脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！

前天用脊椎微創內視鏡手術的三位病人今天都開心順利出院了
其實手術後隔天早上,病人們都已經可以下床活動,傷口疼痛輕微

最重要的是手術前的下肢神經壓迫疼痛症狀都大幅緩解,腳麻的症狀也改善很多
這三位病患分別是40多歲的壯年男性,60多歲的阿伯,還有85歲的阿公
40多歲的病患是一個因為工作導致腰椎椎間盤突出(HIVD)造成的急性坐骨神經痛,手術目的相對單純,移除突出的椎間盤即可
而60多歲與85歲的病患則是長期的神經壓迫症狀(長骨刺),包含有下肢無力以及下肢麻痛的情形
這兩位年齡大病患手術前的X光看起來嚴重,腰椎幾乎每一節都有退化,還有輕度的腰椎退化性側彎

病患來就診我都會詢問: 
1.可以久坐嗎?  2. 下背平常會不會很痛?  3.是不是以臀部或腿的神經疼痛麻痺症狀為主?
還會請病患彎腰再站直
如果病患彎腰下去且站直動作順暢
那即使X光看起來退化相當明顯,甚至有輕度滑脫
採用單純的微創內視鏡減壓手術就能夠讓病患得到良好且快速的復原

因為微創脊椎內視鏡減壓手術對組織的破壞少,不需要植入任何不屬於身體的植入物
(不管這種植入物是鋼釘,珠子(椎體間融合器),或者各種號稱彈性支架的材料)

微創減壓手術讓病患手術後原本的神經壓迫得到立即的緩解.還能維持原本下背的功能而不會增加下背疼痛的情形

減壓手術技術精湛且經驗豐富的醫師,減壓效果相當好,復發率更低

手術前根據MRI及臨床症狀病史精準定位病灶位置

任何手術都有風險
再有經驗的醫師也會有手術結果不滿意的病患
門診常看到病患抱怨手術後脊椎安裝了鋼釘,珠子(椎體間融合器),脊突間彈性支架後下背不舒服,疼痛,甚至比開刀前還嚴重的情形
手術後相對不滿意或併發症,有裝置植入物相比於單純神經減壓手術還要多!!

有些病患其實開刀前的症狀明明就只有下肢神經壓迫症狀,背痛並不明顯
病患說自己是接受微創手術治療,但事實是這樣嗎?
真正的微創手術,是考慮病患真正的病灶,仔細小心移除病灶,解除症狀,而不是一定要添加植入外來不屬於身體的醫材
即使醫材本身標註"微創"名稱, 但手術過程與傷口真的是微創嗎?

不管是病患還是醫師的思維,都應該有所轉換, 加法不一定比較好

現代人身體不舒服通常是因為身體有了病灶,而不是缺少什麼!
比如說身體長了不好的東西,藉由外科手術去移除它
脊椎椎間盤突出或者長骨刺壓迫神經,藉由外科手術去移除它

但病人的思維常常是自己是不是缺少了什麼? 才會有這個病灶

總希望吃了什麼特效藥或營養品,安裝替換了什麼高科技醫療材料, 注射什麼含有特殊生長因子的針劑, 身體就能夠恢復健康,更新甚至更年輕,未來更不會有問題(加法思維!)

醫師想解決病患問題,也常常落入認為需要手術幫病患植入新穎設計的醫材植入物,就會對病患有幫助的思維! 導致解釋方向就會往偏向加法

如此加法思維,在有必要性適應症的情況確實有效 (比如說不穩定骨折或滑脫,當然需要鋼釘固定融合,或者有些確實需要撐開塌陷的椎間盤製造出神經的空間)

但在非必要卻使用的時候, 常導致花費的大量的醫療資源 (健保資源或自費)卻沒有解除病灶,甚至還產生新的問題!!

不是說脊椎植入物就是不好, 而是任何手術步驟要有明確的需要性和適應症

原本其實只要移除病灶(減法)就可以解決病患問題,何必又要多一個不一定有必要的植入物(加法)

有些治療雖然不是手術,但不從解除病灶方面著手, 各種治療方式包裝五花八門

非必要植入物的風險多過好處 (鬆脫,感染,僵硬等等...)
遺憾的是,絕大部分病患確實無法判斷是否有需要醫療植入物!!

請參考:醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?

所以重點還是在醫師本身的態度與解釋,不要執著開刀就一定得幫病患安裝醫療材料或植入物,思維要以移除病灶為主,要尊重身體自然老化的進程

如此才能給予病患最適當的醫療建議!

微創脊椎內視鏡減壓手術優點

#鄞宗誠醫師
#微創手術
#脊椎內視鏡手術

參考:

• 醫師，我的椎間盤突出一定要開刀嗎？淺談椎間盤突出自發性吸收
• 微創脊椎內視鏡 (21): 我的脊椎一定要做融合手術鋼釘固定嗎?
• 醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?
• 微創脊椎內視鏡手術(18):一個腰椎退化性側彎的案例
• 高齡脊椎手術 (一) :85歲的婆婆合併嚴重骨鬆骨折以及腰椎椎管狹窄神經壓迫
• 昂貴的手術就一定好?(一)
• 昂貴的手術就一定好?(二)
• 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎? 
  
• 脊椎翻修手術(一)
• 微創脊椎內視鏡手術(12) 腰椎椎間盤突出合併馬尾神經徵候群
• 脊椎微創內視鏡手術 (14)一位腰椎椎間盤突出的醫師
• 我的手術是微創的嗎? 微創脊椎內視鏡融合手術治療腰椎椎間盤退化病變及神經壓迫

脊柱側彎手術治療: 團隊醫療合作

即將進修完成回國前, 收到來自我們脊柱側彎手術團隊神經外科醫師傳來的訊息

之前有個脊柱側彎的病人已經符合開刀適應症, 等我回國後就可以一起幫她手術治療

這是一位19歲的女生小玲(化名) 幾年前就已經有脊柱側彎的狀況,但經過保守治療,運動,復健,以及背架的治療沒有什麼效果。

她很明顯的身體會往右傾斜,骨盆左側會高起來

雖然走路活動沒有什麼問題

但外觀上確實不好看

X光檢查結果是一個 Lenke 第五型 青少年原發性脊柱側彎 (AIS: Adolescent Idiopathic Scoliosis)

主要結構性側彎的位置在所謂的胸腰椎交界 (T11-L1), 54度

手術前X光

Dr.Lenke 改良了之前的青少年脊柱側彎分類, 2001年在權威期刊發表了這個以他為命名的分類系統. 那時他才40出頭

由於這個分類系統對於青少年脊柱側彎 (AIS)涵蓋完整 ,且可以做為側彎矯正手術的指引

也因此奠定了 Dr.Lenke在脊柱側彎畸形矯正手術的領導地位

現在每個手術治療青少年脊柱側彎的醫師都熟悉這個分類系統,即使經過了將近20年,也還沒有其他的分類系統可以取代

本人此次在國外進修的機構 Washington University in St.Louis ,就是Dr.Lenke受訓以及成名的醫院

Lenke Classification

他曾擔任 SRS 主席 (SRS: Scoliosis Research Society:美國最歷史悠久且學術性最高的脊椎外科醫學會)

2015年Dr.Lenke被高薪挖角到位於紐約的哥倫比亞大學附設醫院( NewYork-Presbyterian Hospital)擔任脊椎外科主任

Dr.Lenke離開Wash-U之後,我所跟隨的醫師Dr. Munish Gupta則從西岸的University of California Davis medical Center 被延攬來 Wash-U任職且擔當重任

事實上他們兩個人是醫學院同班同學....

雖然我的老闆名氣不若Dr.Lenke響亮 ,但他同樣也是非常傑出的脊椎科醫師, 持續奉獻他們的精神心力在脊椎外科的手術與研究 細心治療病患並獲得良好的成果

小玲是我回國後第一台脊柱側彎矯正手術

此次手術我們依舊保持良好的團隊合作 (脊椎外科+神經外科), 在全程神經監控下安全順利的完成

手術盡量保留腰椎活動度, 腰椎部份我們固定到第三腰椎, 而手術後不僅僅胸腰段側彎的部分已經幾乎變直,下腰椎 (第四第五腰椎及第一薦椎)傾斜的部分也自動矯正了

術後X光,胸腰椎節已經矯正,下腰椎也自動恢復

小玲在術後一個星期順利出院

她原本身材就蠻高挑的

這次手術完幾乎和我一樣高了 (長高了四公分左右) 

術後兩周回門診,見到她身材挺直,沒有手術前那樣歪向一側,傷口也不太痛了

我鼓勵她多走路運動,再等一陣子可以去游泳

游泳運動可以增加背部肌肉的運動收縮,不管是有手術或者沒有手術的患者都是很有幫助的

我問她對於手術結果是否滿意

她很開心的點點頭

一起陪她來的爸媽看到手術成功,復原良好,也都很開心

經病人同意拍照, 術後兩周

#脊椎側彎

#鄞宗誠醫師/莊銘榮醫師

#骨科神經外科團隊合作

參考:

• 青少年原發性脊柱側彎 Lenke 第四型-保留更多的腰椎活動度
• 脊椎側彎手術: 一個椎弓根特別細小的案例
• 一個漏斗胸合併原發性側彎的案例
• 脊柱側彎的病患有先天性心臟病病史
• 青少年原發性脊椎側彎

醫師,我開刀的材料要不要用自費的比較好?

50多歲的黃太太(化名)因為下背疼痛的問題來求診, 經診斷為第四五腰椎滑脫 (L45spondylolisthesis)不穩定. 經過復健,吃藥,休息仍不見好轉, 她決定接受手術治療。

第四五腰椎滑脫不穩定

跟她解釋完病況後,我要採取的手術方式為第四五腰椎的固定融合手術,需使用椎弓釘(pedicle screw)及椎體間融合器,或稱椎體護架(Cage)來達到穩定的作用,日後等待所填補的骨頭長起來,上下節融合(fusion), 手術便成功, 這樣就能解除病灶,使脊椎不會再因為不穩定產生機械性的下背痛(mechanical back pain),例如無法久站,久坐,身體往前傾會感到吃力痠痛,挺不直等等現象。

手術前黃太太問我, 醫師,那我所使用的材料有分健保和非健保嗎? 健保的材料是不是比較差? 

的確經常有病人問這個問題 

因為黃太太同時也有申請到健保的材料,包含椎弓釘(pedicle screws)及椎體間融合器(cage)。

我跟她說,健保同意使用且有給付的材料絕對不是不好的,都是經過政府許可合格可以使用的

那還有一些是衛福部同意醫療上使用,但尚未納入健保給付,若需要使用就要病患自費

黃太太問,那是不是要用自費的比較好? 

我舉個例子跟她說明

假設她從要搭計程車到某處, 來了位司機,這位司機說「這位太太,我是經驗老到技術優良的司機, 可以順利安全的帶你到目的地。那你要搭乘國產車,還是多花些費用搭承進口轎車,BMW,Benz,甚至Porsche,Ferrair都可以」

於是你問司機, 那差別在哪?  有比較安全嗎? 有比較快嗎?

司機回答：「都很安全, 都不慢,主要還是看司機開車的技術, 看路上塞不塞, 意外也不是因為你搭進口車或超跑就完全不會發生」

醫師就像司機, 車子就像所選用的材料,能不能安全抵達目的地,司機應該比車子重要

那到底付的這個自費和健保給付是差在哪?

醫材跟車子一樣, 同類型或功能類似的車子 

價格就差在製造成本,設計,材質,進入市場的時間,品牌, 國產或進口, 行銷,定價策略等等, 差異在這裡..

但絕對不是說,用健保的品項就一定不好,治療效果會差很多

而使用自費醫材的就保證手術安全,效果百分百

即使是用健保的醫材,有經驗的醫師也能達到這個醫材所能發揮的理想治療效果與目的

當然有些自費醫材的確讓醫師手術的過程更順暢,也讓手術效果更好,但也得看病患是否能夠負擔。

這次黃太太採用的是自費的多孔鉭金屬(porous tantalum)椎體間融合器, 多孔鉭金屬的優點在於具有與人類的海綿骨結構類似的孔隙構造,且硬度相仿,讓骨頭比較容易能夠生長進入孔隙中,快速達到上下節融合的效果。

左側為多孔鉭金屬,右側為人體海綿骨結構

手術後病人的下背痛馬上有明顯的改善,復原迅速,很快就開始快走運動了

手術後三個月追蹤,無任何鬆脫現象,幾乎已無症狀,且可以看到椎體間融合器周邊已有融合現象,表示手術成功了

可以見到椎體融合器上下有很好的融合效果,無任何鬆脫現象

**思考: 如果下次搭車, 有位司機介紹了一款最新設計的超跑,號稱超級舒適不顛簸,有按摩座椅,自動導航,還有些其他號稱最新穎的功能,能有最高等級的搭乘體驗, 但搭乘相當昂貴 ; 不過目的地其實就在前面的街口,走路也不遠, 您願意搭乘嗎? 

***補記 (2020/6): 

     最近健保自費醫材差額訂定上限的新聞沸沸揚揚,醫界群起大反彈,認為使用醫材就像是買車,有錢的人想要多花錢購買高級進口車,這種自費差額上限的作法會導致進口商不願意進口高價醫材,因為利潤太低。

    採取價格中位數的做法並仍人很多人有異議,

    因為採同功能的中位數,而不是同品項型號的中位數 

    是不是未來新的功能的產品會再有新的價格標準仍未知,或者就一直沿用舊的標準導致新產品引進困難?

    政策的背後也許有想要扶植台灣本土生技產業的目的。但須不同科別不同醫材的細項去檢視,有些的確品項差異沒那麼大, 不管是國產還是歐美進口的都差不多,有些真的是有特別的專利或者技術含量,短時間內無法超越或者突破。

  

     另外一點,原本全自費的醫材品項變成健保有部分給付的自費差額,健保透過手術前必須申請通過才能使用的機制,抑制不符合手術適應症的手術,以及不斷成長的醫療開支 (不同科別機制不同)

    

    

整體來說,不管有沒有限定價格,進口品項的成本普遍就是是比較高的

    

面對這樣的爭議,也許先讓醫材品項在各醫院價格的查詢與比價更透明且更方便民眾使用 (ex 手機app推廣),先公開透明,也許就能達到健保署想要抑制不同醫院同一種醫材價格差距過大的目的。

     

我的觀點: 手術使用醫材其實不是買車,除了本篇文章所用的搭車的例子來說,另外一個比喻像是車子出問題需要修車,需要更新零件

  

想一想我們的身體陪伴我們幾十年了, 一台車子開了這麼久難免會有故障的地方

買車是事先做好功課,透過比價,看廠牌看規格看服務,然後買到自己喜歡的車子,考量許久才下手

當然是有錢,想要買怎麼樣昂貴拉風的車子都可以,它代表的不僅僅是功能,還有舒適門面等等

但是一般的疾病是車子出了問題要進廠維修, 甚至有時候是半路拋錨只能拖吊進廠

醫院像是維修廠, 醫師就像維修技師, 各種醫材就像是車子的零件或者工具

    

有些問題是稍微清理一下或簡單修復即可,有些則是需要整組更換或者大的翻修

這些都是仰賴維修技師的技術,經驗與判斷, 加上合適的零件更換更新等等

     

買車的選擇主動權幾乎都在消費者身上

買車考量的是外型,功能,廠牌知名度,價格及售後服務等等消費者容易理解的東西

修車的選擇主動權並不完全是,就像病人確實有時間壓力,有是否能復原的壓力,且和大多數消費者一樣,並不懂汽車內部零件的細微之處,只能信賴技師的經驗,技術及修車廠信譽。

      

參考:

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

醫師, 請問這個脊椎骨鬆骨折需要使用氣球撐開骨水泥灌注嗎?

     

補充: 

本人去美國進修及日本當交換訪問學者時觀察到,醫材在台灣販售的價格和在國外的價格相比確實是沒有比較便宜, 不過有些確實太昂貴的醫材就沒進口了,畢竟市場太小。反過來說, 台灣在健保制度下的診療費用, 手術技術費用的給付 ,確實和其他先進國家有相當大的落差, 這個差距比人均GDP的差距比例還要大許多

    

參考: 

• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！
• 醫師, 請問這個脊椎骨鬆骨折需要使用氣球撐開骨水泥灌注嗎?
• 脊椎斜側路融合術(OLIF): 一位60多歲的阿姨有長年的下背疼痛
• 一位腰椎椎間盤突出的醫師 
• 高齡脊椎手術 (一) :85歲的婆婆合併嚴重骨鬆骨折以及腰椎椎管狹窄神經壓迫
• 昂貴的手術就一定好(一)? 
• 昂貴的手術就一定好(二)?
• 脊椎翻修手術 (一)
• 骨質疏鬆嚴重的脊椎滑脫病患

醫師 我手術後還能工作嗎?

58歲的陳先生(化名),從雲林來到我們門診

來門診時主訴是臀部及大腿痠麻好幾個月了

他是基層勞工, 在工地上班,常常需要爬上爬下,做些比較粗重的工作

陳先生來的時候帶著外面醫院檢查的X光以及核磁共振檢查光碟片

我看了看他的片子,發現他有多節的腰椎椎管狹窄情形,脊椎沒有滑脫不穩定的情形

從臨床上判斷他的症狀應該是腰椎神經壓迫造成的

X光顯示脊椎無明顯滑脫或不穩定

核磁共振顯示多節的腰椎椎管狹窄 (Lumbar spinal stenosis)

由於他覺得吃止痛藥效果不好, 我建議可以先嘗試脊椎神經疼痛阻斷術, 若效果不好再考慮進一步手術治療。

於是先安排了一個脊椎硬脊膜外注射神經疼痛阻斷術

治療後他覺得症狀有緩解了

兩個月後陳先生又來到門診, 主要是症狀又復發了

這兩個月的期間的確有明顯改善,但最近似乎工作比較勞累, 所以臀部及大腿痠麻的症狀變得比較嚴重,有時候晚上會睡不著覺

我問他那接下來想接受什麼樣的治療

陳先生問了我一句:「醫師, 如果接受手術後我還能工作嗎? 我是靠這個工作養活自己的, 有醫師要我開刀,但我很怕手術後不能繼續工作。」

病患能不能工作這個問題其實並不常在我們治療時會特別去思考

因為醫師常常覺得治療後大部分都能改善, "應該" 自然能夠回去工作

但當一個勞工朋友認真的問你這個問題的時候, 你得好好思考你治療方式是否能夠解決他的問題?

他平常做的工作就是需要爬上爬下以及彎腰搬重物

所以保留脊椎的活動度是很重要的

經過詳細的討論後,陳先生決定接受手術解決他的脊椎神經壓迫的情形

這個病患的脊柱特點就是 1.肌肉很發達強壯  2. 骨骼結構很好,沒有不穩定的情形

於是我們幫他做多節段的椎板切除,但椎板切除的寬度以完全不破壞到兩側的脊椎關節穩定為原則

我相信以病患本身肌肉結實與骨骼本身的強度,可以繼續維持脊椎的穩定度,而不需要任何的外來裝置物或鋼釘固定

腰椎椎板切除手術,盡量保留兩側脊椎小關節,不破壞穩定度

手術後陳先生的症狀改善了, 

令人驚訝的是, 他大約兩個月就又回到原本的工作了

最近回診時已經是術後第三年了, 我問他狀況都還好嗎?

他笑了笑說都還順利,也還在工地上班

手術三年後的狀況,可以彎腰,可以後仰,可以持續工作

聽陳先生這麼說, 我也放心了, 至少追蹤到目前的脊椎狀況都還不錯

當然三年後的今天,我們的手術技術又更進步,更微創了

但每個病人的狀況都不同, 如何針對各別病患的需求與本身條件給予最適合的治療, 是我們醫

者需要常常謹記在心的 。

參考:

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

洗腎病患腰椎嚴重退化性側彎合併神經壓迫

         阿財(化名)今年年初來到門診,走路的姿勢身體歪向一側還往前傾,走路一步一步很緩慢,臉上露出痛苦的表情。
         阿財今年六十多歲,是個洗腎病患,已經洗腎超過15年了,他說他下背痛很多年了,越來越嚴重,身體越來越歪,走沒幾步就要休息,雙腿又酸又麻又痛,實在是忍受不了。 已經看過很多醫師,每個醫師看到他的X光都搖頭說很嚴重,需要開刀才會好,但也跟他說洗腎病患風險相當高,骨質又不好,他聽聽也只好打消念頭。

          我請他先照個X光, 果然是一個嚴重的退化性脊椎側彎,肯定已經很久了,能夠放到這麼嚴重還沒有處理,忍耐力驚人。

X光呈現嚴重腰椎退化性側彎, 腰椎前傾

           他去年還有做過全身骨質掃描(BMD), T-score :-2.9. 屬於嚴重骨質疏鬆患者
   
           阿財說他目前對所有的止痛藥已經沒有感覺了,真的希望能夠開刀解決問題,他的內科醫師也建議他接受手術治療,因此介紹他過來本科門診。

            這個病患我幫他安排磁振造影(MRI), 了解神經壓迫的情形, 又安排了電腦斷層掃描(CT),希望了解骨頭結構方面異常是否有特別需要注意的地方。

電腦對曾顯示椎體明顯變形, 脊椎小關節嚴重病變合併脫位,椎間盤空洞化嚴重
若要打鋼釘路徑不明

磁振造影顯示非常嚴重的神經壓迫,幾乎沒有空間,難怪跛行的症狀相當明顯

            我問問阿財本身有沒有抽菸喝酒的習慣,他說沒有抽菸喝酒,生活習慣正常;若是還有抽菸的習慣,手術失敗的機率會增加許多。

            這個手術困難處在於 :

                (1) 脊椎側彎嚴重,結構變形,因此把脊椎鋼釘精準的打入正確位置的難度變高,若無打入正確位置可能會傷及神經  (2) 骨質疏鬆, 增加脊椎鋼釘鬆脫的風險 (3) 洗腎病患骨融合能力較差,若脊柱無良好融合成功,日後鋼釘鬆脫的機率大增 (4) 神經壓迫嚴重, 神經減壓過程之中導致神經損傷,硬脊膜破裂的風險增加 (5) 洗腎病患的傷口癒合能力較差,感染風險增加 (6) 手術中較容易流血,增加手術麻醉風險。

          我跟阿財及家屬解釋手術的風險, 他說他理解了,願意放手一搏,不然真的是太痛苦無法生活,他相信醫師的技術以及醫院能夠提供良好的照顧。

          因此我們就幫阿財施行了手術(神經減壓,矯正及融合固定手術)。 藉由過去經常處理這類手術的經驗以及完善的開刀房器械設備 (包含X光定位導引, 導航, 超音波骨刀增加手術安全,以及良好的麻醉及護理照護)。

         阿財手術一切順利, 術後雙下肢輕鬆多了, 身體也挺起來,走路不再歪歪斜斜,阿財順利於手術後第四天出院,出院後兩個月追蹤,目前活動相當自如,無甚疼痛感,不需要藥物服用。

         

         一般的腰椎退化性側彎手術,因為手術的節數較長,病人住院時間大概一個星期左右, 阿財雖然是洗腎病患,但手術後第四天就已經覺得恢復很多了要求出院; 儘管我們覺得他可以多住幾天,但他回答復原良好, 回家休養即可,精神與意志力令人佩服。

          從這個病患讓我們學習到意志力(心情,樂觀等等) 有時候是可以克服身體的病痛, 但醫療能夠幫忙解除病痛的的還是交給醫療專業,意志力配合醫療相信可以讓身體復原更快。

       

手術矯正側彎的脊椎, 術中利用骨水泥來幫助脊椎鋼釘的固定,減少鋼釘鬆脫機率,對於骨鬆病患特別有幫助

莫名的長時間背痛-脊椎巨大細胞瘤

 阿宗(化名)術後半年回診,他說他已經開始慢跑,目前沒有任何不舒服症狀。

 我看看X光,沒什麼變化,安排的MRI顯示目前無復發,重建的部位也長得很好,囑咐他再持續於腫瘤科接受藥物治療約半年,之後仍需要持續追蹤。

他是個26歲的男性,在學校當代課老師, 一年多以前就開始出現下背疼痛的情形,且伴隨有左下肢偶發的痠麻痛症狀,但自述無受傷的病史; 

曾經因為疼痛看過醫師,但因為症狀不明顯且X光無顯著異常(再仔細看還是看得出第四腰椎已有異常), 因而只服用止痛藥控制症狀。

而這半年來症狀逐漸加重,甚至出現左小腿較無力的情形,經過核磁共振(MRI)掃描,發現第四腰椎有個巨大的腫瘤侵犯,而後由外院轉到本部門進一步處置

後續我們替他安排了電腦斷層掃描及骨骼掃描,以了解腫瘤侵犯的嚴重程度以及是否有其他部位的侵襲。

第四腰椎有一個很大的腫瘤,侵犯大部分的前側椎體,椎管,左側椎板及橫突

    首先, 先來回答幾個問題?

1.這可能是什麼腫瘤?良性或者惡性?

2.該怎麼治療?是否需要手術?該如何手術?手術後又該如何處置?

3.手術風險為何?

1. 一般來說30歲以下屬於良性瘤的機率比較高,而惡性骨肉瘤以及尤文氏瘤(惡性)亦可能發生在年紀較輕的病人;取得檢體經過病理診斷才能確定,且術前最好確定全身其他部位有無腫瘤侵犯的可能。

 2.此病患已有神經侵犯症狀,核磁共振及電腦斷層檢查發現第四腰椎的椎體,左側神經孔,椎板以及橫突均有被腫瘤侵犯,屬於局部侵犯性較強的腫瘤(Enneking stage III) ,即使是良性腫瘤也需要切除之以緩解臨床症狀,因為腫瘤較大,切除後需要做椎體重建。手術後須視病理報告再決定給予後續的藥物或放射治療控制局部復發。

3. 此手術相對於一般脊椎手術有較高神經血管損傷的風險,切除腫瘤的過程之中需非常小心避免神經根損傷以及小心止血。

此次手術採取的策略為: 

(1)第一階段手術先從後側做部分腫瘤切除,術中病理切片解查, 能切除多少盡量切除,將侵犯壓迫的神經分離出來,並且上下各一節用脊椎椎弓鑼釘固定。

(2) 第二階段手術術前先請放射科醫師做腹主動脈腰椎分支血管栓塞避免術中大量出血,手術從前側側進入後腹腔,直接對腫瘤本體進行手術切除,若無法整塊脊椎椎體完整切除也必須盡可能一塊一塊的切除乾淨,之後使用鈦合金椎籠做第四腰椎椎體重建。

手術切除腰椎腫瘤,並重建第四腰椎椎體,病理報告顯示是"巨大細胞瘤"

 病理報告證明是一個腰椎巨大細胞瘤;巨大細胞瘤好發於20~40歲,女性比男性多。

巨大細胞瘤雖然細胞學上是良性,但實際上行為上比較有侵犯性的,手術容易局部復發也可能會轉移到肺部的腫瘤,好發於遠端股骨,近端脛骨,而大約只有5%左右是發生於脊椎部位。

此病患術後我們採取骨鬆治療藥物Denosumab給予一年的治療,一方面減少腫瘤復發的機率,也減少腫瘤復發導致骨骼侵蝕的情形。

*** 201812 補記

     阿宗目前術後已追蹤四年,無任何復發的跡象,持續追蹤中

***2020/8 補記

    阿宗回門診追蹤,目前一切正常, 核磁共振追蹤無復發,可從事激烈運動.持續追蹤中

  

追蹤到目前為止X光穩定無異常

術後五年追蹤,無復發跡象,可以正常的從事任何運動

參考: 小心脊椎轉移癌病灶

          脊椎血管內皮癌-罕見病例報告