醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎? (二) : 一個合併嚴重骨質疏鬆骨折, 多節段椎管狹窄神經壓迫及退化性側彎的案例

我們總是希望遇到的病患的病情不要太複雜, 那就可以採用較簡單微創的方式治療病患,也能讓病患得到安全滿意的治療結果,快速的康復

但偶爾還是會遇到病患的狀況較嚴重複雜, 不是僅僅小傷口微創手術就能處理好的

微創是種觀念, 也就是不需要破壞的組織結構盡可能保留,針對病灶做處理

即使是傷口較大較複雜較大的手術仍然包含微創的觀念在裏頭

蔡婆婆(化名)今年75歲, 來求診的時候是整個人斜坐在輪椅上, 表情看起來很痛, 呼吸有些急促

根據女兒的描述, 自從一個月前摔倒後就無法自行走路活動, 背部疼痛的狀況嚴重且惡化, 影響睡眠品質,另外原本雙下肢就有坐骨神經痛的情形更嚴重了,還伴隨無力

我看蔡婆婆很不舒服的樣子, 問了問她有什麼內科問題?

女兒回答:「只有高血壓和氣喘,不過氣喘一陣子沒有發作了」

我先安排了脊椎光檢查

X光顯示第胸椎第十一節有明顯壓迫性骨折, 胸腰椎退化性脊柱側彎,骨質看起很不好

腰椎退化性側彎, 第十一胸椎壓迫性骨折

因為蔡婆婆的症狀比較嚴重,包含了背痛及下肢坐骨神經痛, 疼痛指數VAS 7~8分左右

所以根據症狀及X光, 儘快替她安排了脊椎電腦斷層 (CT)和脊椎核磁共振 (MRI)檢查還有骨密度(BMD)檢查

多節段椎間盤退化及神經壓迫, 第十二胸椎也發現骨折

發現她的問題複雜, 不是單純的椎體成型術或小傷口神經減壓手術就能夠完整處理

而骨密度檢查結果 T-score:-4  屬於嚴重骨質疏鬆症

神經壓迫節段從第二腰椎至第五腰椎都有明顯壓迫

除了原本第十一胸椎壓迫性骨折,另外第十二胸椎經過電腦斷層及核磁共振發現也有骨折情形

而椎間盤嚴重退化且有空洞情形從第十胸椎到第三腰椎都有,這也是脊柱側彎的原因之一,脊椎處於不穩定的狀態

我跟蔡婆婆和她女兒說,手術風險極高, 因為她本身有高血壓及氣喘的問題,而要同時解決她的背痛及神經壓迫病灶是一個相對來說比較大的手術,復原也會比較長的時間

我相信任何一位有經驗的外科醫師都不會輕易幫這樣身體狀況骨質狀況不佳的病患手術

也許有人會建議只要在壓迫性骨折處灌骨水泥椎體成形術即可, 這也是治療策略之一

我也問她要不要先嘗試神經疼痛阻斷術, 或先藥物治療骨質疏鬆(當然我心裡知道這些方法可能效果都不好,因為神經壓迫之處無法處理)

總之, 我提供了幾個治療策略及風險的告知讓蔡婆婆和家屬考慮

原本預約兩個星期再回診, 沒想到過了一週她女兒就帶著蔡婆婆又回到了診間, 

他們決定要拚一下做比較完整解決問題的方案 ,相信醫師的技術, 手術風險她們可以承擔

於是經過了仔細的手術前麻醉科評估,手術前規劃 我幫蔡婆婆安排了以下手術

1.利用專用於骨質疏鬆的脊椎鋼釘將骨折以及椎間盤空洞化的節段固定融合, 搭配骨水泥灌注加強椎弓釘的固定效果

2. 矯正部分脊柱側彎的情形

3. 將神經壓迫的節段作神經減壓手術, 但保留脊柱脊突及後側韌帶結構, 加強穩定度

第十胸椎至第五腰椎脊椎融合固定手術及神經減壓手術,使用骨水泥加強鋼釘穩定

很幸運的, 雖然住院時間比較長 (兩周) , 但蔡婆婆很順利地出院了

五個月後蔡婆婆在門診的情形,可以彎下腰撿東西

手術後我持續給她較強效的骨質疏鬆藥物的治療, 一方面可以確保手術部位的鋼釘穩固, 另外一方面避免其他部位又有骨折的發生

經過半年的追蹤, 目前手術部位的鋼釘位置良好, 也沒有鋼釘鬆脫的情形, 雖然還是偶爾會些許背部不舒服的情形需要止痛藥物服用, 但目前疼痛指數VAS降為約2~3分. 已經沒有什麼下肢疼痛的症狀了

每次我看到蔡婆婆可以在門診走動, 相比最初來求診整個人癱在輪椅上的情形,很高興也欣慰外科手術治療真的給予病患實質的幫助

即使是一個相對複雜且風險性較高的病患,但經由仔細小心的術前評估,審慎的手術計畫,也可以將風險降到最低,同時達到不錯的治療效果

2021/01後記:

這個月病人回來追蹤,已經追蹤超過三年了, 狀況都很穩定

她女兒此次送了她特別親手編織了保暖帽和圍巾

非常感謝她的心意

也很高興我們用心做的手術能夠維持很久良好效果

病人女兒親手織的毛冒與圍巾,令人感動的心意

參考文章

脊椎微創手術 : 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎?

醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎(一)?

醫師 我的背很痛想要灌骨漿 (三)

門診來了個八十多歲的李爺爺(化名), 被家人推著輪椅進來, 看起來表情很痛苦的樣子

原來是一個多星期前在家裡不小心滑倒, 一開始送去急診的時候發現第一腰椎壓迫性骨折

於是拿了止痛藥回家休養, 一週後來門診複診

李爺爺說:「醫師,我的背真的好痛啊,有沒有比較快的方式可以治療?吃藥效果不好」

李爺爺說他現在變換姿勢,比如說從床上要起身,或在床上翻個身都很困難

我先幫李爺爺再安排了X-光檢查

由於他的疼痛情形嚴重,可能需要考慮近一步處置,我也同時安排了脊椎電腦斷層掃描(CT)

檢查結果發現第一腰椎的壓迫性骨折椎體有更塌陷的情形

X光發現第一腰椎壓迫性骨折有更塌陷情形

同時脊椎電腦斷層掃描(CT)發現脊椎椎體有缺損空洞,預期若不進一步處置,脊椎會很快塌陷

脊椎電腦斷層掃描 (CT)發現第一腰椎椎體骨折合併骨缺損空洞

以外科醫師的角度,若脊椎壓迫性骨折屬於穩定度較差 (變形較多)且病患的疼痛症狀嚴重,在使用藥物及臥床休息仍無效後,可以考慮微創的椎體骨水泥灌注椎體成型手術 (vertebroplasty)

至於何時是比較佳的介入時間呢? 需從受傷程度,受傷型態,病患症狀及醫師的經驗上判斷

參考 :醫師,我的背很痛想要灌骨漿 

我與李爺爺及他的家屬討論治療方式,因為受傷的時間才剛超過一週,建議仍可以採取保守治療, 用更強效的止痛藥,再等一段時間讓疼痛慢慢消退,骨骼慢慢癒合

但李爺爺說,若椎體成型手術骨水泥灌注有機會縮短疼痛時間, 他想要接受治療

從李爺爺的電腦斷層掃描結果及他的疼痛症狀判斷若僅僅保守治療應該會拖較長的時間,起碼超過一個月以上疼痛才會慢慢緩解,且因為椎體塌陷後會有比較明顯駝背的情形

所以我幫李爺爺安排了俗稱的灌骨漿 (骨水泥灌注椎體成型手術)

可以看到椎體缺損的空洞被填補起來,且椎體高度有恢復

一個星期後回診, 李爺爺很滿意治療的效果,傷口也癒合完全 (約3mm傷口)

我囑咐他老人家肌肉力量比較不足, 要避免摔倒又造成其他部位骨折,另外也幫他安排骨質密度(BMD)檢查,若符合治療標準目前有許多骨質疏鬆治療的藥物可以使用。

參考:
醫師,我的被很痛想要灌骨漿(一）
醫師,我的背很痛想要灌骨漿(二)

脊椎灌完骨水泥卻越來越痛,小心脊椎結核菌感染！

醫師,我的背很痛想要灌骨漿(四)

醫師, 請問這個脊椎骨鬆骨折需要使用氣球撐開骨水泥灌注嗎?

醫師,我開刀的材料要不要用自費的比較好?

50多歲的黃太太(化名)因為下背疼痛的問題來求診, 經診斷為第四五腰椎滑脫 (L45spondylolisthesis)不穩定. 經過復健,吃藥,休息仍不見好轉, 她決定接受手術治療。

第四五腰椎滑脫不穩定

跟她解釋完病況後,我要採取的手術方式為第四五腰椎的固定融合手術,需使用椎弓釘(pedicle screw)及椎體間融合器,或稱椎體護架(Cage)來達到穩定的作用,日後等待所填補的骨頭長起來,上下節融合(fusion), 手術便成功, 這樣就能解除病灶,使脊椎不會再因為不穩定產生機械性的下背痛(mechanical back pain),例如無法久站,久坐,身體往前傾會感到吃力痠痛,挺不直等等現象。

手術前黃太太問我, 醫師,那我所使用的材料有分健保和非健保嗎? 健保的材料是不是比較差? 

的確經常有病人問這個問題 

因為黃太太同時也有申請到健保的材料,包含椎弓釘(pedicle screws)及椎體間融合器(cage)。

我跟她說,健保同意使用且有給付的材料絕對不是不好的,都是經過政府許可合格可以使用的

那還有一些是衛福部同意醫療上使用,但尚未納入健保給付,若需要使用就要病患自費

黃太太問,那是不是要用自費的比較好? 

我舉個例子跟她說明

假設她從要搭計程車到某處, 來了位司機,這位司機說「這位太太,我是經驗老到技術優良的司機, 可以順利安全的帶你到目的地。那你要搭乘國產車,還是多花些費用搭承進口轎車,BMW,Benz,甚至Porsche,Ferrair都可以」

於是你問司機, 那差別在哪?  有比較安全嗎? 有比較快嗎?

司機回答：「都很安全, 都不慢,主要還是看司機開車的技術, 看路上塞不塞, 意外也不是因為你搭進口車或超跑就完全不會發生」

醫師就像司機, 車子就像所選用的材料,能不能安全抵達目的地,司機應該比車子重要

那到底付的這個自費和健保給付是差在哪?

醫材跟車子一樣, 同類型或功能類似的車子 

價格就差在製造成本,設計,材質,進入市場的時間,品牌, 國產或進口, 行銷,定價策略等等, 差異在這裡..

但絕對不是說,用健保的品項就一定不好,治療效果會差很多

而使用自費醫材的就保證手術安全,效果百分百

即使是用健保的醫材,有經驗的醫師也能達到這個醫材所能發揮的理想治療效果與目的

當然有些自費醫材的確讓醫師手術的過程更順暢,也讓手術效果更好,但也得看病患是否能夠負擔。

這次黃太太採用的是自費的多孔鉭金屬(porous tantalum)椎體間融合器, 多孔鉭金屬的優點在於具有與人類的海綿骨結構類似的孔隙構造,且硬度相仿,讓骨頭比較容易能夠生長進入孔隙中,快速達到上下節融合的效果。

左側為多孔鉭金屬,右側為人體海綿骨結構

手術後病人的下背痛馬上有明顯的改善,復原迅速,很快就開始快走運動了

手術後三個月追蹤,無任何鬆脫現象,幾乎已無症狀,且可以看到椎體間融合器周邊已有融合現象,表示手術成功了

可以見到椎體融合器上下有很好的融合效果,無任何鬆脫現象

**思考: 如果下次搭車, 有位司機介紹了一款最新設計的超跑,號稱超級舒適不顛簸,有按摩座椅,自動導航,還有些其他號稱最新穎的功能,能有最高等級的搭乘體驗, 但搭乘相當昂貴 ; 不過目的地其實就在前面的街口,走路也不遠, 您願意搭乘嗎? 

***補記 (2020/6): 

     最近健保自費醫材差額訂定上限的新聞沸沸揚揚,醫界群起大反彈,認為使用醫材就像是買車,有錢的人想要多花錢購買高級進口車,這種自費差額上限的作法會導致進口商不願意進口高價醫材,因為利潤太低。

    採取價格中位數的做法並仍人很多人有異議,

    因為採同功能的中位數,而不是同品項型號的中位數 

    是不是未來新的功能的產品會再有新的價格標準仍未知,或者就一直沿用舊的標準導致新產品引進困難?

    政策的背後也許有想要扶植台灣本土生技產業的目的。但須不同科別不同醫材的細項去檢視,有些的確品項差異沒那麼大, 不管是國產還是歐美進口的都差不多,有些真的是有特別的專利或者技術含量,短時間內無法超越或者突破。

  

     另外一點,原本全自費的醫材品項變成健保有部分給付的自費差額,健保透過手術前必須申請通過才能使用的機制,抑制不符合手術適應症的手術,以及不斷成長的醫療開支 (不同科別機制不同)

    

    

整體來說,不管有沒有限定價格,進口品項的成本普遍就是是比較高的

    

面對這樣的爭議,也許先讓醫材品項在各醫院價格的查詢與比價更透明且更方便民眾使用 (ex 手機app推廣),先公開透明,也許就能達到健保署想要抑制不同醫院同一種醫材價格差距過大的目的。

     

我的觀點: 手術使用醫材其實不是買車,除了本篇文章所用的搭車的例子來說,另外一個比喻像是車子出問題需要修車,需要更新零件

  

想一想我們的身體陪伴我們幾十年了, 一台車子開了這麼久難免會有故障的地方

買車是事先做好功課,透過比價,看廠牌看規格看服務,然後買到自己喜歡的車子,考量許久才下手

當然是有錢,想要買怎麼樣昂貴拉風的車子都可以,它代表的不僅僅是功能,還有舒適門面等等

但是一般的疾病是車子出了問題要進廠維修, 甚至有時候是半路拋錨只能拖吊進廠

醫院像是維修廠, 醫師就像維修技師, 各種醫材就像是車子的零件或者工具

    

有些問題是稍微清理一下或簡單修復即可,有些則是需要整組更換或者大的翻修

這些都是仰賴維修技師的技術,經驗與判斷, 加上合適的零件更換更新等等

     

買車的選擇主動權幾乎都在消費者身上

買車考量的是外型,功能,廠牌知名度,價格及售後服務等等消費者容易理解的東西

修車的選擇主動權並不完全是,就像病人確實有時間壓力,有是否能復原的壓力,且和大多數消費者一樣,並不懂汽車內部零件的細微之處,只能信賴技師的經驗,技術及修車廠信譽。

      

參考:

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

醫師, 請問這個脊椎骨鬆骨折需要使用氣球撐開骨水泥灌注嗎?

     

補充: 

本人去美國進修及日本當交換訪問學者時觀察到,醫材在台灣販售的價格和在國外的價格相比確實是沒有比較便宜, 不過有些確實太昂貴的醫材就沒進口了,畢竟市場太小。反過來說, 台灣在健保制度下的診療費用, 手術技術費用的給付 ,確實和其他先進國家有相當大的落差, 這個差距比人均GDP的差距比例還要大許多

    

參考: 

• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！
• 醫師, 請問這個脊椎骨鬆骨折需要使用氣球撐開骨水泥灌注嗎?
• 脊椎斜側路融合術(OLIF): 一位60多歲的阿姨有長年的下背疼痛
• 一位腰椎椎間盤突出的醫師 
• 高齡脊椎手術 (一) :85歲的婆婆合併嚴重骨鬆骨折以及腰椎椎管狹窄神經壓迫
• 昂貴的手術就一定好(一)? 
• 昂貴的手術就一定好(二)?
• 脊椎翻修手術 (一)
• 骨質疏鬆嚴重的脊椎滑脫病患

微創脊椎內視鏡手術(5) -因為精準, 所以微創

目前脊椎內視鏡手術是屬於脊椎手術中相當微創的手術之一

而微創手術的要求就是精準

因為精準,不需要為了移除病灶而破壞原本相對正常的組織結構

阿凱 (化名) 是個24 歲男性, 這次來門診是因為從一個月前開始左側坐骨神經疼痛,沿著臀部,大腿往下延伸到小腿及腳踝

他曾經在外院服用過止痛藥及肌肉鬆弛劑,也接受過復健治療,但沒有改善, 走路仍一跛一跛的

他多年來開始曾經有過下背痛的情形,斷斷續續時好時壞,這次是因為工作搬了重物之後才突然發生了比較嚴重的症狀

幫他做檢查,左腳的伸直抬腿測試(SLRT) 呈陽性反應 

雖然從腰椎的X光檢查上發現並無明顯的異常, 但根據臨床症狀及理學檢查, 可以判定腰椎椎間盤突出而造成了神經的壓迫的機率相當大

X光檢查並無發現明顯脊椎不穩定情形

由於保守治療無法解決阿凱的問題, 確實需要更進一步的處置及治療的需要,於是幫他辦理住院,安排了腰椎的核磁共振(MRI)檢查

檢查發現第四/五腰椎(L4/L5), 第五腰椎/第一薦椎(L5/S1)的椎間盤有明顯的突出 

L4/L5, L5/S1 椎間盤突出

雖然看似明顯的兩處病灶, 但此時仍有一個問題需要釐清:

阿凱的症狀是第L4/L5椎間盤突出造成? 或是L5/S1的椎間盤突出造成呢?

臨床上顯示主要症狀是屬於第五腰椎神經分布的區域, 從結構上來說應該是L4/L5椎間盤突出為神經壓迫之主要病灶

但由於核磁共振上顯示L5/S1的椎間盤突出也是左側膨出較明顯

經過和病患討論後,決定施行經後側椎板間路徑 (inter-lamina) L4/L5腰椎的內視鏡神經減壓手術,同時會探查第L5/S1區域是否也有神經壓迫,若有神經壓迫可以一併處理

手術中針對第L4/L5腰椎經由剪除黃韌帶鬆解神經壓迫的目的,不須對於椎間盤內部做過多的掏挖

此原則減少手術後再度復發的機率同時減少手術後椎間盤快速退化及塌陷

而第L5/S1節段經過探查後有輕微壓迫,同樣做了神經根的鬆解, 但沒有針對椎間盤做多餘的掏挖及破壞

利用脊椎內視鏡,清楚的看見病灶位置並施行減壓手術

手術後隔天,阿凱的症狀完全緩解並順利出院

經過了一週回門診追蹤, 走路完全正常, 同時傷口已經可以碰水洗澡了

術後一周, 傷口已可以碰水洗澡

內視鏡微創手術要求的不僅僅是微創,更是要精準

因為精準,所以微創

此次手術搭配最新的術中電腦導航系統的精準定位,達到精準與微創的完美結合,也大大提升醫療品質

搭配術中電腦導航精準定位

相信在在科技進步的輔助之下,現代脊椎手術也不斷朝向更精準與微創的目標前進

參考

微創脊椎內視鏡手術(一)

微創脊椎內視鏡手術(二)

微創脊椎內視鏡手術(三)

微創脊椎內視鏡手術(四)

脊椎血管內皮瘤-罕見病例報告

脊椎翻修手術(一)

 每位外科醫師都希望自己的每次手術成功,希望病人接受過手術後即可一勞永逸

但實際上任何外科醫師成長的過程,或多或少都會有手術結果不盡滿意的情形;即使處於經驗和技術都非常成熟的時期,仍然無法保證所有手術都達到100%的滿意度。

秀霞阿婆(化名) 今年70歲,由兒子帶來門診,坐在輪椅上

他說他母親在外院剛開完脊椎手術一個月,但下背疼痛及左下肢疼痛不僅沒有改善,甚至越來越嚴重, 目前無法走路,只能坐輪椅

聽到病人說已經開過脊椎手術了,通常我們會謹慎地詢問: 

「有沒有回去找之前開刀的醫師看看問題出在哪裡? 之前的醫師怎麼說呢?」

阿婆說:「上次住院時脊椎就開了兩次刀,術後狀況好了幾天, 醫師說可以出院了, 準備出院前腰和下肢又痛了起來;但醫師說慢慢就會好,要耐心等待; 於是只好先出院, 回診時也是開止痛藥給我, 我自己卻覺得越來越不舒服,已經快忍受不了」

看著病人帶來的光碟片, 問問她最近有照X光嗎?

她說最後一次手術後還沒有照,但手術前都有

於是我請她先去照脊椎X光,看看是什麼狀況?

做完檢查, 狀況大致了解了

椎體間融合器往後滑脫,第一薦椎鋼釘鬆脫

原因就是前次手術所置入的椎體間融合器(Cage) 往後脫出去壓迫到神經, 另外第一薦椎的脊椎鋼釘在X光已經有鬆脫現象

於是跟家屬及病患解釋了目前的情形,建議還是回去找原本開刀的醫師處理比較好

此時秀霞阿婆以及他兒子面露難色....

她兒子說:「醫師, 你既然知道問題在哪裡? 可否請你直接治療嗎?」

這時我猶豫了....

原因是:

第一.脊椎翻修手術 (revision surgery) 不可預期的因素比較多,因為前次手術中到底發生了什麼事情後面接手的醫師不容易掌握,有時候會在翻修手術中遇到無法預期的困難,若要接手別人處理過的案例,需要非常小心謹慎評估。

第二.即使自己累積了不少各種原因的翻修手術經驗, 但確實神經結構周邊沾黏的問題會導致神經損傷的機率增加,而內固定器鬆脫後的穩定度維護與植骨重建也是相對難度高 ;病患畢竟是抱著極大的希望來尋求幫助, 醫病雙方壓力較大,每次手術都是戰戰兢兢。

第三.同儕觀感問題, 誰都不願意自己手術過後的病患出問題,更不喜歡自己手術過的病患又跑去找別的醫師治療 , 因為這似乎代表病患已經對自己失去信心了, 無形中會造成醫師與醫師之間的芥蒂, 畢竟人都是有自尊心的; 另外也擔心其他的人說閒話或不利於自己的言語...

基於上述理由, 儘管秀霞阿婆和他兒子殷殷期盼的樣子,我只好跟他們說, 這狀況還是要安排進一步的檢查再評估看看,包括核磁共振評估神經壓迫的情形,另外也請他們再次考慮回原本的醫院治療。

而他們決定安排核磁共振(MRI)進一步檢查.

椎體間融合器往後壓迫硬脊膜,手術取出時須非常小心

核磁共振檢查確定椎體融合器往後滑脫已經造成神經嚴重壓迫

病患及家屬經過再三考慮後還是決定在本院接受脊椎翻修手術治療

我們所採取的手術方法是

1. 小心剝離神經, 將往後頂到硬脊膜的椎體間融合器移除, 重新做椎體間的植骨以及重新置入較大體積的椎體間融合器 ,此步驟是容易造成硬脊膜破裂神經損傷的; 此外考慮可能無法順利從後側移除椎體融合器, 也預先做好須從前側路徑經後腹腔將椎體融合器移除的手術策略。

2.原本第一薦椎的椎弓螺釘已經鬆脫, 我們使用植骨填充將原本鬆脫鋼釘的孔洞填滿,並往外側打入新的椎弓螺釘, 確保穩定性,這樣椎體間融合器再次鬆脫的機率才會降低。

3.第三/四節腰椎椎管狹窄部分予以減壓,並固定到第三腰椎。

脊椎重新翻修手術後

此次手術很順利, 秀霞阿婆也於手術後一週順利出院,疼痛症狀解除, 目前已經追蹤半年, 植骨部位已經逐漸融合穩定。

所有外科醫師在執業生涯中,一定都會遇到手術後短期仍需要再手術的案例,無論是自己開過的或是別人開過的,無論是病人本身的因素或是其他因素

自己開過的沒多久又要再開第二次,甚至第三次,,若結果不如預期非常需要勇氣面對

而別人手術過的病人,無論什麼原因自己去做翻修手術 ,若沒處置好, 反而落人口實,吃力不討好

有些時候即使我們找出問題也願意幫病患解決, 但病患已經失去信心而另求他人幫助, 自己也只能衷心希望病患能夠獲得良好的後續治療

因此,無論處於外科醫師的哪個階段

執業必須時時刻刻自我提醒, 不斷磨練技術, 保持專注,讓手術治療病患的過程與結果往完美靠近,保持高成功率,減少併發症,有問題要能發現並解決

本來, 醫師的天職就是解決病患問題

這是一條不斷面對病患及面對自己的修鍊之路

參考:

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

昂貴的手術就一定好(一)?

昂貴的手術就一定好(二)?
脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性

微創脊椎內視鏡手術 (13) 翻修殘留的椎間盤突出引起的神經壓迫

醫師,為什麼手術完後更疼痛?

醫師 我的背很痛想要灌骨漿 (二)

某天下午看門診的時候

有個中年男性敲門兩次,拜託是否可以讓他父親提早一點看, 他父親掛的號碼比較後面,但人很虛弱不舒服,背痛坐不太住

護理人員拿了這位病人的血壓心跳的報告單,發現血壓有點低 70/40mmHg,心跳85/min

這時剛好有個空號,於是先讓那位病人進來看診

陳伯伯(化名)坐著輪椅被推了進來, 兒子媳婦陪著, 約莫70多歲,看起來很虛弱蒼白的樣子

他的兒子說父親兩個月前跌倒之後就開始背痛, 之後就一直服用止痛藥, 總共去了急診兩次, 也是打了止痛針之後就出院

前天才因為疼痛無法忍受又去急診

我看了看陳伯伯的X光片, 發現第二腰椎有一個明顯的壓迫性骨折塌陷

腰椎第二節骨折塌陷

敲了敲他的背部, 顯示出明顯疼痛

媳婦說, 我們已經來回醫院多次了, 除了打針吃藥之外,有沒有更好的處理方式,這樣下去也不是辦法,聽說灌骨漿會比較快, 爸爸他可以灌骨漿嗎?

所謂的灌骨漿就是椎體成型術 (vertebroplasty), 是用來治療壓迫性骨折癒合不良的常用方法, 是種微創手術,傷口約鉛筆心大小, 不需要全身麻醉

若是骨折癒合不良或醫師判斷骨折癒合不良的機會較高, 骨水泥灌注椎體成型手術的確是非常有效立即緩解疼痛的手術

由於陳伯伯受傷已經兩個月了, 來急診兩次, 每天止痛藥服用,但症狀依舊

這個狀況應該立即做處置了, 一個快速有效的手術應該可以立即緩解骨折的疼痛

於是馬上幫他抽血檢查,同時安排脊椎電腦斷層掃描

抽血是排除感染,是否有電解質不平衡或者凝血功能異常等等問題, 電腦斷層掃描(CT)是要確定病灶部位的嚴重程度 (若是有神經症狀則建議磁振造影檢查,而陳伯伯沒有神經壓迫症狀,以背痛為主)

沒多久抽血檢驗報告出來,電腦斷層掃描也做完

令人吃驚的是陳伯伯的血紅素濃度只有 5 g/dl, 正常成人男性血紅素濃度正常值為13.0~18.0 g/dl , 只有正常人的1/3, 難怪看起來如此蒼白虛弱

我問他最近大便顏色正常嗎? 他說最近大便很黑,還有一點血便的情形

這說明陳伯伯有個消化道出血的情形,可能是潰瘍引起的出血,  經過解釋後,馬上請他去急診做進一步處置

雖然陳伯伯之前去了急診兩次,但都以為是單純的骨折背痛給予止痛藥就讓他出院了

這次有了嚴重貧血的抽血報告, 急診醫師立即給予輸血, 並安排消化道內視鏡檢查

隔天我去探望陳伯伯, 他的內視鏡檢查已經做完, 報告有嚴重的潰瘍但檢查時出血已經止住了

我看他的狀況比較穩定了, 就幫他安排了一個椎體成型手術

電腦斷層掃描顯示第二及第三腰椎都有病灶, 如果要完整處理的話需要全身麻醉手術, 若是只處理第二腰椎的骨折缺損,則不需要全身麻醉, 局麻下微創椎體成型手術即可

電腦斷層掃描清楚顯示病灶狀況

目前陳伯伯的身體狀況最適合的治療就是不需要全身麻醉的椎體成型手術, 讓手術風險降到最低

治療很快就順利完成, 隔天再去病房看陳伯伯時,他說背痛已經有改善了, 非常感謝醫師的診斷與處置

第二腰椎椎體成型手術

從這個病例,我們學習到看病人除了針對主訴之外,也須小心評估整體身體狀況, 以免漏掉可能會有嚴重生命危險的情形

從外科醫師的角度,會以比較積極的態度去處理病患問題, 減少疾病所造成的個人及家庭的時間負擔及減輕痛苦的過程

至於什麼時候是椎體成型術該介入的時機呢?

請參考: 

醫師 我的背很痛想要灌骨漿 (一)

醫師, 請問這個脊椎骨鬆骨折需要使用氣球撐開骨水泥灌注嗎?

小心脊椎轉移癌病灶

劉伯伯(化名) 今年75歲,來門診的時候是由子女推著輪椅進來

現在完全無法走路,雙腳無力的情形從兩個星期前開始逐漸變的嚴重

請他抬腿非常困難的樣子

用扣診槌敲敲他的髕骨韌帶,雙膝都呈現反射增強的情形

顯示有脊髓病變(myelopathy)的狀態

劉伯伯說他背痛已經6個月了

一直用止痛藥控制,也有去照X光檢查,但一開始都看不出異常

止痛藥剛開始有效,但只要一停藥就開始疼痛,連晚上躺著睡覺的時候也是

後來出現下肢無力的情形,才去比較大間的區域醫院接受近一步檢查,結果發現是第三胸椎有骨折,並非單純的壓迫性骨折,看起來像是被腫瘤侵蝕的樣子

電腦斷層掃描顯示第三胸椎病理性骨折

除此之外磁振造影 (MRI)也顯示有脊髓神經的壓迫

磁振造影顯示第三腰椎病灶脊髓神經壓迫

仔細看了劉伯伯的磁振造影(MRI)及電腦斷層掃描 (CT), 的確非常懷疑是癌症的脊椎轉移病灶,造成病理性骨折同時侵犯脊髓神經

當病患及家屬遇到這種狀況,幾乎都是六神無主不知如何是好

而我們身為醫師也只能盡量委婉地告訴家屬狀況;當然一開始家屬不想讓劉伯伯知道實際嚴重程度。

目前治療最重要的是要先解除脊髓壓迫症狀及穩定脊椎 ,避免脊髓損傷壓迫更嚴重,造成下肢永久癱瘓的情形

於是我們立即幫劉伯伯做了抽血檢查,包含了各種癌症的指數

另外也安排了胸部及腹部電腦斷層

同時即刻安排手術

手術方式是將造成壓迫的腫瘤組織移除,另外在病理性骨折的脊椎上下釘上鋼釘固定

從第一胸椎至第五胸椎鋼釘固定,同時施行第三胸椎減壓手術

當然此手術的目的並非完全清除腫瘤,畢竟已經轉移出去的腫瘤要完全清除幾乎不可能,尤其要考慮病患的年齡及身體狀況,來評估手術方式的風險

手術的目的主要達到症狀的緩解,而後續腫瘤局部控制仍然要靠放射治療及根據腫瘤來源與型態選擇化療,荷爾蒙治療或標靶藥物治療

手術後劉伯伯的背痛與下肢無力的狀況明顯的改善, 出院時已能穿戴背架自行走路

最後根據病理報告及腹部電腦斷層掃瞄, 腫瘤的來源是攝護腺癌

癌症發生轉移的部位,脊椎大概是僅次於肺及肝臟的,而其中又以胸椎最容易受到癌症轉移的攻擊

當癌細胞侵蝕脊椎骨, 造成病理性骨折便會導致嚴重疼痛,壓迫脊髓會造成下肢無力或大小便失禁的情形

醫師和病患本身都要對不明原因,長時間的背痛有所警覺,尤其是當身體沒有在活動的時候仍感覺疼痛 (非機械性疼痛),就要特別小心

當一旦確定是轉移性腫瘤造成的病灶,就要思考到: 1.這轉移的病灶來源是哪裡 ?  2. 病患身體遭受癌症侵犯的部位及範圍有多少?  3.病患目前身體狀況如何? 4.手術方式的有效及風險如何?

醫治這類病患,是需要不同專科的醫師一起與病患及家屬討論, 選擇最適合病人的治療方式

而一旦有了神經壓迫症狀,若病患身體狀況許可,外科醫師也要當機立斷立即手術將造成神經壓迫的病灶移除, 避免造成嚴重不可恢復的神經病變

我們希望即使病患罹患癌症轉移,仍然能在正確的治療下, 延長生命及改善生活品質

參考:莫名的長時間背痛-脊椎巨大細胞瘤
         脊椎血管內皮癌:罕見病例報告

微創脊椎內視鏡手術(4)--單一傷口處理兩處病灶

阿發 (化名)手術後一周回門診追蹤  傷口已經癒合了

他對這次的手術非常滿意,現在已經完全復原

他問可否回去工作? (他的工作是需要長途開聯結車)

我回答還是小心點好, 應該是可以工作,但術後不適合久坐, 三個月內小心復發

阿發笑笑的說, 那車開短程的就好,護腰也會穿戴著

手術後一周幾乎已經完全正常

其實阿發接受了兩節的脊椎手術 (第3-4腰椎,第4-5椎)

微創手術確實在短期快速復原有其優勢

雖然目前研究顯示長期預後是差不多的

參考

1. 微創脊椎內視鏡手術 (一)
2. 微創脊椎內視鏡手術 (二)
3. 微創脊椎內視鏡手術 (三)
4. 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎? 

阿發是個40歲的男性, 因為工作的關係需要長時間坐著

這次發生劇烈的左坐骨神經疼痛已經超過一個月了,不管吃藥打針都只能暫時緩解,到後來也無法工作只能在家休息

他來到門診的時候走路一跛一跛的, 帶著外院的X光片以及核磁共振 (MRI)光碟

從脊椎X光片可以看到有腰椎薦椎化 (Lumbar sacraliztion ),只有四節腰椎 , 最下方兩節已有退化產生, 且腰椎正常的前凸角度消失,應該是和工作需長期久坐相關

腰椎有明顯退化的情形,可以看到骨刺(osteophyte)生成

核磁共振則顯示第4/5腰椎椎間盤突出,壓迫在左側, 第3/4腰椎左側側隱窩狹窄亦有神經壓迫

第3-4腰椎及第4-5腰椎都是壓迫左側

經過和阿發及家屬的討論, 考慮到之後工作仍需長期開車, 雖然腰椎椎間盤有退化情形, 但最主要的症狀仍是以坐骨神經疼痛為主

如何用最微創的手術方式解決病灶並讓病人快速復原是我們主要的目標

此次手術採取的是經單一傷口 (約一公分)脊椎內視鏡手術,同時處理第3-4腰椎側隱窩狹窄及第4-5腰椎椎間盤突出

手術採取局部麻醉下完成,因為需要在手術中得到病人的回饋,了解是否有疼痛緩解

手術處理3-4腰椎及4-5腰椎

此次手術很順利完成, 阿發術後一個小時就可以離開床走路了,隔天順利出院

可以見到手術拿出來椎間盤及椎孔成術所拿出來的骨頭,手術後症狀立即消失,傷口只有1公分左右

看到病患手術後能夠快速地復原,相信是所有外科醫師最高興的事情

隨著微創器械的改進以及相關技術的發展,希望能運用這項技術幫助更多的病患

參考:

微創脊椎內視鏡手術(一)五個月疼痛無法治癒的怪手司機

微創脊椎內視鏡手術(二)診斷的重要性

微創脊椎內視鏡手術(三)導致神經嚴重壓迫的椎間盤中央突出

微創脊椎內視鏡手術(四)單一傷口處理兩節病灶

微創脊椎內視鏡手術(五)因為精準,所以微創

微創脊椎內視鏡手術(六)治療麻醉高風險的椎間盤突出神經壓迫

微創脊椎內視鏡手術(七)治療腰椎椎間盤突出合併往下位移壓迫神經

微創脊椎內視鏡手術(八)脊椎牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

微創手術治療腰椎爆裂性骨折

小林(化名)是個20出頭的年輕人

由外院直接轉到本院急診

主訴是工作時從約三公尺的高度跌落

背部疼痛,且雙腿無法抬起 (Hip flexion weakness).

小林從外院來的時候已經有做過一些檢查及評估,主要的問題是腰椎有骨折情形

從X光可以看到第三腰椎一個疑似爆裂性骨折, 椎體前側高度減少約40%

第三腰椎疑似爆裂性骨折

從外院所做的腹部電腦斷層掃描 (CT)

發現確實是一個第三腰椎的爆裂性骨折,且可以看到椎管被往後突出的骨頭壓迫了大約有50%的程度

第三腰椎爆裂性骨折,椎管壓迫約50%.

再仔細詢問了小林的症狀,他並沒有明顯下肢酸,痛的情形,只有很輕微麻麻的感覺

腳踝及腳趾頭仍然可以活動

所以這時候我們再重新思考,到底他的大腿無法抬高是因為疼痛的原因還是真的是神經壓迫導致無力

經過了一天的觀察加上足夠止痛藥物的服用

小林他可以開始抬腿了,但仍然無法抬很高,因為會牽引肌肉導致背部劇烈疼痛,但大腿活動的程度已經比一開始來到急診的狀況還要好

這確實是一個爆裂性骨折,相對來說穩定度比較差, 建議手術固定達到較好的穩定度且較不會造成神經進一步壓迫,且可以早點下床活動

問題是,這種受傷是否需要進行椎板切除神經減壓 ?

如果不需要神經減壓,我們便可以用微創手術給予脊椎良好的固定,並減少組織的破壞,保留更多的結構及穩定度

我們已有臨床經驗加上文獻報告,在脊椎爆裂性骨折,經過骨折復位固定之後, 向後凸出壓迫的碎骨會被部分復位,達到緩解椎管被壓迫的空間

這就是所謂的間接性減壓

但若病患有明顯的神經根壓迫症狀,仍然建議做直接手術減壓達到緩解神經壓迫的情形

我們和小林以及他的父母討論此次受傷的狀況,並反覆確認小林並沒有明顯神經根壓迫之症狀,且大腿在止痛藥服用之後可以開始抬高

住院隔天我們便幫他施行經皮微創鋼釘固定手術,手術約一個小時完成,流血不到20cc.只有5個約一公分的傷口

X光可以看到第三椎體的高度被復原了

微創鋼釘固定,可以看到骨折的椎體高度被復原

手術後小林的背部疼痛的情形迅速緩解, 經過兩天已經可以穿背架下床走路了

下肢並沒有新的症狀發生, 只有在大腿有些許麻麻的感覺

手術後三個月, 大腿麻感已經消失, 小林已經正常生活活動.也回去工作岡位了

經由這個病例

我們知道有各種方法可以來治療同一種病灶

而我們所建議的治療方式為何？

針對不同個案的獨特性，根據檢查結果及臨床表徵，和病患及家屬充分的溝通

相信都可以找到適合的治療策略來解決病患問題

參考:利用微創鋼釘治療的一位脊椎骨折病患

一個脊椎骨折合併嚴重脊髓損傷的病例

55 歲的王先生(化名) , 由救護車從外院轉院過來,抵達本院急診的時候大約是晚上9:00左右

他是傍晚的時候在家裡工作不小心由樹上跌落下來, 高度大約有5公尺

這個跌落的意外造成劇烈的背痛, 但伴隨的卻是骨盆以下雙下肢失去知覺且無法活動

他馬上被送到醫院, 經過一系列的檢查,包含電腦斷層掃描

經診斷後是脊椎骨折脫臼合併嚴重脊髓損傷,考慮後續的手術治療

他轉診至本院近一步處置

箭頭處可以看到似乎第十二胸椎有骨折的情形,且有些許位移

病患來到本院,經由仔細的評估與檢查,由 American Spinal Injury Association (ASIA) 

Impairment Scale 評估起來屬於A級神經損傷,代表受傷相當嚴重,且預後不佳。

電腦斷層可以清楚地看到第十一胸椎/第十二胸椎有骨折脫臼的情形。

一旦脊椎發生骨折脫臼,幾乎都會伴隨著神經的損傷, 而若病患同時失去感覺與運動的能力,

代表有相當大的機會是屬於完全性脊髓損傷。

第11/12胸椎骨折脫臼

在急診經過完整的評估,抽血,確定王先生沒有其他器官系統的受傷,我們馬上幫他安排手術治療

手術的目的是:1.讓脊椎骨折脫臼復位,並加以固定 2. 縮短神經處於壓迫狀態的時間

嚴格說起來,一旦發生脊髓損傷,病患幾乎都不可能復原到正常的狀況, 甚至復原1~2個等級都非常困難, 因為受傷的嚴重程度及結果在一開始受傷的時候就決定了。目前的臨床研究也無法決定最佳的手術介入的時機為何? 甚至也有研究指出手術的時間點急或緩對於神經損傷的恢復程度沒有影響。

但一般的共識還是能夠儘快手術就儘快手術, 除非有什麼特別的風險或者併發症影響手術的進行

此病患我們在大約晚上11點多左右送開刀房,幫王先生進行脊椎骨折的開放性復位及鋼釘固定手術. 

手術將脊椎骨折富位至正常位置,並用脊椎鋼釘加以固定

手術過程一切順利,術後不久王先生轉至復健科做後續的治療及復健。

經過了一年多, 王先生可以使用輔具移動身軀了, 但下肢仍然是麻痺的情形,也仍然無法自主的活動下肢關節。

脊髓損傷常常造成病患很嚴重的失能, 家庭及社會的損失

此類病患常常需要家庭,醫院, 社會福利等等的支持

另外勞工的工作環境,以及工作所需要的防護措施也是相當重要,才能減少類似的意外發生

微創脊椎內視鏡手術(3)導致脊椎嚴重壓迫的椎間盤中央型突出

16歲的阿龍(化名),日前由母親帶來門診

走進來的時候姿勢不太自然,身體有點歪斜,有跛行的情形

阿龍目前仍是學生,目前和一些工廠有建教合作的實習,偶爾要搬重物

主訴是半年前開始有右腳麻痛無力的情形,最近幾個月症狀越來越嚴重

有去接受推拿,針灸的治療,但都沒有明顯改善

阿龍去骨科診所就診後, 診所醫師懷疑是椎間盤突出(HIVD)導致神經壓迫,復健幾次無效後,建議還是到大醫院求診

我先幫他做個簡單的檢查

發現右下肢直腿抬高測試 (SLRT) 大約20度左右,病患就露出痛苦的表情

左下肢直腿抬高測試也會引起右下肢的放射痛 (Contralateral SLRT positive)

右下肢直腿抬高測試 (SLRT)大約20度左右就引起病患的疼痛

因此的確非常可能是椎間盤突出引起神經壓迫,且可以預期這個壓迫是蠻明顯的

幫阿龍照個腰椎X-光, 發現脊椎的確有向左傾斜的情形, 側面照無明顯滑脫骨折的情形

脊椎因為椎間盤突出疼痛導致向左傾斜

由於他之前已經經過了好幾個月的保守治療,包括吃藥,復健,中醫,推拿,針灸效果都不好

希望能夠查出原因起解決問題

我就幫阿龍辦理住院,安排個脊椎核磁共振檢查(MRI)

核磁共振檢查發現在第四五腰椎有個明顯的椎間盤突出(HIVD)引起神經壓迫

第四五腰椎椎明顯突出導致神經嚴重壓迫

看來這個狀況還是以手術治療最能徹底解決問題,治療成功率最高

經過和阿龍與他母親解釋檢查結果及討論後,我便幫阿龍安排內視鏡椎間盤切除手術(PELD)

在手術中,小心及仔細地移除突出的椎間盤,確認神經壓迫情形已經鬆解

內視鏡椎間盤突出切除手術 (PELD)

手術後疼痛立即緩解,傷口約一公分大小

病人在手術的過程中是保持清醒的,悠閒地聽著音樂,做到關鍵步驟會問他是否有疼痛的情形

手術順利結束後馬上幫他做個伸腳抬腿測試,發現右腳已經能夠明顯的抬高了, 但因為長期疼痛的關係,後腳筋比較緊繃。

阿龍在手術後約一個小時就下床上廁所了

隔天很順利出院

回診時傷口已經癒合差不多了, 下肢疼痛的情形完全緩解, 走路正常

阿龍的媽媽問說, 阿龍想去運動, 暑假想去海邊衝浪玩耍行不行?

媽媽這樣問,就是怕自己的寶貝兒子玩得太激烈不小心又發生什麼問題,希望醫師給他嚴格的限制活動

我跟阿龍解釋,椎間盤突出手術仍然有復發的可能, 一般的走路活動都可以,但三個月內還是避免搬重物,彎腰或者較激烈的運動。

參考:微創脊椎內視鏡手術 (一)

         微創脊椎內視鏡手術 (二)
         醫師,我的脊椎手術是微創的嗎?

          脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

嚴重的大腿疼痛伴隨發燒

這位52歲的女性阿英(化名), 這次來到急診,主訴是劇烈的右髖及右大腿疼痛

她以前就有腰椎退化的問題, 曾經做過核磁共振檢查,檢查的結果是腰椎椎間盤退化合併輕度椎間盤突出,偶爾也有下肢的痠麻症狀,有持續在做復健治療

經由急診科醫師的仔細詢問,此次伴隨的症狀還有發燒,拉肚子,食慾不振,且最近幾個月有體重減輕的症狀

輕度的腰椎椎間盤退化

來急診的時候她抱怨大腿無法抬起來, 直抬腿測試Straight Leg Raising Test (SLRT) 只能將右腳抬到30度就痛到無法忍受了

因為有發燒,抽血檢查發現白血球及發炎指數(CRP:144 mg/dL)都有明顯升高的情形

腹部按壓卻沒有明顯的壓痛現象

由於懷疑是骨盆腔附近的感染,急診醫師先安排個骨盆腔電腦斷層檢查

檢查的結果發現在右側的髂腰肌 (Iliopsoas muscle) 裏頭有膿瘍, 另外在右側卵巢也有看到一個類似腫塊的膿瘍

因為阿英的右側大腿疼痛,無力且無法抬起, 仍無法排除是脊椎的問題,於是再安排一個腰椎核磁共振檢查

核磁共振 (MRI)檢查的結果和電腦斷層的結果類似,同時有髂腰肌及卵巢膿瘍,而脊椎並無發現感染,腰椎退化情況和以前一樣。

右側的髂腰肌及卵巢可以看到類似腫瘤的膿瘍

經由急診照會骨科及婦產科之後

阿英被安排住院,並安排後續的膿瘍清創引流手術及抗生素治療

手術後大腿及髖部的疼痛也消失,感染控制良好,順利出院。

此病例同時合併髂腰肌膿瘍及卵巢膿瘍的情形是非常少見的,而臨床以髖部及大腿疼痛的形式表現。

由此病例讓我們學習到面對每位病患都須小心全面性的評估

由於理學檢查出現明顯的直腿抬高測試Straight leg rasing test (SLRT) 陽性反應,這在椎間盤突出的病人身上常常可以檢查出陽性反應。

若忽略病患伴隨的發燒,食慾不振,拉肚子等等徵狀而無進一步的詳細檢查

可能會將她的問題導向之前脊椎問題引起的坐骨神經疼痛,而延誤診斷出需緊急處理的感染性膿瘍病灶,不可不慎。

參考:惡化的大腿下肢疼痛

醫師 我手術後還能工作嗎?

58歲的陳先生(化名),從雲林來到我們門診

來門診時主訴是臀部及大腿痠麻好幾個月了

他是基層勞工, 在工地上班,常常需要爬上爬下,做些比較粗重的工作

陳先生來的時候帶著外面醫院檢查的X光以及核磁共振檢查光碟片

我看了看他的片子,發現他有多節的腰椎椎管狹窄情形,脊椎沒有滑脫不穩定的情形

從臨床上判斷他的症狀應該是腰椎神經壓迫造成的

X光顯示脊椎無明顯滑脫或不穩定

核磁共振顯示多節的腰椎椎管狹窄 (Lumbar spinal stenosis)

由於他覺得吃止痛藥效果不好, 我建議可以先嘗試脊椎神經疼痛阻斷術, 若效果不好再考慮進一步手術治療。

於是先安排了一個脊椎硬脊膜外注射神經疼痛阻斷術

治療後他覺得症狀有緩解了

兩個月後陳先生又來到門診, 主要是症狀又復發了

這兩個月的期間的確有明顯改善,但最近似乎工作比較勞累, 所以臀部及大腿痠麻的症狀變得比較嚴重,有時候晚上會睡不著覺

我問他那接下來想接受什麼樣的治療

陳先生問了我一句:「醫師, 如果接受手術後我還能工作嗎? 我是靠這個工作養活自己的, 有醫師要我開刀,但我很怕手術後不能繼續工作。」

病患能不能工作這個問題其實並不常在我們治療時會特別去思考

因為醫師常常覺得治療後大部分都能改善, "應該" 自然能夠回去工作

但當一個勞工朋友認真的問你這個問題的時候, 你得好好思考你治療方式是否能夠解決他的問題?

他平常做的工作就是需要爬上爬下以及彎腰搬重物

所以保留脊椎的活動度是很重要的

經過詳細的討論後,陳先生決定接受手術解決他的脊椎神經壓迫的情形

這個病患的脊柱特點就是 1.肌肉很發達強壯  2. 骨骼結構很好,沒有不穩定的情形

於是我們幫他做多節段的椎板切除,但椎板切除的寬度以完全不破壞到兩側的脊椎關節穩定為原則

我相信以病患本身肌肉結實與骨骼本身的強度,可以繼續維持脊椎的穩定度,而不需要任何的外來裝置物或鋼釘固定

腰椎椎板切除手術,盡量保留兩側脊椎小關節,不破壞穩定度

手術後陳先生的症狀改善了, 

令人驚訝的是, 他大約兩個月就又回到原本的工作了

最近回診時已經是術後第三年了, 我問他狀況都還好嗎?

他笑了笑說都還順利,也還在工地上班

手術三年後的狀況,可以彎腰,可以後仰,可以持續工作

聽陳先生這麼說, 我也放心了, 至少追蹤到目前的脊椎狀況都還不錯

當然三年後的今天,我們的手術技術又更進步,更微創了

但每個病人的狀況都不同, 如何針對各別病患的需求與本身條件給予最適合的治療, 是我們醫

者需要常常謹記在心的 。

參考:

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！