昂貴的手術就一定好? (一)

60歲的許先生 (化名) 來到我的門診, 拿著拐杖,走路一跛一跛的, 帶了一疊外院的光碟, 開口就說：「鄞醫師你要幫幫我, 已經三年了,真的是不知道該怎麼辦！」

我先把光碟掃入我們醫院的影像系統,聽他娓娓道來。

原來許先生三年前曾經因為手麻腳麻無力在外院接受過頸椎手術, 但手術過程似乎不是很順利, 手術後仍然有四肢麻痺無力及疼痛的情形, 他覺得一點改善也沒有,反而加重了病情。

術前的MRI,發現頸椎多節壓迫,且壓迫的病灶似乎有連續性

術後病人脊椎裝置了三節的人工椎間盤

我看了看術後X光片,心想這可不簡單,病人想必有一定的財力才會安裝昂貴的人工椎間盤,而且還裝了三個。那為什麼會症狀沒有改善呢?

許先生看我似乎有疑惑欲言又止的樣子,便很直接地說：「鄞醫師,不瞞您說, 我本身就是一位醫師, 這次手術也是經由同學介紹去找某醫院的名醫開的,光人工椎間盤的費用就花了超過70萬,費用對我是小問題, 但我覺得手術後反而更嚴重, 糟糕的是後來醫師說目前很難再處理;這三年我遍訪北中南的名醫,也託人介紹, 但其他醫師看到我的狀況以及X光,都不太願意接手,這簡直宣判我沒救了;我還沒發病的時候可是運動健將, 你看到我現在還能走路,其實是靠意志力硬練復健來的......」

聽病人這樣說, 我直覺這肯定是個很棘手的case.

           

           而我關心兩件事:

                 1.為什麼病患的症狀無法改善, 問題到底在哪裡? 能夠開這樣刀的醫師,技術肯定不差.

                 2.我們真的能夠幫他解決問題嗎?

          

理學檢查發現病患仍殘留有頸椎脊髓病變的情形,另外病患同時抱怨下背疼痛及右臀合併大腿酸痛。

再回顧術後的頸椎核磁共振(MRI)以及胸腰椎核磁共振(MRI),發現頸椎似乎仍有壓迫的情形,但因為人工椎間盤會導致影像被干擾,所以看不清楚;而腰椎第三四五節有明顯椎管狹窄的情形。

術後頸椎仍有壓迫情形

腰椎椎管狹窄

經過評估之後先幫病人安排了頸椎電腦斷層 (CT),證實了心中的懷疑,這病人本身是一個頸椎後縱韌帶骨化 (OPLL)導致脊髓壓迫的病例。

電腦斷層可以明顯見到頸椎後縱韌帶鈣化殘留

頸椎後縱韌帶骨化 Ossification of posteiorr longitudinal ligament( OPLL) 常常漸進式造成頸椎脊髓的壓迫病變,好發於亞洲人,尤其日本人有許多病例報告。由於後縱韌帶骨化常常是連續性的, 不只椎間盤包括椎體後側也會有骨化壓迫的情形; 大部分的手術建議從後側路徑處理,前側較為複雜且容易產生併發症。

        所以,人工椎間盤是否適合這個病人呢?

另外病患同時也有腰椎椎管狹窄的問題,也因此會影響到他的下肢神經症狀和肌力,我們臨床上已經見過大量的病例同時有頸椎及腰椎的問題 。

       

        參考: 腰椎坐骨神經疼痛病人之頸椎脊髓病變

              醫師  我的四肢怎麼越來越無力

      

後來和病患及家屬經過幾次討論評估,確認診斷,以及考慮手術的效果預後,經過充分的溝通後決定幫病人同時施行頸椎及腰椎的手術。

手術方式是頸椎後側椎板成形手術 (laminoplasty),腰椎神經減壓及融合固定手術 (laminectony and fusion)

     

頸椎椎板成形手術 (laminoplasty)

腰椎減壓及融合固定手術,使用鉭金屬(tantalum)椎體間融合器

手術後第一天,這位許醫師跟我說:「鄞醫師,非常謝謝你,這兩三年來我第一次可以平躺睡覺,以前平躺時都覺得胸口好像無法吸到空氣,因此只能側躺睡;昨晚術後平躺時覺得呼吸有改善,呼吸所需要的肌肉比較能夠出力了。」

許醫師出院時雙手麻痹的程度已經改善一半了,回門診時都有逐漸進步;目前術後約半年,他自述已經可以公園走路兩個小時,已經可以爬小山運動了。

       從這個病例,也讓我學到幾件事情:

1.從前聽過的VIP病人反而容易在醫療過程中出現問題的傳言又再度浮現腦中。 由於病人身分特殊, 有時候醫療行為及照護上會出現和普通病人不一樣的方式,不管是病患自己要求或者是醫師想要給予特別的照顧,此時不確定性反而增高,結果是好或壞就很難說了。這也告誡自己,以後成為病人的時候,千萬不要出現這種VIP徵候群...

2.再有經驗的外科醫師難免都會有手術結果不如意的時候,而我們面對前人處理不是那麼理想的case,有時候就事論事,基於解決病人問題的立場,反而事情會較單純;像這個病人,可能原來手術的醫師是某位大教授,導致後來的醫師即使知道問題所在也不願意動手處理,不管是同行相忌,怕觸犯前人或者怕沒有十足把握處理好等等原因,這都是人之常理,但病人可能就多受苦好多年。由於我不認識原本的醫師,當下只想說自己是否可以順利處理好,盡量不去考慮前面是誰開的;有些太嚴重的案例真的處理不來的病人,也只好愛莫能助了。

3. 開刀真的不是越昂貴的醫材就越好,真正有價值的是正確的診斷,合理的治療策略以及純熟的手術技術。雖然在現在這個時代,手術技術與治療策略相對於高貴的醫材似乎不怎麼值錢,但這才是真正能夠達到手術目的,成功治療病人的核心。

參考:
一位腰椎椎間盤突出的醫師

醫師, 我開刀的材料要不要用自費的比較好?

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！
昂貴的手術就一定好 ? (二)

腰椎坐骨神經疼痛病人之頸椎脊髓病變

        陳爺爺今年85歲了,是個榮民, 來到門診就抱怨最近右下肢痠麻疼痛已經好幾個月了,幾乎整天都在痛,已經到了無法忍受的程度。他兒子說老爸是忍耐力及意志力極為堅強的人, 會要求來看醫師可見是真的不舒服。幫他安排了腰椎X光檢查,發現有退化性脊柱側彎(deg.lumbar scoliosis)及多節椎間盤退化(multiple lumbar degenerative disc disease),經判斷應該是腰椎椎管狹窄(Spinal stenosis)導致坐骨神經疼痛。

        我請陳爺爺走路讓我看看,發現他有明顯走路緩慢以及小碎步不穩定的情形,下肢比較無力,我問他會有沒有頸部痠痛的問題, 他轉動他的脖子說頸椎好得很,沒有什麼疼痛。

       考慮到年齡已經大了, 先安排個比較保守的尾椎硬擠膜外注射神經疼痛阻斷術 (caudal block), 但病患對治療的反應不是很好,疼痛稍微減輕並不是很滿意, 因此安排腰椎核磁共振檢查(L-spine MRI)近一步看狹窄嚴重程度。雖然陳爺爺沒有上肢無力或疼痛的情形,但根據他走路的方式,強烈懷疑有頸椎脊髓病變的可能,雖然臨床理學檢查深層肌腱反射不明顯,但有出現Babinski sign,從X光發現有明顯頸椎退化情形,建議陳爺爺自費做個頸椎核磁共振檢查(C-spine MRI)。

     

嚴重腰椎椎管狹窄

頸椎退化合併嚴重椎管狹窄

骨刺鈣化嚴重

      檢查後發現頸椎及腰椎都有嚴重椎管狹窄(spinal stenosis)的問題,造成下肢疼痛應該是腰椎椎管狹窄造成,造成走路小碎步不穩定應該是頸椎椎管狹窄造成之脊髓病變 (cervical myelopathy)。

      由於病人已經85歲了,雖然身體還算硬朗,但對於手術仍有疑慮,尤其是頸椎與腰椎都有問題,到底要先處理哪一處呢?

      頸椎狹窄造成的脊髓病變比較不可逆,預後較差,雖然主訴是下肢疼痛,但如果先處理腰椎,由於需要趴著接受手術,手術時間長的話可能造成造成頸椎脊髓壓迫進一步傷害,所以經討論後決定先接受頸椎手術。

      那頸椎手術要施行哪一種術式呢?

      從影像學檢查發現頸椎壓迫是從前側椎間盤骨刺往後側壓迫,但鈣化如此嚴重,從前側手術導致神經損傷的風險增加,手術時間長,又由於陳爺爺頸椎穩定性佳,因此考慮從後側做椎板成形手術(laminoplasty)應該可以達到手術時間短,減壓效果好,風險與後遺症低的效果。

    最後我們幫他施行了頸椎椎板成形手術,利用本院特別引進的超音波骨刀,手術相當順利,

頸椎椎板成形手術(laminoplasty),可見頸椎椎管空間明顯增加

頸椎椎板成形手術,可見頸椎椎管空間明顯增加

    經過三個月沒有頸部痠痛的情形,活動度幾乎恢復正常, 於是我們再幫他施行了腰椎手術移除骨刺解除神經壓迫。手術後困擾多時的症狀已經解除,陳爺爺說他又可以到處去走走了。

    從此病例我們可以得知許多病人的脊椎退化性病變常常是合併了腰椎與頸椎的問題, 一個單純的下肢無力,來源可能是腰椎或者頸椎,需要醫師細心的觀察與警覺才能找出病灶,並決定先後順序解決病人問題。

        此篇文章可參考:醫師,我怎麼四肢越來越無力?