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2025年9月9日 星期二

微創脊椎內視鏡手術 (23)治療頸椎椎管狹窄脊髓病變

59 歲的郭先生(化名),因為雙腳走路逐漸無力來求診

經過仔細檢查,是頸椎的問題導致

頸椎X光顯示有明顯的椎間盤退化, 第5/6, 6/7頸椎椎間盤塌陷

原本正常頸椎該有前凸曲線變成輕微後凸

頸椎椎間盤退化性病變,前凸曲線喪失

病患主要的問題是走路步伐越來越小, 下肢無力

上肢肩膀有點痠痛,還能忍受,無明顯頸椎疼痛

理學檢查顯示病患的雙側下肢深肌腱神經反射有增強的狀況 (Deep Tendon Reflex DTR)

核磁共振MRI檢查,發現主要在第5/6 頸椎, 第7頸椎第一胸椎有椎管狹窄的情形,且有一個脊椎關節囊腫(facet cyst)導致後側壓迫到脊髓
第5/6頸椎,第7脊椎/第1胸椎的椎管狹窄脊髓壓迫


病患這個問題已經好幾個月了,經過復健牽引治療沒有改善,來尋求手術治療

頸椎的手術方式有分為頸椎前路手術及頸椎後路手術

在國內有較大比例的頸椎手術都是採取前路的手術,包含椎間盤切除手術,同時置放椎體融合器或者人工椎間盤

此種手術滿意度高,除了緩解神經壓迫之外,還可以對椎間盤的高度給予復原,恢復頸椎的前凸曲線

前路傷口不像內視鏡手術那麼小,但其實也是相對微創的脊椎手術
因為手術路徑都是從肌肉和肌肉之間的空間進入,對組織的破壞小,疼痛度低

▲不過考慮郭先生因為第七頸椎/第一胸椎有一個小關節囊腫,造成來自後方的壓迫

後側路徑的手術比較能夠確實處理此壓迫的病灶

加上病患的頸椎疼痛並不顯著,主要還是以椎管狹窄脊髓病變(cervical myelopathy)導致下肢無力走路變慢為主

經過仔細地討論溝通後

我決定採用頸椎後路手術

使用微創脊椎內視鏡從5/6頸椎及第7頸椎/第一胸椎施行神經減壓手術

微創內視鏡手術應用在頸椎,風險相對於腰椎確實是高出許多,對於出血的控制,水壓的控制必須特別注意

一般是建議腰椎內視鏡手術已經非常熟悉,累積大量的經驗後再來做頸椎的內視鏡手術

手術很順利,郭先生術後三天很順利出院

目前追蹤已經超過一年了

他在下肢力量恢復,走路速度有明顯的改善

也沒有什麼上肢的神經壓迫症狀

因為對頸椎組織破壞少,他的頸椎活動度很好

微創脊椎內視鏡傷口



他對於恢復的狀況很滿意

術後的核磁共振顯示小關節囊腫切除,頸椎椎管得到良好的減壓



#頸椎微創內視鏡手術
#頸椎脊髓病變
#頸椎椎管狹窄
#鄞宗誠醫師
參考

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2025年1月7日 星期二

脊椎翻修手術: 第五腰椎第一薦椎嚴重退化使用前側脊椎融合固定手術(Anterior Lumbar Interbody Fusion -ALIF)

 72 歲的黃伯伯(化名) 抱怨走路走不遠,無法站直,雙下肢痠麻痛超過三個月了,期間吃藥,打針,復健都沒有什麼顯著改善


兩年前他曾經在外院接受過第四五腰椎脊椎微創融合手術



他說剛開完的時候其實效果不錯,原本壓迫神經的症狀就改善相當多

最近幾個月不知道是否是持續勞動的關係

居然產生雙側下肢痠麻痛的情形,各種治療效果都不佳

他回去找原本手術醫師

手術醫師有幫他安排檢查

但原本的醫院太遠了,很不方便後續治療

我檢視它帶來的資料光碟片,包含手術前的X光片,MRI以及最近追蹤的MRI

影像顯示黃伯伯原本就是一個退化性脊椎側彎


很多節段(從第一腰椎到第一薦椎 L1~S1 ) 都已經有明顯椎間盤退化的問題

而前次外院手術僅處理的第四五腰椎(L45)

也許有的醫師會認為既然有這麼多節都有問題

那一次就全部處理最保險,效果最好

但我的想法是:

開大手術有大手術的好處與風險
開小手術也有小手術的好處與風險
重點是了解且熟練不同類型手術的優缺點
了解病患的症狀和需求
選擇對病患狀況最有幫助的方式
和病患有良好的溝通

因為病患確實術後恢復不錯接近兩年,而且以微創脊椎手術的觀點來說,處理最嚴重的病灶,改善大部分症狀是很合理的

相信當初醫師為了決定施行微創融合手術專注在第L45腰椎上,診斷肯定下過一番功夫


而且雖然黃伯伯多節病灶嚴重也有側彎,但他表示背痛的問題還能忍受,主要是下肢的症狀比較困擾

原本手術的位置(L45)骨融合情形還可以,鋼釘也沒有鬆脫

那接下來該如何處理比較好?

我跟黃伯伯說
您目前的症狀很明顯,各種保守治療也都效果不佳

如果您想要手術處理,有兩種可以考慮的手術方式

1.將所有病灶一次性處理完畢,順便將脊柱側彎矯正,做多節的融合鋼釘固定手術,我有信心將各種病灶處理,並且矯正脊椎的側彎

2.第二個方式是針對目前的下肢神經壓迫症狀做處理,其餘的病灶先不動

黃伯伯上次是接受微創手術,他覺得他年紀大了,他希望能夠復原比較快一些,不想要接受太大的手術

我說"那根據您的臨床症狀以及各種影像判斷,您上次開的第四五腰椎(L45)目前沒有什麼問題;

這次經由綜合判斷主要是第五腰椎第一薦椎(L5S1)嚴重椎間盤退化性病灶,椎間盤高度下降造成雙側第五腰椎神經壓迫 (L5 nerve root)


在不拔除原本手術鋼釘的前提下
建議可以採取脊椎前側融合手術(ALIF),給與腰薦椎很好的穩定度,同時回復L5S1椎間隙高度,讓第五腰椎神經根(L5)在椎孔處不會被壓迫

當然您的側彎還有其他非主要症狀的問題此次先不處理

若是未來還需要手術治療也沒有問題,尤其若是您能有一個比較好的第五腰椎第一薦椎融合,等於有一個很穩定的基座,那未來如果真的要矯正側彎,也會有比較好的
預後"

黃伯伯了解我的解釋,決定先接受第五腰椎第一薦椎前側融合固定手術 (ALIF)

這種前側腰椎椎體間融合手術(ALIF)基本上流血不會超過10cc 
傷口在肚臍的下方,病患是平躺接受手術
不過要小心閃開後腹腔血管,小心保護,將退化的椎間盤清除,然後放置一個前側椎體融合器並做植骨融合手術

手術很順利
其實這也算是一種微創手術,因為並沒有切開肌肉

術後第一天黃伯伯就下床活動,他也很驚訝傷口不太痛,然後雙下肢神經壓迫的症狀有明顯緩解了
目前追蹤一年,狀況穩定

我幫黃伯伯做一個電腦斷層掃描,查看椎體間的融合是否成功
影像顯示椎體間融合的狀況良好
電腦斷層可以清楚見到脊椎椎體間融合成功

我看他的目前穩定的狀態,大概不需要接受後續的手術
雖然是有點駝背,但他表示可以接受

********************************************
其實很多病人脊椎手術後仍會抱怨疼痛種種症狀
如果是接受脊椎融合手術仍有非常不適症狀
一律建議病患術後一年左右安排電腦斷層掃描(CT)檢查

CT 可以清楚的看到脊椎融合是否有成功,鋼釘是否有鬆脫
可以看到許多單純X光檢查看不出來的細節

#鄞宗誠醫師
#脊椎前融合
#脊椎翻修手術
#腰薦椎融合手術



參考:









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2022年11月12日 星期六

微創脊椎內視鏡手術(18) 一個腰椎退化側彎的案例

阿貞(化名)手術後半年回診, 狀況相當好

她雖然已經70多歲了,但其實還很有活力,一直持續在宗教慈善團體擔任義工

我請她做些彎腰抬腳的動作, 動作很俐落,沒有不適感



手術後半年的活動狀況,經病患同意拍攝

她半年前做過三節的脊椎微創內視鏡手術

病患做了三節的微創脊椎內視鏡神經減壓手術

解除了神經壓迫的症狀

復原相當快

當初要手術的時候

住院醫師看到阿貞的手術前脊椎X光片,很疑惑的問我:

老師,這腰椎看起來挺歪的,第五腰椎第一薦椎有輕微滑脫,難道不需要替她做脊椎矯正及固定融合手術嗎?

病患手術前有腰椎退化性側彎,這樣是否就要矯正固定呢?

我跟住院醫師說

病人的脊椎看起來退化嚴重, 但你仔細詢問她的症狀, 她主要症狀是下肢的神經疼痛為主,疼痛的範圍包含第三腰椎至第一薦椎的神經壓迫

但是她沒有下背疼痛的症狀

你請她彎腰,她的動作還算是靈活的,沒有不舒服

問她是否可以坐著看電視超過一個小時,她說沒有問題

但神經壓迫導致下肢非常麻痹疼痛的情形造成她生活極大的不便

如果是這樣,那並不需要因為X光看起來脊椎不正, 就要非得做矯正及鋼釘固定融合手術不可

我們是要治療病患,不是治療X光影像

如何能在對原本脊椎結構的穩定度影響最小狀況下,解除神經的壓迫症狀,讓病人有最快速的復原呢?

實際上,微創脊椎內視鏡神經減壓手術就有這樣的優點

充分神經減壓,對原本組織破壞小,不會造成不穩定,不需要進一步脊椎鋼釘固定融合手術

也因為如此,病患仍保留原本脊椎的活動度,也減少了內固定器植入物副作用與併發症的風險

阿貞當初手術後第二天就順利出院

如今是半年後的常規追蹤, X光看起來並沒有惡化與異常

微創脊椎內視鏡手術傷口

脊椎手術前充分了解病患的主訴與症狀,搭配X光與進一步的影像檢查

給予適合的手術建議,

優點,風險與可能的副作用都讓病患充分了解

相信現代與未來的醫療

醫師與病患能在充分的溝通理解下,達到最好的治療效果

當然,病患在接受手術前,最好能多詢問不同醫師的看法與意見

畢竟身體是自己的,有義務為自己的身體問題尋求相對較好的解決方案


***後記

最近病患又回診,已經追蹤超過15個月了,依然沒有任何症狀,活動度也相當好


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