一個脊椎骨折癒合不良合併駝背,經手術治療矯正之病例

          62歲的美珍 (化名),這次來到診間,主訴自從半年前車禍受傷之後到現在背部疼痛持續且加重,而且感覺到左腿有麻痺疼痛的,而且有愈來愈駝背的傾向。

          我看了看她帶來的半年前的X光片, 第一腰椎有壓迫性骨折,部分骨缺損,而腰椎也是已經有明顯退化的情形。

          由於目前症狀嚴重,先請她去照X光,看看目前的狀況。

第一腰椎骨折,經過半年,反而塌陷更嚴重,呈現明顯後凸(kyphosis)變形

           結果此次X光發現第一腰椎椎體的塌陷更嚴重了,局部呈現一個明顯的後凸(kyphosis)變形,椎體剩下一半左右呈現三角形 ;且骨折碎片應該有導致神經壓迫,這是一個脊椎骨折癒合不良合併變形且神經壓迫的狀況。

          她問我該如何治療? 適不適合灌骨漿? (請參考: 醫師,我背很痛想要灌骨漿)

         我跟阿珍說她的狀況已經有明顯的骨缺損了,椎體下方的終板(end plate)已經破壞,並不適合作骨水泥注射(經皮穿刺椎體成型手術),因為椎體成型手術最好是周邊,尤其上下終板的部分還算完整,而將骨水泥灌注的椎體中間待其硬化產生支撐效果,若下方的終板已經缺失,骨水泥灌入也無法復原椎體形狀,骨水泥滲漏的機會增加。

          我安排了核磁共振(MRI) 與電腦斷層( CT),評估神經壓迫與骨骼缺損的情形

檢查發現骨缺損嚴重,有骨碎片往後壓迫神經

         治療的重點是如何矯正變形? 如何穩定脊椎? 如何讓骨折處癒合? 神經壓迫症狀如何處置?

         此次治療採取了後側路徑第一椎體補骨重建手術,合併內固定器固定椎體融合術, 由於左下肢有神經症狀,因此也做了部分開窗減壓手術,盡量保留後側結構,維持穩定性。

       補骨重建手術採用經過嚴格保存過程骨骼銀行的異體骨移植 (allograft)。

骨折椎體上二下二固定及補骨手術,重建第一椎體,手術後六個月的追蹤

         手術後可以見到原本嚴重骨缺損的第一腰椎被重建了, 原本嚴重後凸(kyphosis)的情形被矯正,而左下肢疼痛的症狀也緩解了。

          美珍她手術後兩天可以正常下床走路,手術後穿戴背架保護,約一個星期順利出院。

          手術後半年回門診追蹤,可以彎腰, 無明顯疼痛, 對於復原狀況感到很滿意。

         半年後追蹤X光,與無明顯變化,無內固定器鬆脫的情形,表示手術部位的脊椎已逐漸融合且補骨處逐漸癒合。

病患駝背狀況改善, 可以順利彎腰

          從此病例,也讓我們了解脊椎外科會處理到各種不同的脊椎骨折狀況,從簡單到複雜;每種受傷情形也許可以有各種不同的治療方式;脊椎外科醫師需要熟悉各種手術技術,才能針對不同狀況的病患及病灶給予適當的評估與治療。

     2021-5補記:  這個月病患又回診了,好幾年不見, 原來是出了車禍,她很擔心自己開刀的部位有沒有什麼問題,於是趕緊幫她照X光, 還好一切正常, 矯正的角度都維持很好。

  

洗腎病患腰椎嚴重退化性側彎合併神經壓迫

         阿財(化名)今年年初來到門診,走路的姿勢身體歪向一側還往前傾,走路一步一步很緩慢,臉上露出痛苦的表情。
         阿財今年六十多歲,是個洗腎病患,已經洗腎超過15年了,他說他下背痛很多年了,越來越嚴重,身體越來越歪,走沒幾步就要休息,雙腿又酸又麻又痛,實在是忍受不了。 已經看過很多醫師,每個醫師看到他的X光都搖頭說很嚴重,需要開刀才會好,但也跟他說洗腎病患風險相當高,骨質又不好,他聽聽也只好打消念頭。

          我請他先照個X光, 果然是一個嚴重的退化性脊椎側彎,肯定已經很久了,能夠放到這麼嚴重還沒有處理,忍耐力驚人。

X光呈現嚴重腰椎退化性側彎, 腰椎前傾

           他去年還有做過全身骨質掃描(BMD), T-score :-2.9. 屬於嚴重骨質疏鬆患者
   
           阿財說他目前對所有的止痛藥已經沒有感覺了,真的希望能夠開刀解決問題,他的內科醫師也建議他接受手術治療,因此介紹他過來本科門診。

            這個病患我幫他安排磁振造影(MRI), 了解神經壓迫的情形, 又安排了電腦斷層掃描(CT),希望了解骨頭結構方面異常是否有特別需要注意的地方。

電腦對曾顯示椎體明顯變形, 脊椎小關節嚴重病變合併脫位,椎間盤空洞化嚴重
若要打鋼釘路徑不明

磁振造影顯示非常嚴重的神經壓迫,幾乎沒有空間,難怪跛行的症狀相當明顯

            我問問阿財本身有沒有抽菸喝酒的習慣,他說沒有抽菸喝酒,生活習慣正常;若是還有抽菸的習慣,手術失敗的機率會增加許多。

            這個手術困難處在於 :

                (1) 脊椎側彎嚴重,結構變形,因此把脊椎鋼釘精準的打入正確位置的難度變高,若無打入正確位置可能會傷及神經  (2) 骨質疏鬆, 增加脊椎鋼釘鬆脫的風險 (3) 洗腎病患骨融合能力較差,若脊柱無良好融合成功,日後鋼釘鬆脫的機率大增 (4) 神經壓迫嚴重, 神經減壓過程之中導致神經損傷,硬脊膜破裂的風險增加 (5) 洗腎病患的傷口癒合能力較差,感染風險增加 (6) 手術中較容易流血,增加手術麻醉風險。

          我跟阿財及家屬解釋手術的風險, 他說他理解了,願意放手一搏,不然真的是太痛苦無法生活,他相信醫師的技術以及醫院能夠提供良好的照顧。

          因此我們就幫阿財施行了手術(神經減壓,矯正及融合固定手術)。 藉由過去經常處理這類手術的經驗以及完善的開刀房器械設備 (包含X光定位導引, 導航, 超音波骨刀增加手術安全,以及良好的麻醉及護理照護)。

         阿財手術一切順利, 術後雙下肢輕鬆多了, 身體也挺起來,走路不再歪歪斜斜,阿財順利於手術後第四天出院,出院後兩個月追蹤,目前活動相當自如,無甚疼痛感,不需要藥物服用。

         

         一般的腰椎退化性側彎手術,因為手術的節數較長,病人住院時間大概一個星期左右, 阿財雖然是洗腎病患,但手術後第四天就已經覺得恢復很多了要求出院; 儘管我們覺得他可以多住幾天,但他回答復原良好, 回家休養即可,精神與意志力令人佩服。

          從這個病患讓我們學習到意志力(心情,樂觀等等) 有時候是可以克服身體的病痛, 但醫療能夠幫忙解除病痛的的還是交給醫療專業,意志力配合醫療相信可以讓身體復原更快。

       

手術矯正側彎的脊椎, 術中利用骨水泥來幫助脊椎鋼釘的固定,減少鋼釘鬆脫機率,對於骨鬆病患特別有幫助