感染性脊椎炎中, 化膿性脊椎炎( pyogenic spondylitis)是大宗。化膿性脊椎炎指的是因細菌引起的脊椎骨髓炎(vertebral osteomyelitis)或者椎間盤炎(discitis)，在感染性脊椎炎中，病原菌以細菌為主。
通常男性比女性更容易感染, 美國的脊椎感染病例數，1998年每十萬人有2.9人，到了2013年每十萬人有5.4人; 預估2020年之後每年的病例數會超過25000人。增加的原因可能是(1) 接受各種血管內手術或各種置入物的病人增加，這些手術的增加導致感染的風險提高 (2)整體族群的年齡增加 (3)有接受過腎臟移植的病人增加 (4)服用免疫抑制劑的病人增加。[1]
感染源經由血流抵達脊椎是最常見的感染途徑,這就是所謂的血行性感染(hematogenous infection):包含消化道來的,從泌尿系統感染來的,從表層皮膚或呼吸道來的或從血管支架來的。而感染性心內膜炎甚至是蛀牙都有可能導致細菌經由血液跑到脊椎部位引起化膿性脊椎炎;
在很多情況,感染源頭並無法確認
其他像是各種的脊椎注射,脊髓攝影,椎間盤攝影,脊椎小關節注射等等也有導致細菌跑到脊椎造成感染的可能
最常造成感染的病原菌是金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)
超過50%的脊椎感染都是金黃色葡萄球菌引起,但是耐藥性金黃色葡萄球菌所造成的感染持續增加中(methicillin-resistant S. aureus-MRSA)
若是泌尿系統感染導致的,病原可能是大腸桿菌 (E.Coli);和藥物濫用注射引起的脊椎感染,須小心可能是綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa)感染
症狀
感染性脊椎炎的第一個比較明顯的症狀是疼痛, 疼痛從一開始不嚴重到逐漸惡化,可能持續數周到數月之久, 常常晚間的時候感覺疼痛更明顯。
如果感染產生的膿瘍跑到椎管內造成硬脊膜外膿瘍(epidural abscess),可能會產生神經壓迫的症狀,包含神經痛,下肢無力,無法控制排便排尿括約肌控制等等的症狀
感染性脊椎炎不一定會發燒,有篇文獻提到發燒的比例大約是52%[2],也有更低比例的文獻報告。當然若是有背痛合併發燒,那感染性脊椎炎的可能性就很高。
診斷
脊椎感染是雖是局部感染,但抽血檢查可以發現白血球升高,C-reactive protein(CRP)指數,血球沉降速率 (ESR)會有升高的情形, 其中CRP是最有敏感性的抽血檢查,有超過80%的感染性脊椎炎的患者CRP會升高[3]。
初期懷疑病患有感染性脊椎炎,除了抽血看發炎指數,也要做血液細菌培養,看看是否可以找出感染的病原菌,做為後續抗生素使用的參考。
但要小心有些脊椎感染的病原菌屬於結核菌,一般抽血檢查常常無法明確判斷
影像學檢查
脊椎的X光檢查是最基本的,若脊椎椎體已經有被病菌侵蝕,從X光可以看到被侵蝕的陰影與痕跡,但有些比較早期的感染,X光不一定可以看的出來。
最敏感的檢查就是核磁共振檢查加上顯影(MRI with contrast),除了可以清楚看到感染的位置與範圍,對於膿瘍是否有侵入到椎管或者脊椎兩旁的腰肌都可以有很好的判斷。
大部分的感染性脊椎炎都會侵犯到椎間盤(discitis). 所以若是在MRI上看到的是感染侷限在椎體,須小心排除是否是脊椎惡性腫瘤或者是結核菌感染(肉芽腫性脊椎炎)
電腦斷層掃描(CT)雖然沒有核磁共振那麼敏感,但還是比單純的X光診斷性高,對於感染侵蝕骨骼的程度可以看得更清楚
傳統上來說,發現有感染性脊椎炎,在做下一步治療處置的時候,會考慮安排切片檢查,就是先利用影像導引從脊椎感染的部位取得檢體,拿這個檢體去做病理切片以及病菌培養
這個步驟很重要,因為正確的使用抗生素是感染性脊椎炎可否治癒的關鍵,所以除了前面所說的抽血檢查血液培養之外,利用影像導引取得的檢體做病菌培養,也可以幫助確認病原菌的種類
案例: 這是一個三十多歲的男性,很健康,且有持續運動習慣,長期在大陸出差。這次是因打球感覺好像背部拉傷,在當地接受過針灸治療,但疼痛症狀持續
後來經過三周之後,不但背痛惡化,且有輕微發燒的情形,因此回台就診
從X光可以看到,在第五腰椎第一薦椎的椎間盤交界處的終板(endplate)相對於其他節段比較模糊
從核磁共振MRI上可以看到第五腰椎第一薦椎有明顯的椎間盤炎以及往上下椎體延伸的骨髓炎
治療
感染性脊椎炎的成功主要靠的是抗生素治療; 隨著醫療的進步,各種強效的抗生素藥物持續的被研發中,但同時細菌也可能獲得更強的抗藥性
那何時需考慮手術治療呢?
1.
出現神經壓迫症狀
2.
出現因為脊椎結構的破壞產生不穩定或脊柱變形的情形
3. 抗生素無法有效治療的狀況
4.
為了取得檢體同時控制感染
由於脊椎手術的進步,原本屬於手術風險較高的脊椎感染手術,現在可以在降低手術風險的同時,仍然維持較佳的治癒機率 (待續)
參考:
參考文獻
1.Issa K, Diebo BG, Faloon M, et al. The
Epidemiology of Vertebral Osteomyelitis in the United States From 1998 to 2013.
Clin Spine Surg. 2018;31(2):E102-E8.
2.Sapico FL, Montgomerie JZ. Pyogenic vertebral osteomyelitis:
report of nine cases and review of the literature. Rev Infect Dis. 1979;1(5):754-76.
3.Unkila-Kallio L, Kallio MJ, Eskola J, Peltola H. Serum
C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, and white blood cell count
in acute hematogenous osteomyelitis of children. Pediatrics. 1994;93(1):59-62.
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