微創脊椎內視鏡手術(18) 一個腰椎退化側彎的案例

阿貞(化名)手術後半年回診, 狀況相當好

她雖然已經70多歲了,但其實還很有活力,一直持續在宗教慈善團體擔任義工

我請她做些彎腰抬腳的動作, 動作很俐落,沒有不適感

手術後半年的活動狀況,經病患同意拍攝

她半年前做過三節的脊椎微創內視鏡手術

病患做了三節的微創脊椎內視鏡神經減壓手術

解除了神經壓迫的症狀

復原相當快

當初要手術的時候

住院醫師看到阿貞的手術前脊椎X光片,很疑惑的問我:

老師,這腰椎看起來挺歪的,第五腰椎第一薦椎有輕微滑脫,難道不需要替她做脊椎矯正及固定融合手術嗎?

病患手術前有腰椎退化性側彎,這樣是否就要矯正固定呢?

我跟住院醫師說

病人的脊椎看起來退化嚴重, 但你仔細詢問她的症狀, 她主要症狀是下肢的神經疼痛為主,疼痛的範圍包含第三腰椎至第一薦椎的神經壓迫

但是她沒有下背疼痛的症狀

你請她彎腰,她的動作還算是靈活的,沒有不舒服

問她是否可以坐著看電視超過一個小時,她說沒有問題

但神經壓迫導致下肢非常麻痹疼痛的情形造成她生活極大的不便

如果是這樣,那並不需要因為X光看起來脊椎不正, 就要非得做矯正及鋼釘固定融合手術不可

我們是要治療病患,不是治療X光影像

如何能在對原本脊椎結構的穩定度影響最小狀況下,解除神經的壓迫症狀,讓病人有最快速的復原呢?

實際上,微創脊椎內視鏡神經減壓手術就有這樣的優點

充分神經減壓,對原本組織破壞小,不會造成不穩定,不需要進一步脊椎鋼釘固定融合手術

也因為如此,病患仍保留原本脊椎的活動度,也減少了內固定器植入物副作用與併發症的風險

阿貞當初手術後第二天就順利出院

如今是半年後的常規追蹤, X光看起來並沒有惡化與異常

微創脊椎內視鏡手術傷口

脊椎手術前充分了解病患的主訴與症狀,搭配X光與進一步的影像檢查

給予適合的手術建議,

優點,風險與可能的副作用都讓病患充分了解

相信現代與未來的醫療

醫師與病患能在充分的溝通理解下,達到最好的治療效果

當然,病患在接受手術前,最好能多詢問不同醫師的看法與意見

畢竟身體是自己的,有義務為自己的身體問題尋求相對較好的解決方案

***後記

最近病患又回診,已經追蹤超過15個月了,依然沒有任何症狀,活動度也相當好

參考:

• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！
• 微創脊椎內視鏡 (21): 我的脊椎一定要做融合手術鋼釘固定嗎?
• 高齡脊椎手術 (二) 治療88歲阿嬤的神經壓迫
• 脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題
• 微創脊椎內視鏡手術(22) 同側椎管內及椎孔減壓手術
• 醫師 ,我手術後可以馬上回去工作嗎?
• 手術後可以馬上回去工作嗎? 一位腰椎椎間盤突出的醫師

First month in St.Louis

Ｗe arrived St.Louis 1 month ago.

We bought a car, rented an apartment and got some second-hand furniture.

We bought a lot of groceries and start cooking by ourselves.

It is so convenient here because there are many grocery stores nearby. 

We also passed the test for driver's licenses

We made many new friends and reconnected with an old friend, they helped us a lot.

Our children are enrolled in the Clayton school district.

Our house is very close to a beautiful park, a wonderful place for exercise, walking and relaxing.

I am a clinical visiting researcher at the Department of Orthopedic Surgery, Spine division

My mentor is Pro. Munish Gupta.

He is a  great spine surgeon with abundant experiences and meticulous surgical techniques used to treat spinal deformity patients.

He is also a very kind and humorous teacher.

I am so fortunate to be working with him.

I hope I will learn a lot from him this year.

There are other four American fellows in the Spine department for one-year training. 

Wash U is an essential and world-renowned training center in the United States.

Every year, eight new residents come here for the orthopedic training.

The morning meeting here always starts at 6:30 AM, and all participants are asked on time.

The first meeting I participated in was on August 1st.  I was 5 minutes late due to not so familiar with the location of the conference room. After I entered it, there were no other people get in. It means that I was the last one.

The lecture course here is very comprehensive, and they have arranged it for a whole year schedule.

The first surgery, I participated in is a young lady with adolescent idiopathic scoliosis, Lenke type IV. 

Pro. Gupta did a great job. The Cobb's angle of scoliosis was corrected from 73 degrees to below 5 degrees. Excellent work!

I strive to keep adapting to the environment and keep learning!

WashU Medical Campus

青少年原發性脊柱側彎-減少腰椎下方固定節段保留脊椎活動度

20歲的小芳(化名)回來門診追蹤,她是個脊柱側彎手術後的病患

目前手術已經超過八個月, 行走坐臥沒有任何不舒服

我問她對於手術的結果到目前還滿意嗎? 她微笑靦腆的點點頭

那小芳的媽媽問:「醫師,那她現在建議做什麼樣的運動比較好?」

我回答:「我記得術後六個月的時候有建議去游泳? 那她目前游的如何?」

媽媽馬上幫她回答:「醫師, 她不會游泳啦,所以也沒有去」

這樣子喔.......

我再次建議她趁年輕好好把游泳學起來, 因為游泳可以訓練到核心肌群還有背部肌肉,另外在水中運動可以減輕脊椎的負荷

而且會游泳也許以後有派上用場的一天

這次我用比較堅定地語跟她說:

「真的,好好把游泳學會,平常用游泳來保養與鍛鍊,基本上脊椎都可以保持不錯的狀況,不會有什麼問題！」

記得小芳一年前來門診的時候

乍看之下來沒有什麼不正常

但當她外套脫掉後,可以看出身體有些許左側傾斜的情形

她說她有脊柱側彎,希望能夠接受手術治療

我幫她照個X光檢查,果然發現在胸腰椎節段有個約45度的側彎,身體偏向左側

仔細評估後, 根據Lenke的分類,這是一個Lenke 5C 的原發性脊柱側彎

那我問她有接受過什麼治療, 她說有穿過背架,也有做過復健 但覺得很熱無法長時間穿戴,效果不好

且復健科醫師跟她說,她已經是成年,骨骼發育完成,可能無法達到比較理想的角度恢復

 另外就是她最近半年身體傾斜比較明顯一點,腰偶爾會痠

小芳很想接受手術矯正治療

說實在的,年輕人自己很想接受手術治療的其實也不多, 因為一般人對於手術還是會有恐懼

小芳這麼堅持要手術主要因為她對於自己身體的體態姿勢 ,對自己的身體意象 (Body image)比較在意,儘管她並沒有什麼非常明顯痠痛不舒服的情形

根據小芳的脊柱側彎型態,

她的最下方穩定的脊椎 (Stable vertebra) 應該是第五腰椎(L5). 但如果將脊椎固定到第五腰椎, 會明顯影響到腰椎的活動度

根據我們之前的手術經驗及影像評估,最下方將脊椎固定到第三腰椎(L3)即可

讓腰椎保留較多的活動節段,這樣小芳術後的各種身體活動都會比較舒服受限較少

經過和小芳及其母親的充分溝通,提供了其他非手術治療的選擇,讓她們回去考慮三個月....

最後回診時還是選擇手術治療的方式.

此次手術是從第九胸椎到第三腰椎的側彎矯正,脊椎鋼釘固定及融合手術, 

手術上午9:00開始,中午過後 1:00結束(約四個小時)

此類手術我們的手術團隊常規採用術中即時神經監控(IONM),雖然需要多花點時間準備,但能確保手術的安全,避免傷及神經

手術後的第二天小芳可以下床活動了, 不到一周順利出院

目前的X光追蹤, 小芳的腰椎下端的傾斜已經有大幅度的改善,儘管沒有鋼釘固定到第五腰椎, 從外觀上已看不出來傾斜側彎的狀況

手術前後X光比較

很高興小芳的體態外觀能夠恢復正常

希望明年回診的時候她能跟我說她游泳已經練得很好了

 ★參考 

脊椎側彎手術: 一個椎弓根特別細小的案例

青少年原發性脊椎側彎

一個漏斗胸合併原發性側彎的案例

洗腎病患腰椎嚴重退化性側彎合併神經壓迫

一個合併嚴重骨質疏鬆骨折, 多節段椎管狹窄神經壓迫及退化性側彎的案例

  

SRS-脊柱畸形工作坊及大體實作 2018-9 香港大學

這次在香港大學參加SRS (國際脊柱側彎研究學會) 所舉辦的脊椎手術工作坊 (11th Spine Deformity Solutions: A Hands-on Course)

這個課程邀請世界各國著名的脊椎外科醫師,來分享他們的臨床經驗,包含實際大體手術操作

雖然很多技術自己有不少經驗, 但仍有些較困難少見的狀況需要使用特別的技術,藉由這次的工作坊來充電, 學習不同國家的脊椎專家們的經驗,對於自己手術的提升與維持是很重要的

這次主辦者是香港大學的Professor  Kenneth Cheung, 前SRS的主席,香港大學的骨科教授,說話條理分明,同時也相當和藹可親

星期五晚上的Fireside chats , 由幾位資深指導醫師提出他們的案例供大家分組討論,然後提出看法,我在的小兒脊柱畸形這一組,Pro.Cheung是主持人, 他針對每個人的發言給予回饋, ,比如說當有人說這個小孩子太小了不適合手術,他就會反問所謂年齡太小的定義是如何? 幫大家整合及釐清問題

當天聽到不少精彩的case討論, 也釐清了一些重要的觀念

在大體實作操作上,自己很幸運的有兩個時段都是由Pro.Cheung親自示範,非常清楚的解說過程,讓我對於解剖結構以及手術技巧上有更細膩的體會

課程主題包含頸胸腰椎的pedicle screw, direct lateral trans-psoas and oblique approach to lumbar spine,  S2-AI screw, iliac screw, spine osteotomy(Ponte, SPO,PSO) and VCR,  cervical anterior approach (disectomy and corpectomy) , cervicothoracic junction approach, retropleural thoracic approach, retroperitoneal lumbar approach, diaphram takedown, C1 lateral mass screw, C2 pedicle screw, C1/2 transarticular screw...

此次Workshop很有效率的能在短短的兩天幾乎把所有脊椎的重要技術全部複習一遍且實際操作, 歸功於課程的設計 (每具大體包含指導者四人) 以及運用大量工作人員,還有醫學院的見實習醫師等等,他們在大家上課的時候已經把大體位置擺好,把肌肉從骨骼上分離,在旁邊協助遞器械,所以當我們開始實際操作的時候都是馬上進入最重要的步驟,能夠快速有效的進行,這點是和別的大體實作課程比較不同的地方

星期天課堂的主持人是Pro.Munish Gupta, 他是 Washington University in St.Louis hospital的脊椎科主任, 非常幽默風趣且知識淵博,  那天的講者還有幾位重磅級的中國大陸脊椎畸形專家。

中國大陸困難病例都會集中到全國此領域的專家教授手上,且因為人口龐大的關係,他們在困難畸形的案例上累積相當多的經驗,數量實為驚人

脊柱畸形是脊椎領域裏頭挑戰性相當高的, 雖然台灣在健保制度之下有它先天的困境,我和我的夥伴依舊不停地向前邁進,精進技術, 持續學習,小心謹慎的治療每一位病人

參考

青少年原發性脊柱側彎

一個漏斗胸合併原發性側彎的案例

一個脊椎骨折癒合不良合併駝背,經手術矯正之病例

洗腎病患腰椎嚴重退化性側彎合併神經壓迫

一個合併嚴重骨質疏鬆骨折, 多節段椎管狹窄神經壓迫及退化性側彎的案例