手術影片分享
以下影片呈現後側硬脊膜上韌帶( posterior epidural ligament )的術中外觀，以及它與硬膜之間的牽繫關係。可以觀察到，辨認韌帶後，必須在直視下小心分離，避免將牽拉力量直接傳到硬膜。
脊椎減壓手術中，移除黃韌帶（ligamentum flavum）看似是一個基本步驟，但在某些病人身上，黃韌帶與硬膜之間並不存在容易分離的安全層次。除了沾黏與組織退化之外，一個容易被忽略的解剖構造——後硬膜外韌帶（posterior epidural ligament, PEL），也可能增加硬膜撕裂（dural tear）的風險。
參考:
什麼是 後側硬脊膜上韌帶 (posterior epidural ligament)？
Posterior epidural ligament 是連接黃韌帶深層與背側硬膜（dorsal dura）的纖維性組織。它並非每個人、每個節段都有相同的外觀，可能呈現細長的纖維束，也可能形成較寬、較緊密的組織連結。
Connor 等人的屍體解剖研究發現，在17具腰椎標本中，有9具（52.9%）可辨識出 posterior epidural ligament，主要位於L3至S1。組織學檢查顯示，這些結構含有較多膠原纖維，與富含彈性纖維的黃韌帶有所不同。
它可能具有什麼功能？
目前對 posterior epidural ligament 的生理功能仍未完全了解。從解剖位置推測，它可能具有以下作用：
協助固定與穩定硬膜囊
限制硬膜在脊椎管內過度位移
將後方硬膜外腔分隔成不同區域
在黃韌帶與硬膜之間形成牽繫與力量傳導
前三項可能是正常的解剖功能；但在手術中，最後一項特別重要。當術者夾住或拉動黃韌帶時，牽拉力量可能經由 posterior epidural ligament 直接傳到硬膜。
為什麼會增加硬膜撕裂的風險？
一般情況下，黃韌帶與硬膜之間存在硬膜外脂肪，可以幫助術者辨認安全的分離層次。然而，在嚴重脊椎狹窄、退化、沾黏或曾接受手術的區域，硬膜外脂肪層可能變薄甚至消失。
如果同時存在 posterior epidural ligament，黃韌帶與硬膜便可能形成緊密的纖維性連結。此時若直接拉扯黃韌帶，可能出現：
黃韌帶移動 → posterior epidural ligament 受到牽拉 → 硬膜隨之移動 → 硬膜撕裂
因此，手術中看到硬膜隨著黃韌帶同步移動時，不應繼續強行牽拉。這可能不是單純的組織沾黏，而是存在真正的牽繫構造。
手術中應注意哪些警訊？
進行內視鏡或傳統後方減壓時，以下三種情況值得特別注意：
1. 黃韌帶與硬膜同步移動
這表示牽拉力量可能已經傳到硬膜。此時應立即停止直接拉扯，重新辨識兩者之間的連結。
2. 硬膜外脂肪層消失
缺少清楚的脂肪層時，不宜假設黃韌帶下方一定存在安全平面。應由較容易辨認的區域開始，逐步向沾黏處分離。
3. 無法確認組織層次
如果黃韌帶與硬膜之間無法安全分離，與其強行剝除，不如保留一層薄薄的附著組織，避免造成硬膜破裂。
安全處理的原則
面對可能存在 posterior epidural ligament 的區域，我的手術原則是：
先確認硬膜外脂肪與安全層次
將黃韌帶逐層變薄，而非整塊拉除
在清楚直視下分離牽繫組織
避免盲目掃動、扭轉或直接拉扯
硬膜隨之移動時，立即停止牽拉
必要時保留薄層附著的黃韌帶
這個概念可以濃縮成一句最重要的提醒：
Direct traction may cause a dural tear.
直接牽拉可能導致硬膜撕裂。
結語
Posterior epidural ligament 雖然細小，卻可能將黃韌帶受到的力量直接傳遞至硬膜。了解這項解剖變異、觀察組織的同步移動，並改用逐層、直視及低牽拉的分離方式，是降低硬膜撕裂風險的重要細節。
手術安全有時並不在於「能否將組織完全移除」，而在於知道何時應該停止牽拉。
參考文獻
Connor MJ, Nawaz S, Prasad V, et al. The Posterior Epidural Ligaments: A Cadaveric and Histological Investigation in the Lumbar Region. ISRN Anatomy. 2013;2013:424058.
Tardieu GG, Fisahn C, Loukas M, et al. The Epidural Ligaments (of Hofmann): A Comprehensive Review of the Literature. Cureus. 2016;8(9):e779.
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