2019年3月31日 星期日

微創脊椎內視鏡手術 (8) 脊髓牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

建中(化名)是個40歲的男性

他來門診,抱怨最近腳越來越無力, 且雙下肢痠痛,左側比右側嚴重,蹲下去就站不起來了

這樣的情形有一個月了,在一次不小心滑倒之後產生,症狀越來越惡化

因為建中本身的工作要搬重物,那目前身體這樣只能請假了...

請他在門診走一圈看看

發現他走路步伐緩慢且不穩,似乎隨時會摔倒的樣子

再請他坐到檢查床上, 拿扣診槌敲了敲髕骨韌帶(patella tendon),發現建中有異常的深肌腱過度反射

這個情形很像脊髓病變(myelopathy)的異常表現

而建中說他的上臂完全沒有什麼異狀,問題都是出在下肢

好吧,先排個脊椎X光檢查:

脊椎無明顯不穩定

脊椎的X光發現第五腰椎有一個隱性脊柱裂 (Spina bifida occulta)之外,並無其他明顯的不穩定異常

因為他明顯有脊髓病變症狀,所以再安排個脊椎核磁共振(MRI)檢查

核磁共振結果發現:

第一/二腰椎及第二/三腰椎椎間盤突出合併脊髓壓迫


建中的脊髓(Spinal cord)有一個脊髓牽拉(Tethered cord )的情形,合併腰椎椎間盤突出(HIVD)在第一/二腰椎及第二/三腰椎的位置

所謂脊髓牽拉症候群(Tethered cord syndrome),是指在發育的過程中,脊髓因為某些原因被牽拉在椎管的末端無法順利上升所產生的症狀

正常人隨著身體長高,骨架變大,屬於中樞神經系統的脊髓在椎管內相對於椎體是慢慢上升 (因為脊柱增長的幅度大於脊髓增長的幅度)

成年人的脊髓末端 (Conus medullaris)大概會停在第一腰椎的後方,有些人稍高,有些人稍低

而脊髓牽拉症候群患者的脊髓低於原本的位置,從核磁共振上看起來建中的脊髓末端位於第四腰椎椎體後方

因為脊髓被牽拉住,所以張力較大,容易出現脊髓病變
左側為正常的脊髓位置,右側是脊髓牽拉的位置

有些病患在發育的過程中就出現症狀,比如說下肢無力,大小便控制困難(tethered cord syndrome)等等

而建中是到了成年也沒有什麼症狀,在跌倒之後才開始有明顯的無力疼痛的情形

正常人的腰椎椎間盤突出很少壓迫到脊髓(spinal cord),通常都壓迫到神經根 (root)或是馬尾(Cauda equina)

而建中因為原本脊髓牽拉,導致椎間盤突出直接壓迫到脊髓,造成脊髓病變(myelopathy)

而這個情況看起來需要積極的手術治療才行

建中的情形不同於一般的腰椎椎間盤突出,有兩點需要考慮

1.椎間盤突出的位置在中央(central type),剛好頂著脊髓spinal cord

 2.不同於一般的腰椎椎間盤突出,手術可以撥動硬脊膜(dura)及神經根(root)來方便切除突出的椎間盤,脊髓絕對不可去撥動,會有脊髓損傷(spinal cord injury)的風險

基於以上理由,我和建中還有建中的母親討論手術的方式予考慮的風險

經過仔細地討論與告知後

決定採取兩階段手術

第一階段先做單純的後方減壓,將這兩處椎間盤突出位置後方的椎板做個開窗手術(laminotomy),這是微創手術,目的是增加椎管的空間,讓脊髓的壓力解除

因為後方減壓手術不會去碰到椎間盤,也不會去動到脊髓,所以安全性相對高

第二階段手術就是直接切除突出的椎間盤

若第一階段手術後症狀復原達到滿意程度,就不需要第二階段手術,反之則需要在施行第二階段手術

第一階段手術做完後,建中覺得腳痛無力的症狀已有相當程度的改善,但離能夠工作的程度還有段距離

所以在一個月觀察後決定接受第二階段手術,所採取的是微創內視鏡第一/二腰椎椎間盤切除
手術中的照片,藍色部分為需要移除的椎間盤突出

由於第一階段手術把椎管的空間變大,也讓我們第二階段手術更安全些

手術中順利移除壓迫到脊髓的突出椎間盤,釋放脊髓壓迫的壓力,這個手術的傷口只有一公分

手術當天建中已經可以下床,隔天順利出院,出院的時候他說明顯力量有恢復,可以順利蹲下站起來了

手術後一周回診,傷口已經癒合,再幫他做下肢的深肌腱反射,已經有明顯的恢復和改善


我想不久之後他就能夠順利回到工作岡位了

這是一個罕見的脊髓牽拉合併椎間盤突出的案例,從診斷到治療,需豐富經驗判斷,小心翼翼的思考與規劃,才能讓病人有最好的復原結果

將此病患治療的結果分享到國外SCI期刊

 參考: 
醫師,我的四肢怎麼越來越無力

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2019年2月27日 星期三

脊椎灌完骨水泥卻越來越痛！小心脊椎結核菌感染！

脊椎骨質疏鬆產生壓迫性骨折後癒合較慢或癒合不良, 採用骨水泥灌注到骨折的椎體內,就是所謂的經皮穿刺椎體成形術 (vertebroplasty) , 俗稱"灌骨漿".

如果選擇合適的病人,的確是個微創且有效止痛的手術治療方式。
★參考 : 

這位62歲的女性阿棉 (化名), 去年5月來到我的門診

她是搭火車從台東來的,早上出發,快中午才到

來的時候是坐著輪椅進來, 整個人靠在椅背上, 說脊椎很疼痛,且兩側大腿無力,抬不太起來

阿棉說兩個月之前有跌倒造成下背痛, 但背痛沒有改善,接著被診斷是壓迫性骨折,便接受了灌骨漿的治療

那灌完了骨漿,疼痛緩解三天,之後開始越來越痛, 到現在一個月了,連走路都有困難, 身體挺不起來,只能躺著或坐輪椅

她帶著一張之前在外院檢查及手術治療的影像光碟

我將她的光碟影像重新看了一遍, 發現一開始似乎不是很尋常的壓迫性骨折

目前的X光, 骨水泥並不是很完整灌在脊椎椎體裏頭,有些滲漏到第十二胸椎及第一腰椎之間的椎間盤,有些滲漏到椎體前方及右側

我緊急安排了電腦斷層(CT)以便看得更清楚,主要是第十二胸椎椎體下方骨折,合併終板破裂(endplate destruction ),
骨水泥並不是灌在椎體裏頭,且椎體產生蝕骨病灶

骨水泥灌在這個位置,會直接穿過破裂的終版滲漏到椎間盤,甚至往旁邊滲漏

且發現第十二胸椎及第一腰椎都有蝕骨病灶(Osteolysis).就是骨頭好像被侵蝕掉一樣

若骨頭發生蝕骨病灶 ,需考慮是不是有轉移性的腫瘤或者有感染的狀況

我問阿棉是否有發燒, 她說前幾個禮拜有感冒,沒有明顯發燒

於是我又幫她抽血,驗白血球 (WBC)及C反應蛋白 (CRP).  檢查結果是正常

我說這個比較複雜,首先我想知道脊椎骨折到底是什麼原因引起的? 從影像上看起來不像單純壓迫性骨折,比較像是病理性骨折 (pathologic fracture)

所以我安排電腦斷層導引切片 (CT guide biopsy), 取骨頭裏頭的組織去化驗,這樣我可以判斷下一步該如何處置?

另外我問她有沒有考慮回原本的醫院去做進一步的檢查或處置? 也許原本的醫師有他自己的想法

阿棉搖搖頭露出無奈的笑容說：「原本的醫師人很好,也很關心我,但目前還是請你幫我治療好了」

電腦斷層切片掃描預計排兩周後做

但不到一個星期,阿棉來到急診, 原因是她加劇的疼痛, 雙腿更無力了

於是我幫她安排收住院,安排個磁振造影(MRI)檢查, 住院當天的C反應蛋白 (CRP)指數已經上升到22mg/L(正常<5mg/L)

而磁振造影檢查發現了十二胸椎第一腰椎椎體後側有硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess). 壓迫到脊髓 (spinal cord),這可以解釋她大腿無力疼痛的現象

MRI顯示椎體感染且有硬脊膜外膿瘍造成脊髓壓迫

磁振造影的檢查結果似乎是有感染的情形,只是我們不清楚感染源是什麼?

若真的是感染,骨水泥則要清除掉,因為骨水泥會使得感染難以控制

所以我直接幫阿棉安排第一階段手術 ,手術目的是清除骨水泥, 清除硬擠膜外膿瘍, 獲得檢體做病理檢查並做病菌培養

手術中將大部分的骨水泥清除, 有些骨水泥就在主動脈的後面,要小心翼翼, 

但仍有剩下一小部分骨水泥完全和骨頭緊密嵌合在一起無法清除

術中引流出硬擠外膿瘍,放置引流管, 檢體送化驗

由於阿棉這個病灶因為有椎體缺損不穩定合併後凸畸形, 還需要做重建手術

為了達到較好的感染控制， 我們先抗生素施打一周,並讓血水從病灶處引流出來

一周後施行第二階段手術, 取一塊異體骨(fibula allograft) 做前側椎體重建補骨手術,並且在脊椎的後方打上鋼釘固定
兩階段手術,第一階段先清除感染,第二階段做重建及鋼釘固定

手術後的檢體,經過化驗之後證實是
結核菌感染 (Mycobacterium tuberculosis infection ) 

這是一個脊椎結核病灶

術後開始使用抗結核菌感染的藥物治療,穿戴背架保護,經過一個月左右順利出院,出院的時候下肢無力症狀及背痛已經改善

目前術後追蹤10個月, 恢復相當好
病患已無背痛,行走自如,恢復良好,和術前相差甚多

其實脊椎結核病是最常見的骨關節結核病發病部位, 結核病常常侵犯免疫力較差的族群
而它的症狀並不像化膿性細菌脊椎骨髓炎 (pyogenic vertebral osteomyelitis)般容易引發高燒,白血球升高等較強烈症狀

因為病患免疫力較低下,所以臨床表現較不明顯, 常常是脊椎椎體蝕骨嚴重產生骨折或變形的時候才被發現,也因此容易延遲診斷及延誤治療

阿棉說有跌倒的病史, 也有可能脊椎椎體已經被破壞一個程度了,加上跌倒便引發骨折劇烈疼痛

此種不完全是外力造成而是脊椎椎體本身已經遭到感染或者腫瘤或其他不明因的破壞導致的骨折又稱為病理性骨折 (Pathologic fracture)

面對病理性脊椎骨折, 椎體成形術的施行要非常小心注意, 否則不但無法解決原本的問題,更可能會引發嚴重的併發症, 尤其是感染的狀況,不可不慎！

★參考: 

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2019年1月29日 星期二

一個罕見的嚴重脊柱後凸畸形合併脊椎骨折及感染的案例

60多歲的黃先生 (化名),因為車禍被送來急診
騎摩托車車禍,整個人跌坐在地上, 送來急診後, 發現嚴重背痛,無法起身
因為同時合併有腹部胸部挫傷的問題,先收在外傷科病房觀察
住院一周後,因為持續嚴重背痛沒有改善,且腹部電腦斷層發現脊椎有個很不尋常的病灶
所以會診脊椎外科醫師來看看

非一般正常結構,先天性後凸畸形或者結核菌感染後的脊柱畸形

黃先生的X光影像顯示竟然是個罕見的嚴重畸形後凸,結構無法看的很清楚
通常這種狀況如果不是先天性畸形,就是小時候曾經有得過脊椎結核菌感染造成的後遺症
黃先生外觀看起來肚子大大的, 四肢比較短小, 
他說現在背部很疼痛,翻身很困難,但下肢的活動還算正常

他說他從小就身材比較短小
仔細研究電腦斷層掃描及三維重建(3D) ,推他的胸椎從第八節到下腰椎前側因為無分節而融合在一起
而這次受傷剛好在脊柱後凸畸形的地方產生了骨折
核磁共振(MRI)也顯示了一個嚴重的損傷,且受傷力量的傳遞從胸腰椎椎體一直往後延伸的脊椎的後側結構 (Posterior Ligamentous Complex)
脊髓 (Spinal cord) 被壓縮在一個畸形的椎管內
斷層掃描及核磁共振檢查,先天性後凸畸形合併脊椎骨折

黃先生運氣很好,並沒有出現脊髓損傷的症狀
但對於目前的外傷性骨折,卻是非常棘手的問題

是否需要手術? 需要什麼樣的手術?

若是正常病人脊椎骨折,當嚴重到需要手術的程度的時候,一般會採取的是脊椎椎弓釘固定連結手術
但黃先生的脊椎手術的困難處在於:
1.嚴重後凸畸形,結構已經有嚴重變異,要能夠確實將椎弓釘打入椎體很困難, 
2.他的骨質看起來不好,椎弓釘是否夠牢固?
3.脊椎後凸,就算椎弓釘能夠順利打入,連結桿的架設以及傷口的縫合也會遇到很大的問題

基於以上的原因, 我是比較傾向於保守治療讓骨折自行慢慢癒合, 但須配合較長期臥床, 
黃先生與太太也同意目前的治療策略

治療過了一周
他的背痛沒有比較改善,且有發燒症狀超過38度
趕快幫他抽血驗尿,發現有泌尿道感染 (Urinary tract infection ),白血球及感染指數都升高
開始根據感染科醫師的建議使用抗生素治療
抗生素使用3~4天,感染指數CRP有降,但是下降程度是緩慢的
且脊椎病灶部位的疼痛仍是持續的

這時突然意識到 會不會他同時合併有脊椎感染??

經過仔細的安全評估與病患溝通
我們採取了局部麻醉下,術中X光導引,將一個穿刺針從後側經由椎弓置入到骨折處,將裏頭的血水抽出,並使用抗生素溶液做沖洗
術中抽出的血水拿去做細菌培養化驗,竟然長出 糞腸球菌(Enteroccocus Faeclalis)
我們根據術中細菌的種類調整抗生素,並又做了第二次的局部抗生素沖洗手術
X光導引下,利用穿刺針,從病灶處抽取血水化驗,並用抗生素溶液沖洗

經過這次治療號,黃先生的背痛逐漸好轉,感染也很快受到控制
我們再搭配骨穩(Forteo)藥物的注射,目的是加快脊椎骨折處的融合
當然黃先生以及他太太的和醫師配合,盡量臥床休息,盡可能減少下床時間
三個月後,黃先生回到門診, 已經可以穿著背架走路

我們後續追蹤他的X光,可以明顯看到骨折處開始有新生的骨質增生
出院五個月後追蹤的X光,可以見到已有許多新生骨質產生
這是個罕見的脊柱嚴重後凸畸形,合併骨折又有感染的案例
而脊椎感染的原因,推測可能是因為骨折後,局部有血塊殘留,細菌經由血行路徑抵達脊椎產生的
此案例每一步的決策都有許多要思考的,複雜度高
有賴病患及家屬與醫師的配合,耐心接受治療

★參考
持續背痛合併發燒,小心脊椎骨髓炎


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2018年12月25日 星期二

微創脊椎內視鏡手術(7)治療腰椎椎間盤突出合併往下位移神經壓迫

今天介紹的這個案例,其實已經在門診追蹤三年了

婷婷(化名) 三年前第一次來求診的時候還是位大學生,目前已經出社會工作了


這次症狀跟之前一樣又是右側坐骨神經疼痛發作, 曾經用神經疼痛阻斷術幫她治療了三次, 所以就很直接地問還是要一樣的治療嗎?

她說 ：「醫師, 這次我想直接手術治療了; 雖然你幫我做神經疼痛阻斷術的確蠻有效的,且效果至少都能維持超過半年以上, 但我這次想要徹底的解決它,就不會再復發了」

我問她現在體重多重,最近好像又胖些,

她笑笑地說還好啦,只有增加一點點.....

其實以婷婷的這個狀況, 相當年輕才20歲出頭, 但其實椎間盤已經呈現多節退化且還有突出壓迫神經, 可能是因為體重過重加上姿勢不良的關係

她主要就是以右側坐骨神經疼痛為主, 腰痛還好

如果以傳統的作法要做所謂的"徹底解決",那就是要採取脊椎融合固定手術, 切除椎間盤突出外,將有問題的椎間盤置換成椎體間融合器(cage) ,第四腰椎到第一薦椎就穩定不活動了,自然以後也不會有所謂的復發問題

這種"徹底解決"的確可以解決她的疼痛問題,也能保證療效, 但真的就一勞永逸毫無缺點嗎?

較大的傷口所造成的不舒服,脊椎融合固定之後可能出現的術後僵硬感,還有較久的手術後恢復期;甚至許多年之後可能在融合固定節段的上一節發生所謂的臨近節段病變 (adjacent diseae), 

以上種種理由,都讓我思考是否有更好的治療方式,能夠達到較少的組織破壞,快速的復原,但也同時解決目前最主要的問題

我先幫婷婷做了一個斷層掃描(CT),想看看她的椎間盤突出這麼多年了,是否有產生鈣化的現象

電腦斷層可以清楚看到突出的椎間盤往下位移


檢查後發現,她的第四五節椎間盤突出比之前更嚴重,且有往下位移到第五節的椎體後面 (downward migration )

且這次主要壓迫的症狀就發生在腰椎第五神經根

這種往下位移的突出在手術上是需要經驗與技巧的,不管是開放性手術或者微創內視鏡手術

這次我們幫她採取的治療方式是微創內視鏡手術,移除壓迫神經的椎間盤,包含往下位移的部分

透過椎間孔擴孔技術,讓我們的內視鏡可以抵達椎間盤往下位移的位置
手術中可以看到我們要處理往下位移的椎間盤突出,移除的病灶以及術後傷口

手術很順利,也可以看到移除了一個很大塊的脫出的椎間盤髓核(nucleus)

手術後婷婷症狀立即緩解,並於隔天順利出院

那我跟她說；「其實這個手術就是移除突出掉落的椎間盤壓迫神經的部分, 因為是微創手術,所以傷口很小,妳也可以如願的短時間回到工作岡位上;

但是妳本身的椎間盤退化性病灶還是存在的,至於什麼時候要發作那就不一定了,至少妳目前是沒有什麼其他症狀,

因此,適當的體重減輕, 注意避免不良姿勢, 強化核心肌群都是對腰椎保健很重要的也可以減少未來產生復發的機率。」

手術後回診,我看她活動很好,復原狀況很不錯,希望她的脊椎可以用得長長久久,回復到受傷前的狀態, 不用再需要動刀了

<後記>  術後六個月的追蹤回診, 婷婷一切正常,也沒有腰痛下肢疼痛的復發情形,體重有減輕是因為運動的關係。




                                   

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2018年11月26日 星期一

一個漏斗胸合併原發性側彎的案例

吳小弟 (化名) 今年15歲,從小就有漏斗胸的情形

從一年多前開始快速長高,爸媽原以為是姿勢不良的上半身越來越歪斜, 肩膀一邊高一邊低且有胸廓兩邊不平衡的情形,才開始就醫,赫然發現有脊柱側彎

經朋友輾轉介紹來到本院脊椎外科門診

我先幫他做些簡單的檢查,發現有一個明顯的漏斗胸 (Pectus Excavatum),身體往前彎下的時候明顯右胸廓隆起  Adam's test (+)

再幫他照了張全幅的脊椎正面及側面X光

果然有個明顯的脊柱側彎 (Cobb's 角約68度). 以胸段脊椎為主,分類上是 Lenke 第一型原發性脊柱側彎

漏斗胸合併脊柱側彎

由於吳小弟同時有合併漏斗胸的情形, 我問他平常運動的時候是否會喘或感到容易累?

媽媽說感覺似乎體力比較不好, 但不確定是什麼原因

其實是漏斗胸加上脊柱側彎對於肺部功能有影響了

由於吳小弟的側彎已經超過60度,且因為還在成長的關係下有快速惡化的趨勢, 他的父母決定要接受手術治療

此時要考慮的是吳小弟的這種狀況下是要先接受漏斗胸手術或者是脊柱側彎手術?

目前的漏斗胸手術是要用金屬板將胸骨撐起固定改善凹陷, 屬於較微創手術, 手術傷口小,手術時間短

而脊椎側彎矯正手術屬於較大的手術,需將側彎節段的椎體打入脊椎鋼釘,施行側彎矯正固定,相對來說手術時間較長,但可以改善整個胸廓的扭曲變形

我們於是先會診小兒外科專家,看看目前漏斗胸是否需要先治療?

經過不同專科的醫師仔細討論評估後, 決定還是先施行脊柱側彎矯正手術, 藉由側彎矯正手術將胸廓恢復比較平衡的狀態,有利後續漏斗胸手術的進行

手術前我們也幫他做肺功能評估, 發現的確有呼吸功能較低下的情形 (輕微)

為了幫助手術後呼吸功能的復原, 我們在手術前兩周開始就讓吳小弟做吸球訓練, 訓練他用力吸氣,增加肺活量

此次手術我們施行第四胸椎 (T4) 到第二腰椎 (L2) 脊椎的矯正及固定手術

手術過程順利

手術後吳小弟的身體看起來正常的多了, 他說目前上體育課有開始做些較輕鬆的運動,沒有任何疼痛或不舒服
手術四個月

從文獻上來看, 漏斗胸的的族群比起一般人更容易合併有脊柱側彎的情形

青少年原發性脊柱側彎的發生率大約是 0.5%~3%, 但對於有漏斗胸的人, 合併有脊柱側彎的比例高達 20%以上 , 明顯高於一般的族群

所以父母親若是注意到自己的小孩有漏斗胸的情況,也要注意一下軀幹是否有扭曲, 胸廓是否有一高一低的情形

若有任何的疑惑,建議及早向專業的脊椎外科醫師求診


參考:
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2018年10月15日 星期一

微創脊椎內視鏡手術(6)治療麻醉高風險病患的椎間盤突出神經壓迫

陳爺爺 (化名) 是我的門診老病患,平常就是偶爾肩頸痠痛, 大約好幾個月會回診追蹤

陳爺爺雖然80多歲了, 本身有高血壓,糖尿病,腎功能不全,心臟血管還裝過支架 但其實行動自如,身子看起來還算硬朗,門診的時候都是自己一個人過來,看完病又一個人回去

這次來門診的時候,坐著輪椅被了推進來,旁邊有兒子媳婦一起陪同

陳爺爺說,醫師,我右腿痠疼, 坐骨神經痛發作好幾個星期了

「是喔, 我記得你以前脊椎有開過刀不是嗎?]  我問到

「對啊, 十幾年前就是你的老師幫我開的, 開完都好好的沒事,也不知道怎麼了最近痛起來,走路都不太方便」陳爺爺回答著,表情看起來頗憂鬱

 那我先幫你照個X光看看

腰椎第四/五節已經固定融合, 第三/四腰椎有鄰近節病變 ASD

腰椎的X光照完, 判斷應該是個鄰近節病變 (adjacent segment disease : ASD)

所謂的鄰近節病變就是指發生在脊椎融合節段的上面一節或下面一節,因為受力增加導致退化加快,出現疼痛或神經壓迫的情形

我跟他及家屬解釋完狀況,建議還是先吃個藥物控制症狀看看, 因為發作時間來並不是非常久,有機會讓症狀緩和下來

這次陳爺爺就拿了些藥物就回去了

過了兩周回診,他的表情看起來更憂鬱了

「鄞醫師, 可否幫我進一步治療? ,吃藥效果不是很明顯啊」

他的家人也在一旁,好像希望醫師能夠馬上幫他治療好的那種期盼的樣子

既然吃藥症狀沒有緩解,於我是幫他安排個脊椎核磁共振(MRI)檢查,看看是否真的有神經壓迫

果然核磁共振發現在原本融合的腰椎第四/五節(L45)上方的腰椎第三/四節有神經壓迫, 壓迫的來源包含椎間盤突出(HIVD)以及增厚的黃韌帶 (Lig.Flavum)

MRI顯示在第三/四腰椎發生神經壓迫
根據這個這個核磁共振的結果,如果要完全改善,建議還是手術治療,移除神經壓迫的病灶

但麻醉科建議陳爺爺的身體狀況需要先做一個心臟掃描評估

心臟掃描結果發現有一個不可回復的心肌壞死區域, 這應該是之前殘留下來的

會診心臟科, 心臟科醫師覺得陳爺爺有中度手術麻醉的風險,並非不可麻醉,但風險的確是比一般人要高

考量了陳爺爺的身體狀況,病灶狀況, 我們建議微創內視鏡椎間盤切除手術的方式,降低插管麻醉的風險及併發症,且微創傷口復原較快

雖然陳爺爺的腰椎第三/四節椎間盤已經有明顯退化, 但他本身並不覺得腰特別痠疼,代表穩定度還是足夠的

若是此處的不穩定症狀明顯, 可能需要對腰椎第三/四節採取融合固定手術, 那勢必一定要全身麻醉

醫療團隊跟陳爺爺及家屬解釋完治療的選項後,他們決定採用微創內視鏡手術

內視鏡手術中的影像,左圖可見到被染色的突出椎間盤組織,右圖為移除突出椎間盤所暴露出的神經組織
手術中,我們很小心的移除了壓迫神經的椎間盤突出組織, 並且沒有造成更進一步的不穩定

手術後的隔天, 陳爺爺右腿馬上就不疼了, 很開心地出院

手術當天下床走路腿就不會痠麻了, 一周後回診傷口已癒合

從這個案例我們了解到,治療病患的方法覺得不是只有一種, 外科醫師一定手上隨時有好幾套解決方案,針對不同的病患,考慮病患本身的疾病及需求,建議比較適合他的治療方法
當然最後的決定權還是在病患本身
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2018年9月14日 星期五

SRS-脊柱畸形工作坊及大體實作 2018-9 香港大學

這次在香港大學參加SRS (國際脊柱側彎研究學會) 所舉辦的脊椎手術工作坊 (11th Spine Deformity Solutions: A Hands-on Course)



這個課程邀請世界各國著名的脊椎外科醫師,來分享他們的臨床經驗,包含實際大體手術操作

雖然很多技術自己有不少經驗, 但仍有些較困難少見的狀況需要使用特別的技術,藉由這次的工作坊來充電, 學習不同國家的脊椎專家們的經驗,對於自己手術的提升與維持是很重要的

這次主辦者是香港大學的Professor  Kenneth Cheung, 前SRS的主席,香港大學的骨科教授,說話條理分明,同時也相當和藹可親

星期五晚上的Fireside chats , 由幾位資深指導醫師提出他們的案例供大家分組討論,然後提出看法,我在的小兒脊柱畸形這一組,Pro.Cheung是主持人, 他針對每個人的發言給予回饋, ,比如說當有人說這個小孩子太小了不適合手術,他就會反問所謂年齡太小的定義是如何? 幫大家整合及釐清問題
當天聽到不少精彩的case討論, 也釐清了一些重要的觀念

在大體實作操作上,自己很幸運的有兩個時段都是由Pro.Cheung親自示範,非常清楚的解說過程,讓我對於解剖結構以及手術技巧上有更細膩的體會

課程主題包含頸胸腰椎的pedicle screw, direct lateral trans-psoas and oblique approach to lumbar spine,  S2-AI screw, iliac screw, spine osteotomy(Ponte, SPO,PSO) and VCR,  cervical anterior approach (disectomy and corpectomy) , cervicothoracic junction approach, retropleural thoracic approach, retroperitoneal lumbar approach, diaphram takedown, C1 lateral mass screw, C2 pedicle screw, C1/2 transarticular screw...

此次Workshop很有效率的能在短短的兩天幾乎把所有脊椎的重要技術全部複習一遍且實際操作, 歸功於課程的設計 (每具大體包含指導者四人) 以及運用大量工作人員,還有醫學院的見實習醫師等等,他們在大家上課的時候已經把大體位置擺好,把肌肉從骨骼上分離,在旁邊協助遞器械,所以當我們開始實際操作的時候都是馬上進入最重要的步驟,能夠快速有效的進行,這點是和別的大體實作課程比較不同的地方

星期天課堂的主持人是Pro.Munish Gupta, 他是 Washington University in St.Louis hospital的脊椎科主任, 非常幽默風趣且知識淵博,  那天的講者還有幾位重磅級的中國大陸脊椎畸形專家。

中國大陸困難病例都會集中到全國此領域的專家教授手上,且因為人口龐大的關係,他們在困難畸形的案例上累積相當多的經驗,數量實為驚人

脊柱畸形是脊椎領域裏頭挑戰性相當高的, 雖然台灣在健保制度之下有它先天的困境,我和我的夥伴依舊不停地向前邁進,精進技術, 持續學習,小心謹慎的治療每一位病人

參考
青少年原發性脊柱側彎
一個漏斗胸合併原發性側彎的案例
一個脊椎骨折癒合不良合併駝背,經手術矯正之病例
洗腎病患腰椎嚴重退化性側彎合併神經壓迫
一個合併嚴重骨質疏鬆骨折, 多節段椎管狹窄神經壓迫及退化性側彎的案例



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2018年8月9日 星期四

一位年輕女性的脊椎骨折脫臼合併脊髓損傷案例

昀昀 (化名) 回到門診,他的父親希望我能幫她開立永久失能的診斷書

距離當初一開始受傷時幫她手術已經九個月了,   我問了問目前的情況, 神經功能方面有進步或些微的改善嗎?

她的父親無奈的搖搖頭, 目前仍是下肢無知覺無法活動 , 大小便失禁的情況

即使她曾去外院接受了所謂的神經修復再生手術,目前仍無明顯進展

她父親看起來相當無奈,但昀昀的眼神之中透露出一種淡定  

她是個18歲的女孩, 正處於青春年華的時期

被轉送到急診的時候呈現下肢無知覺完全癱瘓, 小腿還有骨折的情形, 是因為車禍受傷導致的

急診馬上幫她安排一系列的處置檢查,包括X光, 電腦斷層掃描 (CT) ,核磁共振掃描 (MRI)

發現脊椎部分在第十二胸椎有一個相當嚴重的骨折脫臼,當然此種類型的脊椎骨折脫臼一定伴會伴隨著相當程度的神經損傷
第十二胸椎骨折脫臼,造成脊髓的嚴重脊擠壓受傷

經過詳細的神經理學檢查

確認她的神經損傷是屬於最嚴重的程度: 下肢運動及感覺功能完全喪失, 且肛門部位無感覺且  無法自主收縮

根據美國脊隨損傷協會 (ASIA) 的標準, 此為完全性脊髓損傷: ASIA:A 

完全性脊髓損傷神經功能恢復的機率相當低, 目前最重要的是脊椎骨折的復位及固定, 還有下肢骨折的復位固定

當然一開始她的父母聽到是這麼嚴重的神經受傷, 且聽到復原的機率相當低,都處於非常震驚無法接受的狀態

他們還是能理解緊急手術的目的及必需性

所以我們也很快地安排了脊椎骨折復位固定手術,神經探查手術及減壓手術

手術過程很小心的把脊椎復位, 利用上下共八根椎弓釘做固定,並補上人工骨做局部融合, 

另外也在不破壞穩定度的情況下將骨折後側的椎板部分切開, 確認硬脊膜無破裂, 鋪上含有類固醇的防沾黏人工硬脊膜 ,希望對於神經的損傷有保護的效果

將脊椎復位後,並用脊椎鋼釘予以固定,同時神經損傷部位也有減壓探查

過了兩天,我們也很快安排了下肢的骨折復位固定手術

手術後傷口的癒合很順利, 脊椎背部的疼痛改善, 她能夠開始練習坐立起身,但下肢一樣無知覺無法活動

接下來是長期抗戰的部分,必須開始復健治療,希望藉由復健,防止下肢膝關節,踝關節的孿縮, 

希望藉由復健治療,能學習在下肢癱瘓情形下使用輔具幫助自己活動,訓練幫助自己排尿排便的方法

於是我們依照常規將昀昀轉至復健科病房

但過了不久,聽到昀昀從復健科病房轉院了,因為她的父親聽說有醫院在施行所謂的脊髓損傷神經重建再生手術, 他想要去拚拚看,即使只有一絲希望也好

我們知道脊髓損傷的治療即使經過了幾十年,雖然有許多動物實驗的報告,但臨床上目前仍無顯著的進步, 

因為她所受傷的位置是脊髓(spinal cord),脊髓就像豆腐一樣, 經過擠壓創傷,是很難能夠藉由手術方法復原的, 並不像是周邊神經,是一根一根的神經纖維同時有很強的結締組織支持,可以用縫合的方式使其接合

損傷以後的神經復原來自於局部水腫的消退, 血塊的吸收,神經網路的代償功能及人體些微的自體修復能力

根據文獻, 神經的自我復原修復能力和一開始受傷的程度有極大的相關性
                   
(1)若是脊髓損傷程度是ASIA: D (運動能力尚可,  受傷脊髓節段以下所控制的肌肉，有一半以上肌肉功能級數大於3) 有97%的病人最後可以獨立行走
(2)若是脊髓損傷程度是ASIA: C (可以微弱的運動, 有一半以上的肌肉功能級數小於3) , 有62%的病人最後可以獨立行走
(3)若是脊髓損傷程度是ASIA:B ( 手傷脊髓截段不能動,但肛門附近:皮節S4-S5仍有感覺),有40%的病人可以重新獲得部分行動的能力
(4)若是脊髓損傷程度是ASIA: A (完全脊髓損傷,不能動且肛門附近皮節: S4~S5也沒有任何感覺), 大概只有10~15%的病人會進步,但只有3%的病人能夠恢復到損傷程度D.

當然不同的研究會有不同比例的進步,進步的程度也不同,同時和受傷的位置 (頸椎或胸椎或腰椎),受傷者的年齡 (年齡越輕復原機率越高),以及接受手術的時間 (越早脊椎復位固定復位手術似乎較有幫助)

但大體而言, 雖然脊髓損傷神經功能有進步的空間,但一開始受傷程度越嚴重,進步的機率以及功能的復原程度越低

目前我們也仍在動物試驗上探索否有更好的醫學治療方法得夠幫助脊髓損傷動物的神經細胞再生與修復,包括幹細胞治療,震波治療等等

換個角度思考

也許脊髓損傷病患的另一個希望,是在人工智能以及機器人科技方面的進步, 不一定要靠自己神經完全恢復功能才能走路,而是藉由各種智能型輔具的協助,幫助癱瘓的病人重新站起來走路, 或許這個領域的進展會更快


參考:

工研院研發之下肢行動輔助機器人(機械腿) ─ 紀錄片 

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2018年7月28日 星期六

頸椎神經根壓迫

上週門診同時有三位病患回診,都是頸椎神經壓迫接受手術後, 分別是術後一個半月,術後六個月和術後兩年,目前都復原良好, 對手術結果滿意,

五十多歲的阿華 (化名), 兩年前曾因為第五腰椎/第一薦椎椎間盤突出壓迫神經由我幫她施行腰椎椎間盤切除手術,術後改善狀況穩定

但從三個多前開始頸部痠痛及右肩痠痛,還會痠麻感覺傳到右前臂及手指,晚上睡眠品質很差

先請她活動肩關節,手舉高,手摸後背,發現她的肩關節並無明顯疼痛問題

再幫她做個頸椎間孔擠壓測試 (Spurling's test), 果然引起右肩及上臂的不舒服, 看來阿華的症狀非常可能是因為頸椎神經根壓迫引起

於是先幫她拍個頸椎X光片,發現第5/6頸椎椎間盤有稍微狹窄的情形

看完x光後跟她說了我的判斷,認為她是因為頸椎的神經根被突出的椎間盤或骨刺壓迫導致目前的症狀,但X光看起來不嚴重,建議先復健治療 ,例如頸椎牽引治療

牽引治療可以將椎間孔的空間擴大,減少神經壓迫症狀,

阿華說:「醫師,雖然你兩年前幫我開腰椎開完我症狀改善很多,但我還是會怕手術,所以已經去做復健兩個月了,一開始好像有點效果,但到目前為止我覺得效果有限,想說還是來給您看看」

於是我跟她說,若你已經接受過各種保守治療效果有限,且檢查結果有確定病灶,手術確實能夠快速解決問題

阿華說「真的沒辦法需要開刀也是要開啊,那醫師您打算怎麼開,也是微創手術嗎? 有需要使用什麼醫材嗎?」

我回答先檢查清楚再進一步討論,於是幫她安排了頸椎核磁共振檢查 (C-spine MRI), 果然在第5/6頸椎發現有椎間盤突出合併右側神經根的壓迫
第5/6椎間盤突出,合併右側神經根壓迫

我說以目前最穩定有效的手術方式就是前側椎間盤切除手術及椎體融合固定手術 (Anterior cervical discectomy and fusion -ACDF). 治療效果明確良好

阿華問到,那頸椎接受過融合手術後,不就活動困難,沒辦法前彎後仰, 現在不是有什麼人工椎間盤 置換(Artificial disc replacement-ADR )可以保持活動度嗎?

其實以單一節段頸椎的融合,對於整體的脊椎活動度的影響不大,雖然單一節段人工椎間盤可以保留些許的活動度, 且手術方式相同

以阿華的頸椎狀況也是屬於適合做椎間盤切除合併人工椎間盤置換手術(ADR)的狀況,但頸椎人工椎間盤的費用確實昂貴許多


阿華又問到,手術大概要多久?, 大概需要住院幾天?

通常一般1~2節的前開頸椎手術,兩個小時內通常都可以完成, 術後住院2~3天可以出院,當然每個人的情況不一樣,還是會有些許差異

把所有資訊都跟阿華說之後,她回去考慮了兩周, 決定還是接受側椎間盤切除手術及椎體融合固定手術 (Anterior cervical discectomy and fusion -ACDF). 

她說人工椎間盤對她而言來說負擔太重

我跟她說別太擔心術後活動度的問題, 許多病人其實開完並沒有特別抱怨有僵硬的情形,主要還是看手術過程順利與否,組織及傷口的處理是否細膩

也請她不用太擔心,目前手術顯微鏡都是標準配備, 手術過程都是在非常精密清楚的視野下操作,神經損傷的機率非常非常低

這次手術也是順利術後三天出院, 因為這次阿華使用的椎體護架本身設計有多兩支螺釘固定,所以穩定度比傳統的椎體護架更好,手術後僅僅需要軟頸圈兩周保護即可
第5/6頸椎前側椎間盤切除手術及椎體融合手術 (ACDF)

術後目前一個半月,阿華恢復很快, 頸部及右肩,手臂痠麻疼痛的情形已經消失了,傷口的疤也逐漸消失中 (約3~4公分傷口)

她說早知道效果這麼明顯就早點手術, 但我告訴她其實也有很大部分比例的病人是經過保守治療可以緩解而不需要開刀的


另外一位術後追蹤兩年的是位七十多歲的李婆婆 (化名)

李婆婆當初來手術是因為髖關節退化接受髖關節置換手術後, 發現四肢仍有無力的情形所以轉到這邊治療

經仔細檢查後發現是個多節段頸椎脊髓病變(cervical myelopoahty)導致的,同時陳婆婆的腰椎也有問題 (人老了身體到處都會老化,勞損,退化性病變)
核磁共振檢查發現第3至第6頸椎有明顯追管狹窄神經壓迫


後來我們針對頸椎第3至第6節段的頸椎椎管狹窄脊髓神經病變做手術治療,所採取的也是前側椎間盤切除手術神經減壓合併椎體融合手術 (ACDF)

手術後上肢痠麻無力較改善,下肢無力也有改善, 腰及下肢仍偶爾會痠痛 但李婆婆想說腰椎暫時不想手術了,目前長期門診追蹤控制

雖然婆婆是接受三個節段的頸椎手術,但我看她的頸部幾乎看不到疤了, 而且她轉頭低頭仰頭活動,自覺活動度受影響不大

目前X光顯示頸椎的融合已經成功了,表示這三個節段基本上不會再出問題了
手術部位融合成功, 第3/4,5/6節段採取鉭金屬椎體護架

頸椎神經病變其實是個相當常見的退化性病變,可能是壓迫到神經根(cervical radiculopahty)造成肩部或上肢的痠麻疼痛無力,或者壓迫到脊髓本身產生頸椎脊髓病變(cervical myelopoahty),會有四肢無力走路不穩的情形, 也常常見到兩者合併發生的

門診的病人常常一個比一個年齡還要大, 對於年齡大的人,其實手術的風險還是比較高的, 不管是本身是否有內科疾病, 體力較弱,或骨質疏鬆

年紀大本身就是一個風險,復原較慢,不可預測性較高


所以年齡大的病人我們也都會小心追蹤,長期追蹤,希望看到手術能夠有長期成功的效果

參考:


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