頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術 (ADR)

佳琪(化名)是一位48歲女性,這次來看診的主訴是肩頸常常痠痛,並且伴隨著雙側肩胛骨,上臂到前臂的麻痺感,這樣的症狀已經超過半年

請她活動雙側肩膀,肩膀的活動度是相當不錯,並沒有什麼卡卡的感覺

因次判斷她這種肩頸痠痛,雙臂麻痺的不舒服應該是頸椎神經壓迫造成

而且她的理學檢查頸神經根壓迫測試(Spurling's test)呈現陽性

於是幫她先安排了頸椎X光檢查

頸椎X光檢查結果發現頸椎第五第六節 (C5/6)的椎間隙較狹窄

由於佳琪已經有接受過復健治療幾個月,但症狀改善不多

因此我了進一步安排頸椎核磁共振(MRI)檢查

檢查的結果是第五六頸椎(C5/6)的椎間盤膨出,造成雙側椎管狹窄神經壓迫的情形

經過病情解釋後,她希望能夠手術治療,能夠徹底解除病因

她問到前陣子的新聞,有藝人接受了四個節段的頸椎人工椎間盤手術治療(ADR:Artificial Disc Replacement),詢問到這手術是不是屬於微創手術?

我說頸椎前側的椎間盤切除手術及人工椎間盤置換手術 (ADR),施行在1~2節段確實傷口不大,對於組織的破壞小

若是和微創脊椎內視鏡手術相比,當然內視鏡手術傷口更小,更微創

因為每個人(包含不同醫師與病患)對於"微創"的認知不同

微創是一種相對的概念

手術前要和病患能有良好的溝通與共識

避免因為對微創的認知不同引起術後紛爭

其實頸椎前側手術,都是從肌肉層之間的路徑進入,破壞不大

在有經驗的醫師施行下,也算是相當微創的手術

當然施行的節段越多,自然傷口會比較大,疼痛感會比較明顯

而佳琪目前頸椎的狀況,其實是符合施行頸椎椎間盤置換手術的適應症
理由是:
1. 她還相當年輕,施行頸椎椎間盤置換手術可以保留更多的活動度,或許可以減少鄰近節退化性病灶

2. 單一節段的椎間盤病變
3. 後側小關節面並無明顯退化

健保局自從110-12-1 開始,准許頸椎人工椎間盤的健保申請, 但申請的規範相對嚴格,畢竟人工椎間盤價格不斐,對於健保財政支出也是一筆不小的開銷

頸椎人工椎間盤置換手術健保申請規範

我幫佳琪申請人工椎間盤, 在等待期間請她繼續復健治療
第一次申請沒有通過, 又再附上說明申請第二次
結果第二次還是沒有通過

審查委員的理由是影像上神經無明顯壓迫
但在C5/6 椎間盤的確較膨出,椎間孔間隙較狹窄,臨床神症狀也符合
如果是以C5/6椎間盤高度降低這理由來說,確實不符合條件 (審查條件之一:椎間盤高度無降低)

我跟佳琪討論手術方式: 是要採取頸椎椎間盤切除手術及椎體融合固定手術 (ACDF) ,或者是採用頸椎人工椎間盤置換 (ADR),因為是雙側症狀,微創脊椎內視鏡手術較不適合

其實這兩種手術都能達到很好的治療效果

最後佳琪決定自費採用頸椎人工椎間盤置換(ADR)

手術中小心仔細的清除椎間盤造成的神經根壓迫,並且盡量清除椎間盤,但又不能造成終板(endplate)的破壞
並且選擇一個能夠盡量覆蓋住椎間盤終板面積大小的人工椎間盤

手術後隔天, 佳琪明顯感覺上臂痠痛的症狀已經緩解,傷口疼痛感輕微
手術後的第二天, 順利出院

目前追蹤已經超過半年了, 無不適感

而從術後追蹤的頸椎X光, 我們可以看到頸椎人工椎間盤確實保留了頸椎的活動度

X光顯示頸椎人工椎間盤的位置置中,且能夠盡量涵蓋椎體的終板面積,活動度良好

手術後的傷口,經過一年之後其實並不會很明顯

手術後一年的傷口痕跡

              
2021年在一場"國際脊椎疾病與治療"研討會

我演講的主題是 「頸椎退化性神經根病變之診斷與治療」

許多文獻上顯示頸椎人工椎間盤的適應症正在逐漸擴大中
而對於是否能夠防止鄰近節退化性病變, 其實不同的文獻有不同的結論

2021年一篇發表於JAMA Network Open期刊,136位病患隨機分配到頸椎椎間盤置換手術 (ADR)以及頸椎前側椎體融合固定手術 (ACDF)的組別
結果顯示兩組治療後都能達到好的治療效果

兩組治療後五年追蹤,臨近節退化性病變並無差異

當然也有其他權威雜誌的論文提出頸椎椎間盤置換手術,手術效果不比傳統的頸椎融合手術差,且經過多年追蹤,需要重新手術的比例更低

目前仍需要更多的研究與實證來證實長時間的預後

對於短期而言,相比於頸椎前側椎體融合手術, 頸椎人工椎間盤確實保留較多的頸椎活動度。

而頸椎人工椎間盤的手術確實要慎選病人,並非每個人都適合接受這種手術

有些年紀較大骨質疏鬆,明顯不穩定,脊椎外傷骨折,超過三節以上病灶,頸椎後凸畸形,,後縱韌帶骨化或者已經有非常明顯前後側退化性病灶,頸椎人工椎間盤置換(ADR)一般來說比較不建議

當然有些醫師在特殊案例上也是採用頸椎人工椎間盤置換的方式, 這些都需要長期追蹤與謹慎評估

慎選病患與適應症,除了避免發生併發症之外

選擇不適當的病患,手術效果可不會比一般的頸椎前側椎體融合手術(ACDF)更好,但所付出的醫療成本卻高很多

參考:

巨大的頸椎椎間盤突出--理學檢查的重要性

頸椎神經病變   

醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?