頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術 (ADR)

佳琪(化名)是一位48歲女性,這次來看診的主訴是肩頸常常痠痛,並且伴隨著雙側肩胛骨,上臂到前臂的麻痺感,這樣的症狀已經超過半年

請她活動雙側肩膀,肩膀的活動度是相當不錯,並沒有什麼卡卡的感覺

因次判斷她這種肩頸痠痛,雙臂麻痺的不舒服應該是頸椎神經壓迫造成

而且她的理學檢查頸神經根壓迫測試(Spurling's test)呈現陽性

於是幫她先安排了頸椎X光檢查

頸椎X光檢查結果發現頸椎第五第六節 (C5/6)的椎間隙較狹窄

由於佳琪已經有接受過復健治療幾個月,但症狀改善不多

因此我了進一步安排頸椎核磁共振(MRI)檢查

檢查的結果是第五六頸椎(C5/6)的椎間盤膨出,造成雙側椎管狹窄神經壓迫的情形

經過病情解釋後,她希望能夠手術治療,能夠徹底解除病因

她問到前陣子的新聞,有藝人接受了四個節段的頸椎人工椎間盤手術治療(ADR:Artificial Disc Replacement),詢問到這手術是不是屬於微創手術?

我說頸椎前側的椎間盤切除手術及人工椎間盤置換手術 (ADR),施行在1~2節段確實傷口不大,對於組織的破壞小

若是和微創脊椎內視鏡手術相比,當然內視鏡手術傷口更小,更微創

因為每個人(包含不同醫師與病患)對於"微創"的認知不同

微創是一種相對的概念

手術前要和病患能有良好的溝通與共識

避免因為對微創的認知不同引起術後紛爭

其實頸椎前側手術,都是從肌肉層之間的路徑進入,破壞不大

在有經驗的醫師施行下,也算是相當微創的手術

當然施行的節段越多,自然傷口會比較大,疼痛感會比較明顯

而佳琪目前頸椎的狀況,其實是符合施行頸椎椎間盤置換手術的適應症
理由是:
1. 她還相當年輕,施行頸椎椎間盤置換手術可以保留更多的活動度,或許可以減少鄰近節退化性病灶

2. 單一節段的椎間盤病變
3. 後側小關節面並無明顯退化

健保局自從110-12-1 開始,准許頸椎人工椎間盤的健保申請, 但申請的規範相對嚴格,畢竟人工椎間盤價格不斐,對於健保財政支出也是一筆不小的開銷

頸椎人工椎間盤置換手術健保申請規範

我幫佳琪申請人工椎間盤, 在等待期間請她繼續復健治療
第一次申請沒有通過, 又再附上說明申請第二次
結果第二次還是沒有通過

審查委員的理由是影像上神經無明顯壓迫
但在C5/6 椎間盤的確較膨出,椎間孔間隙較狹窄,臨床神症狀也符合
如果是以C5/6椎間盤高度降低這理由來說,確實不符合條件 (審查條件之一:椎間盤高度無降低)

我跟佳琪討論手術方式: 是要採取頸椎椎間盤切除手術及椎體融合固定手術 (ACDF) ,或者是採用頸椎人工椎間盤置換 (ADR),因為是雙側症狀,微創脊椎內視鏡手術較不適合

其實這兩種手術都能達到很好的治療效果

最後佳琪決定自費採用頸椎人工椎間盤置換(ADR)

手術中小心仔細的清除椎間盤造成的神經根壓迫,並且盡量清除椎間盤,但又不能造成終板(endplate)的破壞
並且選擇一個能夠盡量覆蓋住椎間盤終板面積大小的人工椎間盤

手術後隔天, 佳琪明顯感覺上臂痠痛的症狀已經緩解,傷口疼痛感輕微
手術後的第二天, 順利出院

目前追蹤已經超過半年了, 無不適感

而從術後追蹤的頸椎X光, 我們可以看到頸椎人工椎間盤確實保留了頸椎的活動度

X光顯示頸椎人工椎間盤的位置置中,且能夠盡量涵蓋椎體的終板面積,活動度良好

手術後的傷口,經過一年之後其實並不會很明顯

手術後一年的傷口痕跡

              
2021年在一場"國際脊椎疾病與治療"研討會

我演講的主題是 「頸椎退化性神經根病變之診斷與治療」

許多文獻上顯示頸椎人工椎間盤的適應症正在逐漸擴大中
而對於是否能夠防止鄰近節退化性病變, 其實不同的文獻有不同的結論

2021年一篇發表於JAMA Network Open期刊,136位病患隨機分配到頸椎椎間盤置換手術 (ADR)以及頸椎前側椎體融合固定手術 (ACDF)的組別
結果顯示兩組治療後都能達到好的治療效果

兩組治療後五年追蹤,臨近節退化性病變並無差異

當然也有其他權威雜誌的論文提出頸椎椎間盤置換手術,手術效果不比傳統的頸椎融合手術差,且經過多年追蹤,需要重新手術的比例更低

目前仍需要更多的研究與實證來證實長時間的預後

對於短期而言,相比於頸椎前側椎體融合手術, 頸椎人工椎間盤確實保留較多的頸椎活動度。

而頸椎人工椎間盤的手術確實要慎選病人,並非每個人都適合接受這種手術

有些年紀較大骨質疏鬆,明顯不穩定,脊椎外傷骨折,超過三節以上病灶,頸椎後凸畸形,,後縱韌帶骨化或者已經有非常明顯前後側退化性病灶,頸椎人工椎間盤置換(ADR)一般來說比較不建議

當然有些醫師在特殊案例上也是採用頸椎人工椎間盤置換的方式, 這些都需要長期追蹤與謹慎評估

慎選病患與適應症,除了避免發生併發症之外

選擇不適當的病患,手術效果可不會比一般的頸椎前側椎體融合手術(ACDF)更好,但所付出的醫療成本卻高很多

參考:

• 微創脊椎內視鏡手術(16):微創頸椎內視鏡椎間盤切除手術
• 巨大的頸椎椎間盤突出--理學檢查的重要性
• 頸椎神經病變   
• 醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?
• 微創脊椎內視鏡手術(25) :壯年男性的頸椎椎孔狹窄神經壓迫

頸椎神經根壓迫

上週門診同時有三位病患回診,都是頸椎神經壓迫接受手術後, 分別是術後一個半月,術後六個月和術後兩年,目前都復原良好, 對手術結果滿意,

五十多歲的阿華 (化名), 兩年前曾因為第五腰椎/第一薦椎椎間盤突出壓迫神經由我幫她施行腰椎椎間盤切除手術,術後改善狀況穩定

但從三個多前開始頸部痠痛及右肩痠痛,還會痠麻感覺傳到右前臂及手指,晚上睡眠品質很差

先請她活動肩關節,手舉高,手摸後背,發現她的肩關節並無明顯疼痛問題

再幫她做個頸椎間孔擠壓測試 (Spurling's test), 果然引起右肩及上臂的不舒服, 看來阿華的症狀非常可能是因為頸椎神經根壓迫引起

於是先幫她拍個頸椎X光片,發現第5/6頸椎椎間盤有稍微狹窄的情形

看完x光後跟她說了我的判斷,認為她是因為頸椎的神經根被突出的椎間盤或骨刺壓迫導致目前的症狀,但X光看起來不嚴重,建議先復健治療 ,例如頸椎牽引治療

牽引治療可以將椎間孔的空間擴大,減少神經壓迫症狀,

阿華說:「醫師,雖然你兩年前幫我開腰椎開完我症狀改善很多,但我還是會怕手術,所以已經去做復健兩個月了,一開始好像有點效果,但到目前為止我覺得效果有限,想說還是來給您看看」

於是我跟她說,若你已經接受過各種保守治療效果有限,且檢查結果有確定病灶,手術確實能夠快速解決問題

阿華說「真的沒辦法需要開刀也是要開啊,那醫師您打算怎麼開,也是微創手術嗎? 有需要使用什麼醫材嗎?」

我回答先檢查清楚再進一步討論,於是幫她安排了頸椎核磁共振檢查 (C-spine MRI), 果然在第5/6頸椎發現有椎間盤突出合併右側神經根的壓迫

第5/6椎間盤突出,合併右側神經根壓迫

我說以目前最穩定有效的手術方式就是前側椎間盤切除手術及椎體融合固定手術 (Anterior cervical discectomy and fusion -ACDF). 治療效果明確良好

阿華問到,那頸椎接受過融合手術後,不就活動困難,沒辦法前彎後仰, 現在不是有什麼人工椎間盤 置換(Artificial disc replacement-ADR )可以保持活動度嗎?

其實以單一節段頸椎的融合,對於整體的脊椎活動度的影響不大,雖然單一節段人工椎間盤可以保留些許的活動度, 且手術方式相同

以阿華的頸椎狀況也是屬於適合做椎間盤切除合併人工椎間盤置換手術(ADR)的狀況,但頸椎人工椎間盤的費用確實昂貴許多

參考: 頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)

阿華又問到,手術大概要多久?, 大概需要住院幾天?

通常一般1~2節的前開頸椎手術,兩個小時內通常都可以完成, 術後住院2~3天可以出院,當然每個人的情況不一樣,還是會有些許差異

把所有資訊都跟阿華說之後,她回去考慮了兩周, 決定還是接受側椎間盤切除手術及椎體融合固定手術 (Anterior cervical discectomy and fusion -ACDF). 

她說人工椎間盤對她而言來說負擔太重

我跟她說別太擔心術後活動度的問題, 許多病人其實開完並沒有特別抱怨有僵硬的情形,主要還是看手術過程順利與否,組織及傷口的處理是否細膩

也請她不用太擔心,目前手術顯微鏡都是標準配備, 手術過程都是在非常精密清楚的視野下操作,神經損傷的機率非常非常低

這次手術也是順利術後三天出院, 因為這次阿華使用的椎體護架本身設計有多兩支螺釘固定,所以穩定度比傳統的椎體護架更好,手術後僅僅需要軟頸圈兩周保護即可

第5/6頸椎前側椎間盤切除手術及椎體融合手術 (ACDF)

術後目前一個半月,阿華恢復很快, 頸部及右肩,手臂痠麻疼痛的情形已經消失了,傷口的疤也逐漸消失中 (約3~4公分傷口)

她說早知道效果這麼明顯就早點手術, 但我告訴她其實也有很大部分比例的病人是經過保守治療可以緩解而不需要開刀的

另外一位術後追蹤兩年的是位七十多歲的李婆婆 (化名)

李婆婆當初來手術是因為髖關節退化接受髖關節置換手術後, 發現四肢仍有無力的情形所以轉到這邊治療

經仔細檢查後發現是個多節段頸椎脊髓病變(cervical myelopoahty)導致的,同時陳婆婆的腰椎也有問題 (人老了身體到處都會老化,勞損,退化性病變)

核磁共振檢查發現第3至第6頸椎有明顯追管狹窄神經壓迫

後來我們針對頸椎第3至第6節段的頸椎椎管狹窄脊髓神經病變做手術治療,所採取的也是前側椎間盤切除手術神經減壓合併椎體融合手術 (ACDF)

手術後上肢痠麻無力較改善,下肢無力也有改善, 腰及下肢仍偶爾會痠痛 但李婆婆想說腰椎暫時不想手術了,目前長期門診追蹤控制

雖然婆婆是接受三個節段的頸椎手術,但我看她的頸部幾乎看不到疤了, 而且她轉頭低頭仰頭活動,自覺活動度受影響不大

目前X光顯示頸椎的融合已經成功了,表示這三個節段基本上不會再出問題了

手術部位融合成功, 第3/4,5/6節段採取鉭金屬椎體護架

頸椎神經病變其實是個相當常見的退化性病變,可能是壓迫到神經根(cervical radiculopahty)造成肩部或上肢的痠麻疼痛無力,或者壓迫到脊髓本身產生頸椎脊髓病變(cervical myelopoahty),會有四肢無力走路不穩的情形, 也常常見到兩者合併發生的

門診的病人常常一個比一個年齡還要大, 對於年齡大的人,其實手術的風險還是比較高的, 不管是本身是否有內科疾病, 體力較弱,或骨質疏鬆

年紀大本身就是一個風險,復原較慢,不可預測性較高

所以年齡大的病人我們也都會小心追蹤,長期追蹤,希望看到手術能夠有長期成功的效果

參考:

• 頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術
• 微創脊椎內視鏡手術(16):頸椎神經根壓迫:
• 醫師,我怎麼四肢越來越無力
• 巨大的頸椎椎間盤突出--理學檢查的重要性
• 腰椎坐骨神經疼痛病人之頸椎神經病變
• 昂貴的手術就一定好?
• 醫師,我開刀的材料要不要用自費的比較好?

巨大的頸椎椎間盤突出 ---理學檢查的重要

        這個67歲的男性林先生 (化名), 三個月前在外院剛接受過左手手肘的尺神經 (Ulnar nerve) 及正中神經(Midian nerve)減壓手術。

         林先生覺得這次手術後症狀依舊沒有改善。會接受手術主要原因是因為他的左上肢及左手疼痛,麻已經好幾個月了,同時還包括手指較無力情形。

         他手術前接受了神經傳導檢查(NCV), 檢查報告顯示雙側尺神經及正中神經傳導有比較慢的情形。

         我看著他帶來的外院X光片, 頸椎有明顯第四至第六節退化情形, 於是問到:「前面的醫師有沒有提到頸椎的問題?」林先生回答：「醫師有說頸椎有退化,但神經傳導檢查顯示是尺神經及正中神經壓迫,因此建議做尺神經及正中神經減壓手術,但手術後症狀沒有改善 ,醫師也說很奇怪」

         在診間時發現病患走路的時候有些許的步態不穩, 我問問他自己有沒有發現?

         此時他才說右大腿比較無力,原本以為是關節的問題,

         我們幫他做頸椎理學檢查,檢查顯示有明顯的Hoffmann's sign (+) , 下肢肌腱反射增強, 及Babinski sign (+). 

         因為理學檢查結果懷疑有頸椎脊髓病變(cervical myelopahty)的情形,強烈建議進一步頸椎核磁共振 (MRI)檢查。檢查發現, 林先生的第三四頸椎有一個非常巨大的椎間盤突出(HIVD)導致脊髓嚴重壓迫,另外從第三四頸椎至第七頸椎第一胸椎都有椎間盤較突出的情形,也可能是造成神經根壓迫症狀。

第三四頸椎巨大椎間盤突出,同時第四五頸椎至第一胸椎都有椎間盤退化情形

椎間盤突出導致頸椎脊髓嚴重壓迫

         那我們了解了病患的病灶(Cervical myeloradiculopathy)之後, 下一步該如何處理?

         要如何安全的移除巨大椎間盤突出? 要如何緩解神經根壓迫症狀?

         病患頸椎的病灶橫跨多節段, 什麼樣的手術風險較低?又要能達到手術解除病灶的效果?

         經過詳細解釋與討論,林先生同意接受手術

         而我們幫他施行的手術則是先做後側第三至第六頸椎椎板成形術 (laminoplasty), 以及第七頸椎第一胸椎左側半椎板切除術(hemilaminectony),然後再施行前側第三四頸椎椎間盤切除手術及椎體融合手術 (ACDF)。

後側椎板成形術加上前側使用鉭金屬做椎體間融合手術,可以見到椎間盤突出已順利移除

        這手術是在一次的麻醉下完成,病人順利於手術後第五天出院。

         回診的時候,林先生說很明顯感覺到右下肢的力量恢復,抬腳可以抬得比較高,至於上肢麻痺的情形,有輕微緩解;我囑咐他頸圈持續保護,後續門診追蹤。

          從林先生的病例, 也讓我們知道理學檢查的重要, 任何現代科技的檢查都不能取代理學檢查,若只是根據檢查報告施行手術, 可能會有隱藏的嚴重病灶沒有被發現。

參考:

頸椎神經病變   

頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術