阿明 (化名)是個50歲出頭的男性
去年因為脊椎椎間盤突出(HIVD)在外院接受過脊椎手術,術後坐骨神經疼痛有改善, 但左腿的麻痺緊繃感仍相當顯著, 經過了超過半年一直無法得到有效的消除
最近又安排做了一次核磁共振(MRI)追蹤, 手術醫師建議他持續復健治療
他這次來就診,是想聽聽看我對他這種情況有什麼建議,是否還有什麼治療可以有機會改善?
我看了看他的傷口,確實是相當微創, 一個不到三公分的傷口
而追蹤的脊椎MRI顯示有手術的痕跡, 原本的手術已經做到微創手術的原則,盡量保留脊椎小關節達到最小的破壞,保留脊椎穩定度,神經根背側的減壓空間也有做出來
然而仔細看核磁共振, 第五腰椎第一薦椎椎間盤的似乎仍有組織頂在神經根下方 (如圖)
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| 第五腰椎第一薦椎有做過神經減壓手術 |
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| 術後再次追蹤的核磁共振 |
理學檢查以及影像評估之後. 初步懷疑神經根腹側可能仍有些許壓迫情形,雖然背側的減壓已經足夠了
也僅僅是懷疑,畢竟要將手術過後的影像和症狀做直接連結並不容易
而導致這個影像的原因並不清楚,可能是阿明自己手術後保護不足再復發.也有可能是原本手術後仍有些椎間盤突出的殘留
我並不覺得再次手術是個容易的選項
(1)第一次手術的細節不清楚,貿然再次手術有一定風險
脊椎翻修手術的結果較難預測, 左腿麻痺感和緊繃感有可能是還沒手術前病灶已經造成神經較長期的壓迫的後遺症, 即使現在術後的壓迫已經比術前改善,但尚未完全復原,
再次手術就能改善完全嗎?
(2) 手術之後的部位都會有組織纖維化和沾黏的發生,尤其是神經根的沾粘,這也是大部分的醫師不太願意去處理脊椎翻修的手術,畢竟增加手術風險且預後又不確定; 而這種情況,也許寧可選擇直接作融合鋼釘固定手術
我問了問阿明背痛的情形, 他說背痛很輕微,主要還是腳麻緊繃為主
我跟他說脊椎同一部位要再手術處理比較麻煩,會遇到沾黏的問題
可能已經有不少醫師跟他說過同樣的話
那他問說,那是否可以作神經疼痛阻斷術呢?
恩, 的確可以,而且神經疼痛阻斷術也有診斷的功能,若能夠在阻斷術下症狀得到改善, 更能確定病灶所在,而且有可能有機會翻修成功
我先幫他安排了一個經椎孔的神經疼痛阻斷術( 將藥物從第四五腰椎L4/L5的椎孔打入,讓藥物釋放到第五腰椎第一薦椎 L5/S1 的位置)
神經疼痛阻斷術後,他覺得左腿症狀有部分的緩解
然而過了一個月後,他說症狀又回來了
因為神經疼痛阻斷術有效果,所以判斷若能將核磁共振上看到的神經的腹側壓迫再解除,應該會再改善目前的症狀,且因為仍然是微創手術的關係,對於原本輕微的背痛應該不會有影響
跟他以及家屬仔細討論後,他決定接受脊椎微創內視鏡翻修殘留椎間盤突引起的神經壓迫
這次手術當然比一般的手術要困難些,畢竟要處理沾黏組織,要小心撥動沾黏的神經,還要移除壓迫的椎間盤組織,還需要小心保留脊椎的結構
手術順利完成
術後一周回診, 我問他說有進步嗎? 他心情愉快地說,緊繃感改善很多了, 但小腿到腳仍然有麻痺感,但他已經覺得很滿意,畢竟就是一個相對單純(但不簡單)的手術步驟,達到相當程度地改善
這次手術傷口比他第一次更小
我很高興還是能用微創的方式來處理病灶,也沒有造成其他更大的問題也沒有導致脊椎不穩定
另外我在思考著, 如果第一次是採用微創脊椎內視鏡手術, 由於內視鏡手術視野都在生理食鹽水下的環境操作, 根據國內外的專家們表示, 術後造成的沾粘相比於傳統手術輕微很多
若要再做翻修手術,理應更容易些!
#高雄長庚醫院微創脊椎內視鏡手術
#鄞宗誠醫師
參考:
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