青少年原發性脊柱側彎 Lenke 第四型-保留更多的腰椎活動度

阿成是個15歲的國中生
他有脊椎側彎的問題
一開始在其他醫院追蹤, 兩年前還是在30度上下
結果去年底一追蹤, 側彎角度居然一下子超過70度

幫他照了張X光
是一個 Lenke第四型的脊柱側彎 
近端胸椎(proximal thoracic), 主胸椎段(Major thoracic),以及胸腰椎段(Thoraco-lumbar)都是結構型側彎 (structural curve)
因為主胸段超過70度了,而且他目前15歲,還會長高
若不積極治療,側彎角度繼續增加的機率是蠻高的

對於大角度的側彎,手術治療是確實能達到矯正的效果
不少醫師會根據Lenke分型選擇從第二胸椎(T2)矯正並固定融合到第四腰椎(L4)
但我們知道到腰椎固定越多節段,病患保留剩下的腰椎活動度就越少
之前我們團隊受到張國華教授的指導
他決定是否要矯正固定的胸腰段結構性側彎角度是35度, 比 Lenke 的 25度範圍更大
而且獨到的側彎矯正技術,可以讓沒有鋼釘固定的腰椎段自動矯正
自然能保留更多活動度
考慮到阿成目前的骨齡成熟度(Risser grade IV)
我們選擇了從第二胸椎 (T2)到第二腰椎(L2) 的矯正及固定融合手術
保留下腰椎的活動度
阿成是個早熟且聰明伶俐的青少年
因為這類病患通常由父母帶來,主要都是由父母和醫師在討論治療的相關細節
但阿成蠻手術前很主動詢問我和小兒神經外科莊銘榮醫師
事先做過許多功課和我們討論
另外他有蟹足腫體質
因此我們在傷口的照護上也特別注意
手術很順利,骨科與神經外科合作
在全程術中神經監測下完成鋼釘的置入及側彎矯正,補骨融合手術
基本上術中只需要一張 X-ray來確認鋼釘位置即可,減少病患的輻射暴露量
手術後一個月,阿成已經恢復得相當良好,也回到學校上課了

手術後外型得到相當多的改善,另外我們也特別注意傷口照護,避免蟹足腫

X光可見, 脊椎側彎得到大幅度的改善, 阿成外觀上也改善許多

第二胸椎固定到第二腰椎,保留下腰椎活動度,同時下腰椎的側彎角度也有恢復

他問我,什麼時候可以不用載穿背架? 什麼時候可以打球? 那現在可以做什麼運動? 
他長高了5公分,很希望可以趕快融入學校的生活
他媽媽對於兒子的恢復快速與活潑好動感到高興又有點擔心
怕他這麼好動,會不會讓手術產生問題?鋼釘會不會鬆脫等等擔心及疑問?
我跟他說, 骨融合的速度沒有這麼快,要半年才能有較好的融合,到時候脊椎就會很穩定了
所以目前就做簡單走路運動,簡單的穩定軀幹的重訓,也指導他做核心訓練,好好保護是很重要的
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這個月受台北榮總脊柱側彎矯正專家姚又誠醫師的邀請到陽明大學參加一個由脊柱側彎照護協會舉辦的"愛在脊時"音樂會

姚醫師和我同時期在美國進修 (2019~2020)
我在 Washington University in St.Louis, 他在New York的 Hospital of Special Surgery
他進修的主題和我一樣,都是脊柱側彎畸形矯正手術
音樂會相當精采好聽,世界級聲樂家簡文秀老師也唱了好幾首
協會成立邁入第五年,運作越來越好,目前也能夠補助社會弱勢族群,幫助他們能夠接受脊柱側彎型的畸形的治療
真的是相當不容易也不簡單
每個脊椎側彎就像不同的樹，每個人都長得不一樣
#脊椎科鄞宗誠醫師
#小兒神經外科莊銘榮醫師
#脊椎側彎畸形
#青少年脊柱側彎
參考:

• 有先天性心臟病病史的脊柱側彎病患
• 脊柱側彎手術治療: 團隊醫療合作
• 青少年原發性脊椎側彎 - 減少腰椎下方固定節段保留脊椎活動度
• 一個漏斗胸合併原發性側彎的案例
• 青少年原發性脊椎側彎

脊柱側彎手術: 一個椎弓根特別細小的案例

    本月份手術的脊柱側彎病患小羽(化名)狀況很好在術後第五天出院了

我們叮嚀她記得要多吃一點,多補充蛋白質,才能長肌肉,復原得更快

進修回國剛好一年

我和合作的神經外科莊銘榮醫師每次都在小小的修正中前進,包含手術技術,神經監控與術後照護

每次的經驗在下一次手術繼續微調改善

目前這類相對單純五十度上下的側彎,處理起來很常規

手術的時間與住院天數也逐漸往一般脊椎手術靠近

這個病人比較特別的是,17歲,159公分的身高,但體重只有不到35公斤 (BMI約13)

椎弓根(pedicle)確實比一般人細小

手術過程倒是沒什麼高潮起伏

全部釘完椎弓螺釘後X光確認位置一次ok

術前有點擔心肩膀不等高, 還好術後不明顯,藉由姿態調整會逐漸改善

參加過兩次SRS年會(一次在美國Mineapolis, 一次在加拿大Montreal)

每次會議總有的debate就是置入椎弓螺釘的 (pedicle screw) free-hand technique (徒手技術) vs computer navigation (電腦導航技術)

這種辯論沒什麼結論,各有各的擁護者

每次不管使用電腦導航技術的專家說電腦導航多好用, 徒手技術大師直接展示許多超級困難的案例.

不過不管哪一種技術,都需要搭配術中神經監測

而這也是我們目前在這個領域治療病患的標準

每一台脊柱側彎手術都使用術中神經監測技術

多會一種技術總是好的,才能了解各自的優點與限制

科技產業確實推動著許多事情

進修時聽一位國外的學者說某州法令已經要求脊柱側彎手術醫師必需應用電腦導航技術才能幫病患開刀

我相信十年後科技與儀器相比與現在一定會有大幅進步

然而我們現在的徒手技術和大師們十年前相比,是否也仍還有不小的差距?

另外, 脊椎手術不是單一步驟,尤其是脊柱側彎手術, 將椎弓根螺釘安全的置入椎弓根中其實只是其中一個步驟而已,整個手術還包含許多其他重要的步驟,需仰賴有經驗的醫師確實的執行才行

#小兒脊椎

#脊柱側彎矯正手術

#術中神經監測

#神經外科骨科團隊合作

#鄞宗誠醫師/莊銘榮醫師

參考:

1. 青少年原發性脊椎側彎
2. 一個漏斗胸合併原發性側彎的案例
3. 青少年原發性脊椎側彎 - 減少腰椎下方固定節段保留脊椎活動度
4. 脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性
5. 脊柱側彎手術治療: 團隊醫療合作
6. 有先天性心臟病病史的脊柱側彎病患

有先天性心臟病病史的脊柱側彎的病患

     在上世紀60~70年代,就已經有許多大型的觀察型研究發現在先天性心臟病(congenital heart diseae,CHD)的兒童身上,相對於一般族群有較高比例在後續追蹤時發生脊柱側彎的情形.Lawrence  等人發表在1973 年頂尖期刊JBJS 的研究,收集了從1950~1959 十年之間在Mayo Clinic  因CHD接 受過心臟手術的16歲以下病童資料, 總共有998位.其中有377超過10年以上的追蹤且有完整紀錄 。從他們的研究發現32位 (8.5%)有發生超過20度的側彎 (一般族群發生脊柱側彎的比例大約是2~3%) ,但是屬於先天性脊柱畸形僅有一位。相比於原發性脊柱側彎(idiopathic scoliosis), 有先天性心臟病的族群男性發生側彎的比例相對來說增加, 凸側在左邊的比例也增加。Noriaki Kawakami 發表在1995年Spine的研究, 680個CHD手術後的病人, 有74人(10.9%)發生脊柱側彎, 其中側彎發生在高位胸椎的比例相對於一般族群是比較多的。

阿貴(化名)是從友院轉診過來的17歲男性

他曾在5~6歲的時候接受過心臟外科手術治療心室中膈缺損 (Ventricular Septal Defect, VSD).

在小學2~3年級時期就有發現有脊柱側彎的情形, 原本穩定追蹤,但側彎的角度在國中畢業後有比較顯著的增加

從外觀看起來, 有明顯的兩側肩胛骨不平衡,左肩較高

Adam forward bending test 呈現陽性, Scoliometer 測量是20度

阿貴的脊柱側彎外觀明顯

X光檢查顯示一個明顯的脊柱側彎, 結構性側彎(structure curve)主彎段在胸椎,且是較高位的胸椎(apex at T5/6), 凸側朝左

和一般常見容易分類的的原發性側彎不同, 這是一個非典型的脊柱側彎畸形 (atypical curve)

醫學的確是經驗累績的科學, 雖然我們能很有經驗很熟練地手術治療一般的脊椎疾患

但偶爾就是會遇到相對罕見的情況,就像阿貴這樣的情形

面對較少見的情況 ,必須小心謹慎評估, 仔細擬定治療策略,多與其他專家討論

除了與本科資深醫師討論之外, 也同時詢問了國內醫學中心的其他專家,美國的兩位脊椎外科教授也是我們的諮詢對象

我們對手術主要的考量是: 採用脊椎鋼釘做脊柱側彎畸形的矯正, 最上方與最下方固定節段的選擇為何?

很有意思的是, 不管是國內或者國外的專家, 大家第一眼看到X光片, 都是同樣的一句話" 喔!,這個側彎型態很少見!"

更有意思的是,對於固定level的選擇, 最上方固定節段從第七節頸椎到第二胸椎都有人建議

脊椎手術有趣的地方就是不管是簡單的手術或者複雜的手術, 常常不同的醫師對於同一個病患的解讀都不盡相同,有各自的治療邏輯與治療方式

面對這個相對少見的側彎畸形, 我們當然也有自己的解讀與治療計畫

參考別人的建議同時對照自己的治療策略,看看是否還有不足需要補強地方

我們在手術前把治療策略擬定,接下來就是安全確實的執行手術

手術前我們特別請本院放射科針對電腦斷層做特別角度的切面重建,讓我們可以把脊椎的結構看得更清楚

從電腦斷層可以看到有多節脊椎椎弓根(pedicle)的發育不完全

訂定手術計畫

此次手術在骨科與神經外科的充分合作下完成

病患全程在神經監控下順利完成從第一胸椎至第十一胸椎脊椎鋼釘的置入,矯正及固定融合手術

病患術後一週順利出院

手術後阿貴的外觀已經有明顯的改善了

接下來定期追蹤即可

手術前後外觀比較

手術後我們仍在思考,到底是什麼原因造成他的這個非典型側彎

除了先天性心臟病這個因素致外

過去也有不少文獻討論,是否開胸手術對於胸廓的影響也會影響脊柱的生長導致側彎

比如在1993年發表於JBJS的一篇研究發現, 160 個病患因為主動脈窄縮 (aortic coarctation) 而接受心臟手術的病患

這些患者在術前並沒有脊柱側彎的情形, 但在術後的追蹤中,發現有35位病患 (22%)出現超過10度的側彎

而這些側彎之中有18例是胸椎側彎且凸側朝左

絕大多數的側彎都是輕微的,只需要定期追蹤並不需要特別手術治療

然而,這些研究雖然是發現開胸手術後會導致側彎的比例增加, 但無法排除先天性心臟病這個因素

近年來,基因的研究愈來越盛行,尤其在探討第22對染色體的基因缺失對於先天性心臟病以及脊柱側彎的影響頗有進展

似乎基因的才是最主要是影響是否發生脊柱側彎的因子

藉由這個非典型脊柱側彎畸形的矯正手術, 我們確實對於這個疾病有了更深的了解, 也擁有更多的經驗來處理各種不同型態的脊柱側彎

此案例也在今年的脊椎外科醫學會冬季會提出作案例討論,分享我們的治療經驗

參考: 

脊柱側彎手術治療: 團隊醫療合作

一個漏斗胸合併原發性側彎的案

青少年原發性脊椎側彎

脊柱側彎手術治療: 團隊醫療合作

即將進修完成回國前, 收到來自我們脊柱側彎手術團隊神經外科醫師傳來的訊息

之前有個脊柱側彎的病人已經符合開刀適應症, 等我回國後就可以一起幫她手術治療

這是一位19歲的女生小玲(化名) 幾年前就已經有脊柱側彎的狀況,但經過保守治療,運動,復健,以及背架的治療沒有什麼效果。

她很明顯的身體會往右傾斜,骨盆左側會高起來

雖然走路活動沒有什麼問題

但外觀上確實不好看

X光檢查結果是一個 Lenke 第五型 青少年原發性脊柱側彎 (AIS: Adolescent Idiopathic Scoliosis)

主要結構性側彎的位置在所謂的胸腰椎交界 (T11-L1), 54度

手術前X光

Dr.Lenke 改良了之前的青少年脊柱側彎分類, 2001年在權威期刊發表了這個以他為命名的分類系統. 那時他才40出頭

由於這個分類系統對於青少年脊柱側彎 (AIS)涵蓋完整 ,且可以做為側彎矯正手術的指引

也因此奠定了 Dr.Lenke在脊柱側彎畸形矯正手術的領導地位

現在每個手術治療青少年脊柱側彎的醫師都熟悉這個分類系統,即使經過了將近20年,也還沒有其他的分類系統可以取代

本人此次在國外進修的機構 Washington University in St.Louis ,就是Dr.Lenke受訓以及成名的醫院

Lenke Classification

他曾擔任 SRS 主席 (SRS: Scoliosis Research Society:美國最歷史悠久且學術性最高的脊椎外科醫學會)

2015年Dr.Lenke被高薪挖角到位於紐約的哥倫比亞大學附設醫院( NewYork-Presbyterian Hospital)擔任脊椎外科主任

Dr.Lenke離開Wash-U之後,我所跟隨的醫師Dr. Munish Gupta則從西岸的University of California Davis medical Center 被延攬來 Wash-U任職且擔當重任

事實上他們兩個人是醫學院同班同學....

雖然我的老闆名氣不若Dr.Lenke響亮 ,但他同樣也是非常傑出的脊椎科醫師, 持續奉獻他們的精神心力在脊椎外科的手術與研究 細心治療病患並獲得良好的成果

小玲是我回國後第一台脊柱側彎矯正手術

此次手術我們依舊保持良好的團隊合作 (脊椎外科+神經外科), 在全程神經監控下安全順利的完成

手術盡量保留腰椎活動度, 腰椎部份我們固定到第三腰椎, 而手術後不僅僅胸腰段側彎的部分已經幾乎變直,下腰椎 (第四第五腰椎及第一薦椎)傾斜的部分也自動矯正了

術後X光,胸腰椎節已經矯正,下腰椎也自動恢復

小玲在術後一個星期順利出院

她原本身材就蠻高挑的

這次手術完幾乎和我一樣高了 (長高了四公分左右) 

術後兩周回門診,見到她身材挺直,沒有手術前那樣歪向一側,傷口也不太痛了

我鼓勵她多走路運動,再等一陣子可以去游泳

游泳運動可以增加背部肌肉的運動收縮,不管是有手術或者沒有手術的患者都是很有幫助的

我問她對於手術結果是否滿意

她很開心的點點頭

一起陪她來的爸媽看到手術成功,復原良好,也都很開心

經病人同意拍照, 術後兩周

#脊椎側彎

#鄞宗誠醫師/莊銘榮醫師

#骨科神經外科團隊合作

參考:

• 青少年原發性脊柱側彎 Lenke 第四型-保留更多的腰椎活動度
• 脊椎側彎手術: 一個椎弓根特別細小的案例
• 一個漏斗胸合併原發性側彎的案例
• 脊柱側彎的病患有先天性心臟病病史
• 青少年原發性脊椎側彎

一個漏斗胸合併原發性側彎的案例

吳小弟 (化名) 今年15歲,從小就有漏斗胸的情形

從一年多前開始快速長高,爸媽原以為是姿勢不良的上半身越來越歪斜, 肩膀一邊高一邊低且有胸廓兩邊不平衡的情形,才開始就醫,赫然發現有脊柱側彎

經朋友輾轉介紹來到本院脊椎外科門診

我先幫他做些簡單的檢查,發現有一個明顯的漏斗胸 (Pectus Excavatum),身體往前彎下的時候明顯右胸廓隆起  Adam's test (+)

再幫他照了張全幅的脊椎正面及側面X光

果然有個明顯的脊柱側彎 (Cobb's 角約68度). 以胸段脊椎為主,分類上是 Lenke 第一型原發性脊柱側彎

漏斗胸合併脊柱側彎

由於吳小弟同時有合併漏斗胸的情形, 我問他平常運動的時候是否會喘或感到容易累?

媽媽說感覺似乎體力比較不好, 但不確定是什麼原因

其實是漏斗胸加上脊柱側彎對於肺部功能有影響了

由於吳小弟的側彎已經超過60度,且因為還在成長的關係下有快速惡化的趨勢, 他的父母決定要接受手術治療

此時要考慮的是吳小弟的這種狀況下是要先接受漏斗胸手術或者是脊柱側彎手術?

目前的漏斗胸手術是要用金屬板將胸骨撐起固定改善凹陷, 屬於較微創手術, 手術傷口小,手術時間短

而脊椎側彎矯正手術屬於較大的手術,需將側彎節段的椎體打入脊椎鋼釘,施行側彎矯正固定,相對來說手術時間較長,但可以改善整個胸廓的扭曲變形

我們於是先會診小兒外科專家,看看目前漏斗胸是否需要先治療?

經過不同專科的醫師仔細討論評估後, 決定還是先施行脊柱側彎矯正手術, 藉由側彎矯正手術將胸廓恢復比較平衡的狀態,有利後續漏斗胸手術的進行

手術前我們也幫他做肺功能評估, 發現的確有呼吸功能較低下的情形 (輕微)

為了幫助手術後呼吸功能的復原, 我們在手術前兩周開始就讓吳小弟做吸球訓練, 訓練他用力吸氣,增加肺活量

此次手術我們施行第四胸椎 (T4) 到第二腰椎 (L2) 脊椎的矯正及固定手術

手術過程順利

手術後吳小弟的身體看起來正常的多了, 他說目前上體育課有開始做些較輕鬆的運動,沒有任何疼痛或不舒服

手術四個月

從文獻上來看, 漏斗胸的的族群比起一般人更容易合併有脊柱側彎的情形

青少年原發性脊柱側彎的發生率大約是 0.5%~3%, 但對於有漏斗胸的人, 合併有脊柱側彎的比例高達 20%以上 , 明顯高於一般的族群

所以父母親若是注意到自己的小孩有漏斗胸的情況,也要注意一下軀幹是否有扭曲, 胸廓是否有一高一低的情形

若有任何的疑惑,建議及早向專業的脊椎外科醫師求診

參考:

脊椎側彎手術: 一個椎弓根特別細小的案例

青少年原發性脊柱側彎

青少年原發性脊椎側彎 - 減少腰椎下方固定節段保留脊椎活動度

洗腎病患腰椎嚴重退化性側彎合併神經壓迫

         阿財(化名)今年年初來到門診,走路的姿勢身體歪向一側還往前傾,走路一步一步很緩慢,臉上露出痛苦的表情。
         阿財今年六十多歲,是個洗腎病患,已經洗腎超過15年了,他說他下背痛很多年了,越來越嚴重,身體越來越歪,走沒幾步就要休息,雙腿又酸又麻又痛,實在是忍受不了。 已經看過很多醫師,每個醫師看到他的X光都搖頭說很嚴重,需要開刀才會好,但也跟他說洗腎病患風險相當高,骨質又不好,他聽聽也只好打消念頭。

          我請他先照個X光, 果然是一個嚴重的退化性脊椎側彎,肯定已經很久了,能夠放到這麼嚴重還沒有處理,忍耐力驚人。

X光呈現嚴重腰椎退化性側彎, 腰椎前傾

           他去年還有做過全身骨質掃描(BMD), T-score :-2.9. 屬於嚴重骨質疏鬆患者
   
           阿財說他目前對所有的止痛藥已經沒有感覺了,真的希望能夠開刀解決問題,他的內科醫師也建議他接受手術治療,因此介紹他過來本科門診。

            這個病患我幫他安排磁振造影(MRI), 了解神經壓迫的情形, 又安排了電腦斷層掃描(CT),希望了解骨頭結構方面異常是否有特別需要注意的地方。

電腦對曾顯示椎體明顯變形, 脊椎小關節嚴重病變合併脫位,椎間盤空洞化嚴重
若要打鋼釘路徑不明

磁振造影顯示非常嚴重的神經壓迫,幾乎沒有空間,難怪跛行的症狀相當明顯

            我問問阿財本身有沒有抽菸喝酒的習慣,他說沒有抽菸喝酒,生活習慣正常;若是還有抽菸的習慣,手術失敗的機率會增加許多。

            這個手術困難處在於 :

                (1) 脊椎側彎嚴重,結構變形,因此把脊椎鋼釘精準的打入正確位置的難度變高,若無打入正確位置可能會傷及神經  (2) 骨質疏鬆, 增加脊椎鋼釘鬆脫的風險 (3) 洗腎病患骨融合能力較差,若脊柱無良好融合成功,日後鋼釘鬆脫的機率大增 (4) 神經壓迫嚴重, 神經減壓過程之中導致神經損傷,硬脊膜破裂的風險增加 (5) 洗腎病患的傷口癒合能力較差,感染風險增加 (6) 手術中較容易流血,增加手術麻醉風險。

          我跟阿財及家屬解釋手術的風險, 他說他理解了,願意放手一搏,不然真的是太痛苦無法生活,他相信醫師的技術以及醫院能夠提供良好的照顧。

          因此我們就幫阿財施行了手術(神經減壓,矯正及融合固定手術)。 藉由過去經常處理這類手術的經驗以及完善的開刀房器械設備 (包含X光定位導引, 導航, 超音波骨刀增加手術安全,以及良好的麻醉及護理照護)。

         阿財手術一切順利, 術後雙下肢輕鬆多了, 身體也挺起來,走路不再歪歪斜斜,阿財順利於手術後第四天出院,出院後兩個月追蹤,目前活動相當自如,無甚疼痛感,不需要藥物服用。

         

         一般的腰椎退化性側彎手術,因為手術的節數較長,病人住院時間大概一個星期左右, 阿財雖然是洗腎病患,但手術後第四天就已經覺得恢復很多了要求出院; 儘管我們覺得他可以多住幾天,但他回答復原良好, 回家休養即可,精神與意志力令人佩服。

          從這個病患讓我們學習到意志力(心情,樂觀等等) 有時候是可以克服身體的病痛, 但醫療能夠幫忙解除病痛的的還是交給醫療專業,意志力配合醫療相信可以讓身體復原更快。

       

手術矯正側彎的脊椎, 術中利用骨水泥來幫助脊椎鋼釘的固定,減少鋼釘鬆脫機率,對於骨鬆病患特別有幫助

青少年原發性脊柱側彎

 阿倫(化名)是個17歲的學生,被爸媽帶來門診,因為被診斷出脊椎側彎的問題考慮手術,偶爾有些背痛的情形,走路活動都很正常。

外觀上很明顯,往前傾時軀幹右側隆起

    幫他照了張全身脊椎的X光,發現Cobb's angle達到52度,side bending view 可以讓我們評估可矯正性以及最下面需固定到哪一節,原則上是要達到足夠的矯正角度,也要盡可能保留腰椎的活動度。阿倫的脊柱側彎屬於Lenke type 5C.

術前側彎約超過50度

    經過詳細的討論,各種治療方式以及預後,他們於年寒假幫他安排手術治療,目的是要矯正脊柱側彎的崎型,改善外觀,我們的團隊術中常規使用神經監測(IONM)的應用,確保手術的安全。

術後側彎矯正後小於10度

       術後病人約一星期出院,傷口復原良好,回診時已無疼痛現象,活動正常,因為矯正的關係長高了5公分,他感覺到很高興。

外觀明顯改善,身高也變高了

2015年9月我們團隊前往美國參加SRS年會(全世界歷史最悠久且最大的脊柱側彎醫學會),會議中我們也和脊柱畸型矯正的大師 Dr.Lawrence Lenke 合照

  不過真正手術上最實用的是去跟大里仁愛醫院的張國華教授學習脊柱側彎矯正技術,包括他的太極椎弓釘法及灌頂法,張醫師是脊柱側彎矯正的大師也是華人之光,經驗豐富發表許多創新的論文在國際期刊Spine 上,他不藏私的指導,讓我們受惠良多。

感謝張國華教授的指導

參考:

脊椎側彎手術: 一個椎弓根特別細小的案例

一個漏斗胸合併原發性側彎的案例

青少年原發性側彎:減少腰椎下方固定節段保留脊椎活動度

脊柱側彎手術治療: 團隊醫療合作

脊柱側彎的病患有先天性心臟病病史

一個先天性染色體異常嚴重脊柱側彎的案例