阿秀(化名) 這次回診時，原本困擾她很久的症狀幾乎都改善了！
手術後追蹤已經一年半，我看著她的影像，也看著她走路、彎腰、蹲下的動作，都相當自然。
我跟她說：
「一年後再追蹤一次。」
她笑著說：
「都 OK 的話，是不是就不用再回診了？感覺已經很穩定了。」
我回答：
「好，那妳好好保重。沒事的話，暫時就不用再回診了。」
我跟她說：
「一年後再追蹤一次。」
她笑著說：
「都 OK 的話，是不是就不用再回診了？感覺已經很穩定了。」
我回答：
「好，那妳好好保重。沒事的話，暫時就不用再回診了。」
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| 阿秀蹲下和彎腰活動自然 |
對一位曾經歷多次脊椎手術、長期疼痛不適的病人來說，能夠走到這一步，其實很不容易。
第兩次脊椎手術後，有一個疼痛無法改善
阿秀是一位接近 70 歲的女性。兩年前她第一次來到我的門診時，其實已經在外院接受過兩次脊椎手術。第一次手術是在 2018 年。五年後，她又接受了第二次翻修手術。
阿秀告訴我，第二次手術後大約三個月開始，她的右側臀部、靠近薦椎的位置，一直有一個明顯的疼痛點，怎麼樣都無法緩解。
她每次回診時，醫師都告訴她：
「沒有什麼特別的問題，植入物的位置都很 OK。」
我看了她的 X-ray，也必須說，從一般 X 光片來看，螺釘與 cage 的位置確實沒有明顯異常。
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| 第三腰椎至第一薦椎的融合手術 |
而且，第二次手術的醫師其實也是在幫前一位醫師處理翻修問題。翻修手術本來就不是容易的手術，病人的滿意度也常常不會像第一次手術那麼高。
面對開過刀的病人，醫師心裡常會多想一步
有時候，遇到曾經接受過脊椎手術的病人，我心中常會問自己幾個問題：- 再開一次刀，真的會更好嗎？
- 這次手術真的能解決她的疼痛嗎？
- 會不會再次手術之後，所有不舒服與不滿意，從此都需要由最後一位動刀的醫師承擔？
- 這些問題，對醫師和病人而言是真實存在的壓力
更困難的是，有時候不是能不能處理的問題，而是連造成疼痛的原因都說不清楚、想不明白。這才是讓病人最無助的地方。
脊椎融合手術後持續疼痛，電腦斷層(CT)常常是關鍵檢查
對於脊椎融合手術後經過長時間追蹤仍然不滿意，或出現不尋常疼痛的病人，我通常會建議安排電腦斷層掃描(CT)。原因是，X-ray 主要看的是植入物的大致位置、脊椎排列，以及是否有明顯斷裂或位移。但它不一定能清楚判斷「融合到底有沒有長好」。
脊椎融合手術真正重要的問題，不只是螺釘有沒有歪、融合器有沒有跑掉，而是上下兩節脊椎之間，有沒有真的長成穩定的骨橋。
這就是所謂的融合(fusion)狀態。
所以，當病人術後有持續疼痛、局部痛點、或症狀與一般 X-ray 不太能解釋時，CT 往往能提供更多線索。即使有時需要自費，我仍然認為，在合適的情況下，這是一項很有價值的檢查。
這並不是為了批評前一次手術，而是希望幫病人找出問題，看是否有機會改善。
這並不是為了批評前一次手術，而是希望幫病人找出問題，看是否有機會改善。
阿秀的 CT 發現了什麼？
我幫阿秀安排了 CT 檢查 |
| 電腦斷層掃描可以看到許多X-ray看不到的細節 |
從 CT 來看，之前融合的幾個節段中，第四、第五腰椎之間，也就是 L4/5，融合得最完整，也最確實
但是第三、第四腰椎之間，也就是 L3/4，以及第五腰椎、第一薦椎之間，也就是 L5/S1，融合品質就沒有那麼理想，尚未達到非常完整的融合狀態。
更重要的是，她主要疼痛的位置，剛好比較靠近薦椎右側
從坐著起身,躺著要起來,就會有明顯的下腰椎機械性疼痛 (mechanical back pain )
CT 上也可以看到，右側 S1 螺釘旁邊有鬆動的跡象。這種螺釘周圍出現透亮線的現象，有時候代表局部受力不穩定，也可能和融合不完全有關
換句話說，X-ray 看起來「位置還好」，不代表手術節段真的已經融合完全
融合不完全，不一定等於手術失敗
這裡有一個重要觀念需要說清楚脊椎融合手術後，如果融合沒有達到預期，不能簡單說這就是「手術失敗」。比較精確的說法是：術後復原沒有達到理想的融合結果
而脊椎融合狀態不良的原因有很多,其中抽菸就是一個很重要的負面因子,會導致融合成功率大幅下降或者需要更長的融合時間
有些病人即使融合不完全，症狀不明顯，也可以和平共存，甚至不需要再做任何處置
但也有些病人會因為融合不完全、局部不穩定、螺釘鬆動，產生持續性疼痛。尤其當疼痛位置與影像上的可疑節段相吻合時，這就需要進一步評估。
對病人來說，最挫折的情況是：自己明明一直痛，但回診都被告知「鋼釘位置很好」、「cage 位置很好」、「沒有什麼問題」。
這時候，病人常常只能繼續到處求醫，希望有人能幫她找到原因。
醫師在電腦斷層上怎麼看融合狀態？
CT 雖然是靜態影像，但如果可以看到融合器下沉(subsidence)、融合器位移(migration)，或螺釘周圍鬆動(halo sign)，通常都會讓醫師懷疑這個節段可能還不夠穩定。 |
| 如何從CT上看出可能融合不全的跡象 |
特別注意的是，影像一定要和病人的症狀一起看。
影像上有融合不完全，不代表一定需要開刀；但是如果病人的痛點、症狀型態、影像發現都指向同一個節段，那這個節段就很可能是問題來源。
影像上有融合不完全，不代表一定需要開刀；但是如果病人的痛點、症狀型態、影像發現都指向同一個節段，那這個節段就很可能是問題來源。
有時候病患術後疼痛狀況比較久,常常是融合還沒達到完全的狀態,確實是需要耐心等待融合成功的時間;此時醫師的經驗就很重要,要能夠鑑別出未來還有機會融合會者未來融合機率不高的情形。
為什麼最後決定做第五腰椎第一薦椎(L5/S1)的前融合翻修手術(ALIF)？
阿秀的主要症狀集中在右側薦椎附近，而 術後一年的CT 顯示 L5/S1 融合品質不理想，加上右側 S1 螺釘旁有鬆動跡象。
經過討論後，我們決定針對最可疑的 L5/S1 節段進行處理。
經過討論後，我們決定針對最可疑的 L5/S1 節段進行處理。
要和病患溝通討論翻修手術的預期和風險
手術需要先移除後側的螺釘，再從前側進入，把原本融合不完全的融合器移除，接著重新放置新的融合器與補骨，讓 L5/S1 重新獲得穩定的融合環境。
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| L5S1經過翻修重新前融合(ALIF)手術 |
這樣的手術並不簡單，尤其是翻修手術，每一步都需要謹慎評估。但對阿秀來說，這個節段確實最符合她的症狀與影像表現。
術後一年半，終於看到穩定融合
手術後追蹤一年半，從 X-ray 和 CT 來看，L5/S1 已經達到完整融合狀態。 |
| 骨橋聯結上下錐體,融合完全 |
更重要的是，阿秀原本長期困擾的右側薦椎旁疼痛，也已經大幅改善。
這也是為什麼這次回診時，我看到她彎腰、蹲下都很自然時，心裡其實替她感到高興。
對醫師來說，手術成功不只是影像上的骨頭長好了，而是病人真的回到比較自在、比較有生活品質的狀態。
這個案例想提醒什麼？
脊椎融合手術後，如果病人仍然有持續疼痛，不一定代表手術失敗，也不一定代表一定要再開刀。但是，也不能只因為 X-ray 看起來植入物位置正常，就直接認定「沒有問題」。
有時候，問題不是螺釘歪掉，也不是 融合器位移，而是融合沒有真正完成，或局部仍然存在不穩定。
電腦斷層(CT)在這種情況下，常常能幫助醫師看見 X-ray 看不清楚的細節
對病人而言，最重要的是：如果術後症狀持續沒有改善，應該和醫師好好討論是否需要進一步檢查。
#脊椎前融合(ALIF)
#鄞宗誠醫師
#融合狀態
#術後電腦斷層追蹤
參考:
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