青少年原發性脊柱側彎 Lenke 第四型-保留更多的腰椎活動度

阿成是個15歲的國中生
他有脊椎側彎的問題
一開始在其他醫院追蹤, 兩年前還是在30度上下
結果去年底一追蹤, 側彎角度居然一下子超過70度

幫他照了張X光
是一個 Lenke第四型的脊柱側彎 
近端胸椎(proximal thoracic), 主胸椎段(Major thoracic),以及胸腰椎段(Thoraco-lumbar)都是結構型側彎 (structural curve)
因為主胸段超過70度了,而且他目前15歲,還會長高
若不積極治療,側彎角度繼續增加的機率是蠻高的

對於大角度的側彎,手術治療是確實能達到矯正的效果
不少醫師會根據Lenke分型選擇從第二胸椎(T2)矯正並固定融合到第四腰椎(L4)
但我們知道到腰椎固定越多節段,病患保留剩下的腰椎活動度就越少
之前我們團隊受到張國華教授的指導
他決定是否要矯正固定的胸腰段結構性側彎角度是35度, 比 Lenke 的 25度範圍更大
而且獨到的側彎矯正技術,可以讓沒有鋼釘固定的腰椎段自動矯正
自然能保留更多活動度
考慮到阿成目前的骨齡成熟度(Risser grade IV)
我們選擇了從第二胸椎 (T2)到第二腰椎(L2) 的矯正及固定融合手術
保留下腰椎的活動度
阿成是個早熟且聰明伶俐的青少年
因為這類病患通常由父母帶來,主要都是由父母和醫師在討論治療的相關細節
但阿成蠻手術前很主動詢問我和小兒神經外科莊銘榮醫師
事先做過許多功課和我們討論
另外他有蟹足腫體質
因此我們在傷口的照護上也特別注意
手術很順利,骨科與神經外科合作
在全程術中神經監測下完成鋼釘的置入及側彎矯正,補骨融合手術
基本上術中只需要一張 X-ray來確認鋼釘位置即可,減少病患的輻射暴露量
手術後一個月,阿成已經恢復得相當良好,也回到學校上課了

手術後外型得到相當多的改善,另外我們也特別注意傷口照護,避免蟹足腫

X光可見, 脊椎側彎得到大幅度的改善, 阿成外觀上也改善許多

第二胸椎固定到第二腰椎,保留下腰椎活動度,同時下腰椎的側彎角度也有恢復

他問我,什麼時候可以不用載穿背架? 什麼時候可以打球? 那現在可以做什麼運動? 
他長高了5公分,很希望可以趕快融入學校的生活
他媽媽對於兒子的恢復快速與活潑好動感到高興又有點擔心
怕他這麼好動,會不會讓手術產生問題?鋼釘會不會鬆脫等等擔心及疑問?
我跟他說, 骨融合的速度沒有這麼快,要半年才能有較好的融合,到時候脊椎就會很穩定了
所以目前就做簡單走路運動,簡單的穩定軀幹的重訓,也指導他做核心訓練,好好保護是很重要的
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這個月受台北榮總脊柱側彎矯正專家姚又誠醫師的邀請到陽明大學參加一個由脊柱側彎照護協會舉辦的"愛在脊時"音樂會

姚醫師和我同時期在美國進修 (2019~2020)
我在 Washington University in St.Louis, 他在New York的 Hospital of Special Surgery
他進修的主題和我一樣,都是脊柱側彎畸形矯正手術
音樂會相當精采好聽,世界級聲樂家簡文秀老師也唱了好幾首
協會成立邁入第五年,運作越來越好,目前也能夠補助社會弱勢族群,幫助他們能夠接受脊柱側彎型的畸形的治療
真的是相當不容易也不簡單
每個脊椎側彎就像不同的樹，每個人都長得不一樣
#脊椎科鄞宗誠醫師
#小兒神經外科莊銘榮醫師
#脊椎側彎畸形
#青少年脊柱側彎
參考:

• 有先天性心臟病病史的脊柱側彎病患
• 脊柱側彎手術治療: 團隊醫療合作
• 青少年原發性脊椎側彎 - 減少腰椎下方固定節段保留脊椎活動度
• 一個漏斗胸合併原發性側彎的案例
• 青少年原發性脊椎側彎

走路越來越駝背的阿伯

通伯(化名) 79歲,去年由太太陪同來門診

他的主要症狀是長時間的背痛,有變嚴重

另外他太太特別強調,她注意到通伯近一年來越來越駝背,走路緩慢怕摔倒！

由於很多治療方法試過了沒有效,只好來脊椎外科求診

我請他站起來走路看看,果然是走路步履緩慢且駝背的情形

我問了通伯是否有其他下肢疼痛,無力或者酸麻的情形?

他說沒有下肢神經壓迫症狀

幫他做了理學檢查,也沒有發現有下肢無力或者脊髓病變等反射增加的情況

再排了全身脊椎的X光評估 (Whole spine XR)

脊椎呈現明顯駝背前傾

從X光影像可以發現通伯的脊椎矢狀面形態呈現明顯的前傾

骨盆入射角(Pelvic Incidence: PI)大約44°左右

但腰椎前凸角度很明顯喪失 (Loss of Lumbar Lordosis), 腰椎的前凸角度變成 -4.5°

因為腰椎前凸角度喪失,導致走路時身體為了要維持直立狀態,必須很耗力的挺直身體才行,長時間累積下來就容易造成背部肌肉酸痛

當然通伯還有一個第11胸椎的壓迫性骨折變形,導致駝背的情形更明顯,身體更前傾

在第11胸椎做敲打,並不會引起疼痛,判斷可能是一個陳舊性的骨折

這個問題要如何解決呢?

先做電腦斷層 (CT) 評估,發現

1.     多節胸腰椎的椎間盤退化

2.     第11胸椎陳舊性骨折

3.     第五腰椎第一薦椎已有骨贅生成相連

第11胸椎陳舊性骨折, 第五腰椎第一薦椎骨贅生成

通伯已經接受過許多保守治療(復健,熱敷,電療,針灸,推拿等等),但症狀仍然有惡化的情形

• 因為這是屬於脊椎結構退化和身體型態平衡的綜合問題
• 若要能有大幅度的改善,確實是需要手術治療的介入

脊椎矢狀面型態(Spinal Sagittal Alignment)的重要性在前面文章已經有分享過了

1. 脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性
2. 脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題

要治療這種退化性病灶合併駝背的狀況

並不是在第11胸椎灌骨水泥或者直接將脊椎做融合固定手術這麼簡單

手術後如果脊椎型態太差 ,容易導致鄰近節段固定器鬆脫,更重要的是病人的症狀不會改善

考慮到通伯的年齡(將近80歲), 身體狀況( 有高血壓,癌症病史),骨質密度低下,且第五腰椎第一薦椎已有骨贅生成穩定性佳

經過仔評估後,採取的手術治療方式是

1.     第二腰椎施行Pedicle Subtraction Osteotomy: PSO截骨手術

2.     第十二胸椎第一腰椎施行Smith Peterson Osteotomy:SPO截骨手術

3.     第九胸椎至第五腰椎鋼釘固定融合及補骨手術

4.     第四五腰椎間做椎體間融合

手術後一週通伯順利出院

目前追蹤已經超過半年,也有使用抗骨質疏鬆藥物治療

脊椎鋼釘的位置良好

對比半年期與現在,整個人的走路的樣子,精神都明顯年輕許多,身體也挺直許多,步伐矯健多了, 也沒有背痛症狀

術後通伯目前仍然會使用些許骨盆後傾的代償來平衡身體,但整體改善程度是相當滿意的

手術前駝背及走路緩慢怕跌倒,手術後可以邁開步伐走路

若要在脊椎矢狀面平衡上達到更好的平衡,可以在第五腰椎第一薦椎做前側融合以及將鋼釘固定到骨盆, 但考慮到病患的年齡以及活動需求, 退而求其次減少手術的步驟

當然對於這種脊椎矢狀面的平衡,從10多年前就開始受到大家的重視,但到目前為止,仍然是一個正在蓬勃發展的知識體系,有許多研究與手術資料正被分析與探討中

越來越多的人在討論對於年紀較大的病患 (>75y/o), 矯形的目標是否要下降,仍有許多值得思考的地方

因為骨盆入射角(Pelvic Incidence)和腰椎前凸角( Lumbar Lordosis) 的數值關係 (PI-LL)代表一個人的脊椎骨盆型態和諧度 ,但這個PI-LL關係,隨著年齡增長是些許變化的

回過頭來看手術方式

若要達到更理想的矯正手術, 可以在第五腰椎第一薦椎做前側椎體融合手術 (Anterior Lumbar Interbody Fusion :ALIF),增加下段腰椎的前凸角(可再增加10度左右) , 增加骶骨傾斜角(Sacral Slope: SS), 減少骨盆傾斜角(Pelvic Tilt: PT), 然後將脊椎鋼釘從第九胸椎一直往下固定到骨盆 (S2AI or Iliac screw)

如此的確能夠達到更理想的X光術後影像型態及平衡,但相對來說,手術的範圍要加大,手術的步驟要增加,手術時間要更長.

對於這樣高齡的病患,是否是更佳的治療手段,仍有值得思考的地方

#鄞宗誠醫師

#脊柱畸形

#脊椎型態

 參考:

脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性

一個僵直性脊椎炎合併駝背的案例
脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題
淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)
診斷的重要性: 一位腦腫瘤導致下肢無力的病患
脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！