50多歲的黃太太(化名)因為下背疼痛的問題來求診, 經診斷為第四五腰椎滑脫 (L45spondylolisthesis)不穩定. 經過復健,吃藥,休息仍不見好轉, 她決定接受手術治療。
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| 第四五腰椎滑脫不穩定 |
跟她解釋完病況後,我要採取的手術方式為第四五腰椎的固定融合手術,需使用椎弓釘(pedicle screw)及椎體間融合器,或稱椎體護架(Cage)來達到穩定的作用,日後等待所填補的骨頭長起來,上下節融合(fusion), 手術便成功, 這樣就能解除病灶,使脊椎不會再因為不穩定產生機械性的下背痛(mechanical back pain),例如無法久站,久坐,身體往前傾會感到吃力痠痛,挺不直等等現象。
手術前黃太太問我, 醫師,那我所使用的材料有分健保和非健保嗎? 健保的材料是不是比較差?
的確經常有病人問這個問題
因為黃太太同時也有申請到健保的材料,包含椎弓釘(pedicle screws)及椎體間融合器(cage)。
我跟她說,健保署同意使用且有給付的材料絕對不是不好的,都是經過許可合格可以使用的
那還有一些是衛福部同意醫療上使用,但尚未納入健保給付,若需要使用就要病患自費
黃太太問,那是不是要用自費的比較好?
我舉個例子跟她說明
假設她從要搭計程車到某處, 來了位司機,這位司機說「這位太太,我是經驗老到技術優良的司機, 可以順利安全的帶你到目的地。那你要搭乘國產車,還是多花些費用搭承進口轎車,BMW,Benz,甚至Porsche,Ferrair都可以」
於是你問司機, 那差別在哪? 有比較安全嗎? 有比較快嗎?
司機回答：「都很安全, 都不慢,主要還是看司機開車的技術, 看路上塞不塞, 意外也不是因為你搭進口車或超跑就完全不會發生」
醫師就像司機, 車子就像所選用的材料,能不能安全抵達目的地,司機應該比車子重要
那到底付的這個自費和健保給付是差在哪?
醫材跟車子一樣, 同類型或功能類似的車子
價格就差在製造成本,設計,材質,進入市場的時間,品牌, 國產或進口, 行銷,定價策略等等, 差異在這裡..
但絕對不是說,用健保的品項就一定不好,治療效果會差很多
而使用自費醫材的就保證手術安全,效果百分百
而使用自費醫材的就保證手術安全,效果百分百
即使是用健保的醫材,有經驗的醫師也能達到這個醫材所能發揮的理想治療效果與目的
當然有些自費醫材的確讓醫師手術的過程更順暢,也讓手術效果更好,但也得看病患是否能夠負擔。
這次黃太太採用的是自費的多孔鉭金屬(porous tantalum)椎體間融合器, 多孔鉭金屬的優點在於具有與人類的海綿骨結構類似的孔隙構造,且硬度相仿,讓骨頭比較容易能夠生長進入孔隙中,快速達到上下節融合的效果。
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| 左側為多孔鉭金屬,右側為人體海綿骨結構 |
手術後病人的下背痛馬上有明顯的改善,復原迅速,很快就開始快走運動了
手術後三個月追蹤,無任何鬆脫現象,幾乎已無症狀,且可以看到椎體間融合器周邊已有融合現象,表示手術成功了
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| 可以見到椎體融合器上下有很好的融合效果,無任何鬆脫現象 |
**思考: 如果下次搭車, 有位司機介紹了一款最新設計的超跑,號稱超級舒適不顛簸,有按摩座椅,自動導航,還有些其他號稱最新穎的功能,能有最高等級的搭乘體驗, 但搭乘相當昂貴 ; 不過目的地其實就在前面的街口,走路也不遠, 您願意搭乘嗎?
***補記 (2020/6):
最近健保自費醫材差額訂定上限的新聞沸沸揚揚,醫界群起大反彈,認為使用醫材就像是買車,有錢的人想要多花錢購買高級進口車,這種自費差額上限的作法會導致進口商不願意進口高價醫材,因為利潤太低。
採取價格中位數的做法並仍人很多人有異議,
因為採同功能的中位數,而不是同品項型號的中位數
是不是未來新的功能的產品會再有新的價格標準仍未知,或者就一直沿用舊的標準導致新產品引進困難?
健保署政策的背後也許有想要扶植台灣本土生技產業的目的。但須不同科別不同醫材的細項去檢視,有些的確品項差異沒那麼大, 不管是國產還是歐美進口的都差不多,有些真的是有特別的專利或者技術含量,短時間內無法超越或者突破。
另外一點,原本全自費的醫材品項變成健保有部分給付的自費差額,健保透過手術前必須申請通過才能使用的機制,抑制不符合手術適應症的手術,以及不斷成長的醫療開支 (不同科別機制不同)
整體來說,不管有沒有限定價格,進口品項的成本普遍就是是比較高的
面對這樣的爭議,也許先讓醫材品項在各醫院價格的查詢與比價更透明且更方便民眾使用 (ex 手機app推廣),先公開透明,也許就能達到健保署想要抑制不同醫院同一種醫材價格差距過大的目的。
我的觀點: 手術使用醫材其實不是買車,除了本篇文章所用的搭車的例子來說,另外一個比喻像是車子出問題需要修車,需要更新零件
想一想我們的身體陪伴我們幾十年了, 一台車子開了這麼久難免會有故障的地方
買車是事先做好功課,透過比價,看廠牌看規格看服務,然後買到自己喜歡的車子,考量許久才下手
當然是有錢,想要買怎麼樣昂貴拉風的車子都可以,它代表的不僅僅是功能,還有舒適門面等
但是一般的疾病是車子出了問題要進廠維修, 甚至有時候是半路拋錨只能拖吊進廠
醫院像是維修廠, 醫師就像維修技師, 各種醫材就像是車子的零件或者工具
有些問題是稍微清理一下或簡單修復即可,有些則是需要整組更換或者大的翻修
這些都是仰賴維修技師的技術,經驗與判斷, 加上合適的零件更換更新等等
買車的選擇主動權幾乎都在消費者身上
買車考量的是外型,功能,廠牌知名度,價格及售後服務等等消費者容易理解的東西
修車的選擇主動權並不完全是,就像病人確實有時間壓力,有是否能復原的壓力,且和大多數消費者一樣,並不懂汽車內部零件的細微之處,只能信賴技師的經驗,技術及修車廠信譽。
參考:脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！
補充: 本人去美國進修時觀察到,台灣進口醫材和國外的醫材相比確實是沒有比較便宜, 不過有些太昂貴的醫材就沒進口了,畢竟市場太小。反過來說, 台灣在健保制度下的診療費用, 手術技術費用的給付 ,確實和美國有相當大的落差, 這個差距比台灣美國的人均GDP的差距比例還要大許多。
參考:
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