
3.手術者的內視鏡微創減壓技術可以充分達到減壓的效果 
4.脊椎滑脫不超過二度 
5. 正面照X光顯示患側並無明顯椎間盤塌陷的狀況

許先生確實沒有明顯下背疼痛,而且症狀以左側為主,影像上呈現比較多節的滑脫及神經壓迫

而他特別希望能保持他很好的活動度以及要能夠趕快回去運動 (如同他彎腰的活動之俐落順暢), 微創減壓手術相對脊椎融合固定手術也許較能符合許先生的需求

多節段的脊椎融合固定手術確實會比較僵硬,恢復時間也比較久

於是我跟許先生說,你的這種情況,脊椎微創內視鏡手術可以先處理,但你必須先了解這是一個階段性手術,手術後仍需好好保養,保持核心的穩定度,不要久坐或太常彎腰搬重物,因為您確實有脊椎滑脫的問題; 若是以後產生下背疼痛的症狀,可能還需要後續的治療

另外就是脊椎內視鏡微創減壓手術是一個比較精細,慢工出細活的手術,然而你又有三節的病灶,手術時間相對會比較長

我再仔細分析了單純微創內視鏡減壓以及減壓後合併脊椎融合鋼釘固定手術的優缺點給許先生評估,由他與家人來決定做後的手術方式

許先生決定先接受脊椎內視鏡微創減壓手術,先緩解目前最主要的下肢神經壓迫症狀

至於原本的脊椎滑脫,他相信只要他好好保養,保持運動, 訓練核心,還可以撐很久

如果後續有什麼問題,他相信我會幫他處理好的

因此,我幫許先生做了腰椎第2-3,3-4,4-5 節段的內視鏡微創減壓手術. 手術後第二天順利出院

目前已經追蹤九個月了,他覺得右腳仍有些許麻麻的情形,原本嚴重的下肢的神經疼痛症狀目前都消失了
手術前後的MRI 比較,微創手術對於脊椎關節的保留程度是相當好的


他手術後很快就開始他喜歡的登山活動了

回診的時候,我請他做蹲下站起以及彎腰挺直的動作

他依然展現他活動的俐落
                                                      手術後六個月的狀況

這種階段性的治療策略,確實適合某些病患,尤其他的臨床表現和影像學檢查並不完全相符的時候

影像學檢查的嚴重程度,不一定直接反應到病患的臨床症狀程度

如何拿捏治療的好處及風險

這是醫師與病患要共同面對的

醫師與病患共同討論治療的需求及策略

人體是很奧妙的,醫學技術也不停的在進步之中

發表於2017年 Nreurosurgery的一篇文章

比較了對於那些脊椎滑脫但只做減壓手術的病患

分析了傳統減壓手術以及微創內視鏡減壓手術

發現在1.後續仍需要融合的比例 2. 整體需要再手術的比例  3. 病患滿意度

微創減壓手術都優於傳統的減壓手術

因為對組織及脊椎關節骨性結構的保留, 選擇適合的病患  (符合上述所說的諸多條件), 確實降低造成不穩定的情形,也因此才能讓某些符合條件的脊椎滑脫的病患,也能保有如同手術前的脊椎穩定狀態。


比較傳統減壓手術及微創減壓手術的差異



參考: 
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2023年7月30日 星期日

微創脊椎內視鏡手術 (20): 從頸椎神經根的肩側移除椎間盤突出

辰哥(化名)是個57 歲男性

這次是因為左側肩痠痛伴隨著左上肢神經疼痛超過一個多月了

有吃藥,做復健,但效果不明顯

他家住嘉義

這次特別南下來看診

"醫師, 我看您寫的文章分享案例,發現我的症狀和你治療的一位病患很類似

想說我來給您評估看看適不適合做微創手術"

說著拿出他已經在外院做完檢查的頸椎x光及核磁共振 (MRI)掃描光碟


我請他先將光碟拿到我們的X光櫃台,將影像檔案拷貝到醫院的影像系統

而我也幫他做了一些頸椎的理學檢查

辰哥的左肩關節是沒有問題的,活動度很好,內旋外旋抬高都不會引發疼痛

而頸椎偏側後仰的Spurling's test 則是能夠引發左肩及左上肢的痠痛


我看了看他的頸椎X光, 發現頸椎第5/6 及第6/7節都有椎間盤高度下降,椎間盤終板前後緣有骨贅生成



我問問辰哥說,那你平常會容易感覺脖子疼痛嗎? 

他轉了轉頭說 "脖子疼痛還好耶", 主要還是從肩膀一直往手臂的部分

好,那我看看頸椎核磁共振 (MRI)

發現雖然在X光上是第5/6頸椎的高度下降較多

但實際上從MRI可以看到在第6/7頸椎有一個偏左側的椎間盤突出,而且是靠近上緣的位置




我跟辰哥說,從你的影像檢查,如果你也沒有什麼頸椎疼痛的問題,單純是上肢的神經壓迫症狀,而且是近一個月發生的

手術確實是可以採取頸椎後側脊椎微創內視鏡椎間盤切除手術

這樣前側的椎間盤不用融合和置換,是一個相當微創的治療方式

當然你已可以持續再做一陣子復健看看

辰哥決定接受手術,因為他覺得目前治療的方式沒有進展,另外他想要術後能夠很快回到工作崗位

於是我幫辰哥安排頸椎後側椎間盤突出切除手術

手術中,在內視鏡影像下,將第6/7頸椎之間的第7頸椎經根暴露出來

**手術影片連結**

從左側第七神經根的肩側(shoulder)才順利移除椎間盤突出


大部分的頸椎椎間盤突出, 可以從神經根的腋下區域(Axillary)拿到突出的椎間盤

但辰哥的這個椎間盤突出偏上終板位置

所以必須要從神經根的肩上區域(Shoulder)才能拿到突出的椎間盤組織

手術後的第二天辰哥順利出院

術後他覺得手指有點麻麻的,但肩部及上肢痠痛感都緩解了

術後兩周回診,傷口已經癒合,而且他已經回到工作崗位了

我還是提醒他要注意姿勢,盡量不要長時間低頭,尤其是使用手機的時候特別要注意

手術後兩周回診

目前脊椎微創手術是個趨勢

幾乎每個病人都聽過微創手術,也都希望自己接受的是微創手術

(雖然這不是一個正確的觀念,實際上有許多情況並不建議微創手術)

而微創手術是需要長時間學習,且需要有相當的經驗才能夠達到高成功率

而外科醫師確實需要不斷的在手術技術上提升及精進

才能滿足目前微創手術的潮流及符合微創的本意,讓病患享受更多微創手術的益處


參考

頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)

微創脊椎內視鏡手術(16):頸椎神經根壓迫

脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！


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2023年5月2日 星期二

微創脊椎內視鏡 (19): 脊椎微創手術會復發嗎?

黃伯伯,是個78歲男性,由女兒帶來就診

這次來門診就診的原因是因為右下肢麻痺疼痛超過三個月了,走路一跛一跛的

而他一年前曾在外院做過脊椎手術,處理第四五腰椎神經壓迫下肢神經疼痛的問題

聽到之前曾經做過脊椎手術的病人來求診

我都會問：

「您有規律回診嗎? 有沒有把目前的問題跟前面手術過的醫師說?」 


黃伯伯說有啊,因為右大腿小腿又疼痛起來,有回去看診

手術醫師也有幫忙排核磁共振(MRI)

檢查已經做完

不過醫師是建議先復健治療看看,目前不需要再手術

但因為做復健治療實在是沒什麼改善,還需要打針吃藥,

實在沒辦法,才經由朋友推薦來求診


我將外片MRI詳細看了一下

可以看到黃伯伯第四五腰椎曾經做過減壓手術,而且有放置一個腰椎脊突間支架,又簡稱 IPD: interspinous process device

關於脊突間支架  (IPD) 的介紹可以參考這篇「腰椎脊突間支架的簡介」,文章的立場客觀

本人曾經幾年前使用過類似產品,但對於此類產品的定位及其確實之療效仍有疑問,後來便不再使用了,但我相信會使用的醫師一定有其專業上的考量

雖然這類產品有些是經過美國食品藥物管理局(FDA)許可的醫療器材

但是，通過美國食品藥物管理局(FDA)的醫材確實多如過江之鯽，醫師可以使用的醫材選擇非常多

判讀完核磁共振,可以看到在第四五腰椎,右側的神經孔到神經孔外側,有一個造成神經壓迫的異物,從影像上看起來應該是一個椎間盤突出



經過仔細的理學檢查,伸直抬腿測試 (SLRT) 判斷造成黃伯伯的症狀應該是這個椎間盤突出造成的壓迫,另外還有些許狹窄造成的壓迫

我再三確認黃伯伯目前沒有明顯背痛,單純就是神經壓迫的症狀


於是我問他,您有考慮回去原本醫師那邊接受治療嗎?

建議也許由原本手術醫師來做處置會比較適合


黃小姐說, 沒關係,既然您找出我父親疼痛的病灶,就給您處理好了,我們也不想再舟車勞頓奔波了

但是，您有什麼樣的手術建議呢？

我說，因為這個是同一節的問題，之前已經手術過一次

若要再次手術，可以考慮

１．神經減壓,椎間盤突出移除加上脊椎鋼釘固定融合手術，這樣不會有復發的問題，但是要能確保骨融合成功，手術才成功

２．利用微創脊椎內視鏡手術單純移除椎間盤突出


由於黃伯伯有高血壓，曾經也有小中風的病史，而且沒有明顯背痛，若是能夠採取微創手術移除病灶，應該是最適合的


這時候黃小姐問了一個問題


＂您能保證脊椎微創內視鏡減壓手術就不會復發嗎？我們之前也是做微創手術，而且醫師也說放個脊突間支架撐著比較不會復發，誰知道才過一年又復發了！


我回答: 每位醫師在當下都是提供自己認為最適合的醫療

我確實不能100%保證療效與預後，還有這是目前脊椎領域相當微創的手術之一,減少不必要的組織破壞,就看您對於醫師的經驗與技術有沒有信心

手術後病患本身自己的保護也是很重要的

我打算施行的手術不會動到之前放置的脊突間支架植入物,並不會影響到他的穩定度

脊椎鋼釘融合手術雖然可以將復發的問題降到最低,但還有其他鄰近節段受力的問題 (adjacent disease),而且對於黃伯伯目前的身體狀況來說,越微創的手術風險越小


黃伯伯及女兒後來經過考慮,決定由我來幫他手術


手術我們是採取旁側路徑及同側椎間路徑的內視鏡手術,要同時解決 1.右側第四五腰椎殘留的狹窄及黃韌帶壓迫  2.右側椎孔及椎孔外椎間盤突出


●手術中的影片 (點選連結)

椎間盤突出被完全移除,右側第四腰椎的出神經根 (exiting nerve root)清晰可見


從影片中可以看到椎間盤突出被完全移除,右側第四腰椎的出神經根 (exiting nerve root)清晰可見

黃伯伯手術當天就可以下床活動, 手術後第二天就順利出院了

目前追蹤已經超過半年,沒有任何復發的症狀

有教育他要如何核心訓練,搬重物要十分小心


參考: 



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2023年3月26日 星期日

一個少見的10歲兒童腰椎椎間盤突出

這個10歲的郭小弟由媽媽帶來求診

郭小弟是彎著腰一拐一拐地走進來

主訴是三週前,因為玩跳樓梯的遊戲,結果在一個下跳後產生下背劇烈疼痛,雙下肢疼痛及無力的情形

而且最近幾天抱怨有便秘的情形

他之前已經去外院的診所求診,外院的醫師建議這種情形還是趕快到醫院做詳細檢查比較好

我請郭小弟先躺下來,讓他伸直抬腿,結果兩隻腳都無法抬高,後腳筋非常的緊繃
伸直抬腿測試 (SLRT),雙下肢大概約40度左右

外院的X光,發現除了第五腰椎第一薦椎椎間盤高度稍微下降一些,並無其他骨折及滑脫的問題

腰椎無骨折,明顯不穩定的狀況



但因為症狀十分明顯,於是趕快安排了核磁共振 (MRI)的檢查

核磁共振 (MRI)發現在第五腰椎第一薦椎有了一個椎間盤突出,影像學的突出樣式和成年人的比較不同

第五腰椎第一薦椎,椎間盤後側有神經壓迫情形


由於確實有明顯神經的壓迫,以及椎間盤突出(HIVD)的現象


經過討論後決定幫郭小弟安排了內視鏡椎間盤切除手術


手術前也同時安排了脊椎電腦斷層掃描 (spinal CT)的檢查

電腦斷層,仔細看可以在第五腰椎第一薦椎後側看到往後凸起物


手術的過程中,發現了椎間盤碎片的質地和成年人的相比差很多,很難順利的移除碎片


考慮到在內視鏡下持續撥動神經會引起神經損傷,於是改採顯微鏡椎間盤切除手術(Microdiscectomy) 


但即使在顯微鏡下開放手術,仍然有部分碎塊卡在硬脊膜下方,且碎片並不容易移除


考慮到病患安全因素,於是先做雙側的椎板減壓手術 (bil.hemilaminotomy), 解除神經受到的壓迫和增加空間


手術後,郭小弟的症狀有明顯改善了, 術後幾天順利出院


回診後探詢症狀的改善,郭小弟覺得大腿後側還是緊緊的,仍有有壓迫的感覺,雖然疼痛已經緩解 60~70 %左右,腳也較有力氣


之前並沒有幫這麼小的小朋友做椎間盤切除手術的經驗, 最小也是超過15歲


詢問過同僚,不同醫院的同行及其他專家,大家幾乎沒有幫小於10歲的兒童開過這類手術


經由文獻查詢,了解到兒童的椎間盤突出 (pediatric HIVD)確實相當少見 (0.2%),而小於10歲的更少 (佔兒童的2.5%)


大部分是和外傷有關係,同時比較容易合併有骨折( 包含椎間盤終板的邊緣) 


也就是因為有骨折碎片,並不是單純的椎間盤,因此在移除上相對困難許多


再次審視術前的電腦斷層也隱約可以看見骨折的痕跡


由於郭小弟的症狀未完全解除,所以再次幫他安排了MRI核磁共振掃描,確實發現仍有一個較大的碎塊卡在硬脊膜下方

第一次手術後,因為有殘留症狀,因此追蹤MRI, 可以看到仍有一個較大的碎片卡在神經管下方


和郭小弟的爸媽討論後,決定再次施行手術,將碎塊移除


這次手術在第一次手術三週後,術中先用工具器械將碎塊剪碎分離成較小的片段,才能一小塊一小塊從硬脊膜和神經根之間的孔隙移除掉

再次手術,將大碎塊咬碎之後一塊一塊移除


術後郭小弟的症狀也幾乎完全解除了


目前已經追蹤兩年了,都沒有復發的現象


追蹤他的X光, 第五腰椎第一薦椎椎間盤高度有下降,但沒有任何不舒服的症狀

追蹤可以看到第五腰椎第一薦椎椎間盤高度有些微降低


由於此案例的少見與特殊,以及手術上需注意的細節更多

包含若一種手術方式無法處理,要能轉換成其他手術方式來手術

相信很多外科醫師並沒有對年紀這麼小的小孩做過椎間盤突出切除手術的經驗

今年會將此案例整理投稿醫學會,分享給更多的醫師知道

<補記>

202306於台港兒童骨科研討會報告此案例

2023 台港兒童骨科研討會 (佛光山)



#鄞宗誠醫師




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2023年1月31日 星期二

青少年原發性脊柱側彎 Lenke 第四型-保留更多的腰椎活動度

阿成是個15歲的國中生
他有脊椎側彎的問題
一開始在其他醫院追蹤, 兩年前還是在30度上下
結果去年底一追蹤, 側彎角度居然一下子超過70度



幫他照了張X光
是一個 Lenke第四型的脊柱側彎 
近端胸椎(proximal thoracic), 主胸椎段(Major thoracic),以及胸腰椎段(Thoraco-lumbar)都是結構型側彎 (structural curve)
因為主胸段超過70度了,而且他目前15歲,還會長高
若不積極治療,側彎角度繼續增加的機率是蠻高的



對於大角度的側彎,手術治療是確實能達到矯正的效果
不少醫師會根據Lenke分型選擇從第二胸椎(T2)矯正並固定融合到第四腰椎(L4)
但我們知道到腰椎固定越多節段,病患保留剩下的腰椎活動度就越少
之前我們團隊受到張國華教授的指導
他決定是否要矯正固定的胸腰段結構性側彎角度是35度, 比 Lenke 的 25度範圍更大
而且獨到的側彎矯正技術,可以讓沒有鋼釘固定的腰椎段自動矯正
自然能保留更多活動度
考慮到阿成目前的骨齡成熟度(Risser grade IV)
我們選擇了從第二胸椎 (T2)到第二腰椎(L2) 的矯正及固定融合手術
保留下腰椎的活動度
阿成是個早熟且聰明伶俐的青少年
因為這類病患通常由父母帶來,主要都是由父母和醫師在討論治療的相關細節
但阿成蠻手術前很主動詢問我和小兒神經外科莊銘榮醫師
事先做過許多功課和我們討論
另外他有蟹足腫體質
因此我們在傷口的照護上也特別注意
手術很順利,骨科與神經外科合作
在全程術中神經監測下完成鋼釘的置入及側彎矯正,補骨融合手術
基本上術中只需要一張 X-ray來確認鋼釘位置即可,減少病患的輻射暴露量
手術後一個月,阿成已經恢復得相當良好,也回到學校上課了

手術後外型得到相當多的改善,另外我們也特別注意傷口照護,避免蟹足腫

X光可見, 脊椎側彎得到大幅度的改善, 阿成外觀上也改善許多

第二胸椎固定到第二腰椎,保留下腰椎活動度,同時下腰椎的側彎角度也有恢復

他問我,什麼時候可以不用載穿背架? 什麼時候可以打球? 那現在可以做什麼運動? 
他長高了5公分,很希望可以趕快融入學校的生活
他媽媽對於兒子的恢復快速與活潑好動感到高興又有點擔心
怕他這麼好動,會不會讓手術產生問題?鋼釘會不會鬆脫等等擔心及疑問?
我跟他說, 骨融合的速度沒有這麼快,要半年才能有較好的融合,到時候脊椎就會很穩定了
所以目前就做簡單走路運動,簡單的穩定軀幹的重訓,也指導他做核心訓練,好好保護是很重要的
**************************************************************************
這個月受台北榮總脊柱側彎矯正專家姚又誠醫師的邀請到陽明大學參加一個由脊柱側彎照護協會舉辦的"愛在脊時"音樂會


姚醫師和我同時期在美國進修 (2019~2020)
我在 Washington University in St.Louis, 他在New York的 Hospital of Special Surgery
他進修的主題和我一樣,都是脊柱側彎畸形矯正手術
音樂會相當精采好聽,世界級聲樂家簡文秀老師也唱了好幾首
協會成立邁入第五年,運作越來越好,目前也能夠補助社會弱勢族群,幫助他們能夠接受脊柱側彎型的畸形的治療
真的是相當不容易也不簡單
每個脊椎側彎就像不同的樹，每個人都長得不一樣
#脊椎科鄞宗誠醫師
#小兒神經外科莊銘榮醫師
#脊椎側彎畸形
#青少年脊柱側彎
參考:

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2023年1月6日 星期五

一個僵直性脊椎炎合併駝背的案例

阿群(化名)是個45歲的男性,身材蠻魁武壯碩的

他由媽媽陪伴來的

他和他媽媽說話都非常溫和有禮,讓我印象深刻

阿群本身有僵直性脊椎炎的問題,幾年前車禍脊椎有受過傷後逐漸駝背

這個問題困擾已久,也看過不少醫師,但似乎醫師們都覺得很困難治療

我請他照脊椎X光

X光顯示有駝背情形


果然是僵直脊椎炎合併有駝背的情形

阿群媽媽說後來經人介紹去台北找一位骨科曾孝祖主任,是國內專門處理脊椎畸形的專家

曾主任我也認識,是相當有名的脊椎外科醫師,專門處理疑難雜症,尤其是脊柱畸形

前輩常常在醫學會議上分享手術技術及經驗,廣受好評

「曾教授是這方面的專家,經驗相當豐富,請他來處理是最好的選擇」我說道

阿群的媽媽回答:「但曾醫師說我們住高雄去台北太遠了,推薦我們來找您治療」

聽到自己被前輩推薦

心裡是開心的

但也覺得阿群這個案例確實是很有挑戰性

1.首先,他體重超過100公斤,要施行矯正比身材瘦的病人更不容易

2.其二,阿群並不是有什麼嚴重疼痛症狀非手術不可,主要就是因為駝背影響日常生活及外觀,走路眼睛較難平視,偶爾下背痠痛

這種病人其實最需要小心處置,因為任何手術相關併發症都會導致比不接受手術還要差的狀況

而阿群的脊椎,肯定要做脊椎截骨矯正手術,而且是矯正角度大同時風險也稍大的PSO(Pedicle Subtraction Osteotomy)截骨術


我先幫阿群安排了電腦斷層掃描,了解整個脊椎的結構

電腦斷層掃描清楚顯示僵直性脊椎炎造成的脊柱融合現象

電腦斷層掃描清楚顯示了僵直性脊椎炎的特徵,脊椎幾乎都黏在一起了

我和阿群以及他的母親討論手術方式

建議可以先做一節段的PSO截骨,應該就會有駝背矯正的效果

等這部分骨癒合後,若還需要更多的矯正效果,再考慮做另外一節段的截骨矯正,這樣分階段比較安全

他們了解以及同意這樣的手術方式選擇

於是我幫他在第二腰椎做了大約33度的截骨矯正手術,手術後阿群很順利出院,術後追蹤沒有傷口及骨融合方面的問題

他的確在外觀姿態以及眼睛平視方面有明顯改善

腰椎前凸角從17度改善到50度

目前已經追蹤超過半年了,一切都很順利,恢復迅速

術前&術後的外觀以及X-ray



前陣子回診我問他想不想再讓身體更挺立一些,可以接受另一節的矯正截骨手術

他摸摸頭,笑著說:「其實覺得目前蠻好的,我對手術效果很滿意,應該暫時不需要手術了」

參考:


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2022年11月12日 星期六

微創脊椎內視鏡手術(18) 一個腰椎退化側彎的案例

阿貞(化名)手術後半年回診, 狀況相當好

她雖然已經70多歲了,但其實還很有活力,一直持續在宗教慈善團體擔任義工

我請她做些彎腰抬腳的動作, 動作很俐落,沒有不適感



手術後半年的活動狀況,經病患同意拍攝

她半年前做過三節的脊椎微創內視鏡手術

病患做了三節的微創脊椎內視鏡神經減壓手術

解除了神經壓迫的症狀

復原相當快

當初要手術的時候

住院醫師看到阿貞的手術前脊椎X光片,很疑惑的問我:

老師,這腰椎看起來挺歪的,第五腰椎第一薦椎有輕微滑脫,難道不需要替她做脊椎矯正及固定融合手術嗎?

病患手術前有腰椎退化性側彎,這樣是否就要矯正固定呢?

我跟住院醫師說

病人的脊椎看起來退化嚴重, 但你仔細詢問她的症狀, 她主要症狀是下肢的神經疼痛為主,疼痛的範圍包含第三腰椎至第一薦椎的神經壓迫

但是她沒有下背疼痛的症狀

你請她彎腰,她的動作還算是靈活的,沒有不舒服

問她是否可以坐著看電視超過一個小時,她說沒有問題

但神經壓迫導致下肢非常麻痹疼痛的情形造成她生活極大的不便

如果是這樣,那並不需要因為X光看起來脊椎不正, 就要非得做矯正及鋼釘固定融合手術不可

我們是要治療病患,不是治療X光影像

如何能在對原本脊椎結構的穩定度影響最小狀況下,解除神經的壓迫症狀,讓病人有最快速的復原呢?

實際上,微創脊椎內視鏡神經減壓手術就有這樣的優點

充分神經減壓,對原本組織破壞小,不會造成不穩定,不需要進一步脊椎鋼釘固定融合手術

也因為如此,病患仍保留原本脊椎的活動度,也減少了內固定器植入物副作用與併發症的風險

阿貞當初手術後第二天就順利出院

如今是半年後的常規追蹤, X光看起來並沒有惡化與異常

微創脊椎內視鏡手術傷口

脊椎手術前充分了解病患的主訴與症狀,搭配X光與進一步的影像檢查

給予適合的手術建議,

優點,風險與可能的副作用都讓病患充分了解

相信現代與未來的醫療

醫師與病患能在充分的溝通理解下,達到最好的治療效果

當然,病患在接受手術前,最好能多詢問不同醫師的看法與意見

畢竟身體是自己的,有義務為自己的身體問題尋求相對較好的解決方案


***後記

最近病患又回診,已經追蹤超過15個月了,依然沒有任何症狀,活動度也相當好


參考:

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