一個脊椎骨髓炎惡化合併腰椎滑脫椎管狹窄的病例

              阿英是個50多歲的女性,本身有高血壓,糖尿病及心臟疾病的病史。經常抱怨慢性腰痛還有常常雙下肢麻痺疼痛的情形;三個月之前曾經因為發燒合併劇烈的背痛到外院求診,經過詳細的檢查之後診斷為脊椎骨髓炎,那時候曾住院接受抗生素治療,並無積極的手術處置,症狀仍然持續。

三個月之前的X光片以及核磁共振檢查,發現第十二胸椎第一腰椎有骨髓炎合併脊椎椎體有部分侵蝕,而第四五腰椎滑脫合併嚴重的椎管狹窄,另外可以見到腰椎都有一定程度的退化

            阿英出院後繼續經過三個月的口服抗生素治療,但背部疼痛卻逐漸加劇,合併雙下肢的麻痛亦更嚴重,因此轉診至本科門診求診。檢查發現原本診斷為骨髓炎的地方骨缺損更嚴重了,抽血檢查發現發炎指數CRP:43mg/L (正常<5mg/L), 血球沉降速率ESR:66 mm/hr (正常0~35).

第十二胸椎第一腰椎骨髓炎導致骨缺損更嚴重導致有後凸的情形,電腦斷層掃描亦可見到多節腰椎退化嚴重

       
            經檢查後告知阿英目前的問題有三個: (1)第十二胸椎第一腰椎骨髓炎,活動期,骨缺損嚴重,若無手術治療繼續塌陷的機率很高,且感染目前只靠抗生素效果不佳 (2)腰椎椎管狹窄合併神經壓迫明顯,導致下背疼痛及下肢症狀。(3)多節腰椎椎間盤退化,亦可能為長期下背痛原因之一。考慮手術是要只解決感染,或者要感染及退化性病灶一起處理 ? 風險如何?這些都是手術前我們和病人須溝通了解的地方。

            由之前的病例分享-持續背痛合併發燒,小心脊椎骨髓炎,我們已經知道脊椎骨髓炎並非不能使用內固定器治療,但過多的內固定器仍然使得後續感染復發的疑慮增加。如果這個病患不考慮有感染的情形,僅對於腰椎第四五節滑脫合併椎管狹窄的治療,應該會使用神經減壓手術合併內固定器 (椎弓釘併椎體間融合器)使用。但因為這病患本身有感染的情形, 為了達到治療的目的但又不至於有過多的植入物,因此我們便捨棄椎體間融合器(Cage)的使用,僅使用椎弓釘固定。

           我們為阿英施行的治療為第十二胸椎/第一腰椎從後路經椎孔前側椎間盤及椎體清創手術,再加上骨骼移植重建手術, 另外第四五節滑脫施行減壓手術,椎弓釘從第十胸椎固定到第五腰椎固定。

經過仔細確實的清創手術,許多壞死的組織被移除,再將病患自體取出的骨骼合併異體骨來重建前側骨缺損

(1)手術後,可以見到植體重建的部位; (2)經過九個月的追蹤,可以見到第十二胸椎及第一腰椎已經藉由補骨完全融合再一起了 (3)可以看到第四五腰椎後外側也發生融合穩定了;(4)可以見到第四五腰椎接受椎板減壓的治療

            手術後她的發炎指數很快下降,出院前已經降至7 mg/L, 手術後復原相當良好,症狀已經緩解,包含了背部疼痛以及下肢痠麻痛的情形。病患出院後及後續的追蹤感到很滿意。

            從這個病患我們可以學習到,脊椎骨髓炎可能和原有退化性病灶一起出現,如何小心翼翼的施行一次到位手術處置並避免併發症的發生,需要有純熟的手術技術(包含清創,補骨重建,穩定)及感染控制的觀念。

參考:
合併腰椎骨髓炎(spine osteomyelitis), 腰肌膿瘍 (Psoas abscess) 以及頸椎硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess)的病例
一個罕見的嚴重脊柱後凸畸形合併脊椎骨折及感染的案例

持續背痛合併發燒,小心脊椎骨髓炎

        60 歲的簡女士, 一個多月前跌到之後開始背部疼痛,最近有發燒的情形,背部疼痛即使吃止痛藥,休息仍無顯著改善。因此先到外院做檢查, X光發現在脊椎處有陰影, 骨頭有被侵蝕的情形,經過一周的治療之後病情無明顯改善, 因此轉診來本院後續治療。

X光可以看到在第十二胸椎及第一腰椎有骨侵蝕(bone erosion)的情形,第十二胸椎下方終板(endplate)有顯著破壞

         從X光可以看到主要病灶在 第十二胸與第一腰椎之間, 第十二胸椎椎體下方的終板(endplate)已有明顯的破壞(destruction)的情形。

         簡女士抱怨背部疼痛,起身活動很困難,且晚上平躺時也持續疼痛, 最近還感到兩側大腿比較無力。

         抽血檢查發現發炎指數 CRP=70 mg/dL, 正常是<5 mg/dL,強烈懷疑是脊椎感染,因此安排了核磁共振(MRI)檢查。

MRI 檢查,證實第十二胸椎及第一腰椎的感染,椎管因為前側的感染組織有些微壓迫

           核磁共振檢查結果確定是脊椎骨髓炎及椎間盤感染 (Infectious spondylodiskitis). 

     

            脊椎感染大部分屬於抗生素治療為主,但發生以下情況時可以考慮手術治療: 

     1 .即使經過抗生素治療仍然感染控制不良 

     2. 感染造成的脊椎結構不穩定導致劇烈疼痛  

     3. 因為感染造成了神經壓迫症狀需手術解除  

     4. 感染合併有較多的膿瘍產生,即早手術清創幫助感染的控制

     5. 其他任何手術的施行對於病患有幫助的情形

             另外手術時可以取得較大量的檢體做細菌培養, 如果可以培養出明確的病原菌,這樣抗生素的使用可以更有針對性。

             因為簡女士已經在外院有治療過但效果不佳, 背痛無法改善,同時又合併了雙側大腿的無力, 與病患討論後, 決定施行手術治療

            手術治療的原則是 (1) 對於感染部位給予有效且足夠的清創 (2) 對於脊椎結構穩定給予支撐(或減少破壞), 幫助症狀的緩解。

             有人可能會質疑, 在骨骼部位遇到感染的狀況時,內固定器往往會導致有細菌的附著增加感染風險,但結構不穩定時脊椎內固定器亦有需要使用來維持脊椎的穩定性來減輕症狀。

             其實已有研究顯示當脊椎處於較好的穩定度時感染較容易控制, 且因為脊椎部位的血流分布較佳,抗生素較容易到達病灶, 因此脊椎內固定器使用並不是脊椎感染的禁忌症(當然如果手術能達到治療的效果且不需要放置內固定器是理想的)。

             而我們之前的許多經驗也已證實脊椎內固定器使用在脊椎感染清創手術後使用仍能夠取得相當高的成功率。

              此次選擇的手術方法是經由後側路徑經雙側椎孔椎間盤感染清創手術合併自體骨移植補骨及內固定器使用。

              手術時盡量保留脊椎後側的結構,包括脊椎脊突,脊突間韌帶,椎板等等。

              利用此方法可以達到相當程度的清創, 清除的感染及壞死組織並不亞於從後腹腔路徑的清創手術。

手術清出感染的組織

            經過徹底清創之後再將混合著抗生素的自體骨填補在清創後的空間(Impaction bone grafting)並置入脊椎鋼釘固定穩定脊椎。

手術後當天的X光, 鋼釘從第十一胸椎到第二腰椎固定, 感染的椎節亦有打入椎弓釘,但避開感染的中心,亦可見原本感染骨侵蝕的部位已有自體骨植入填補

            手術後三天簡女士可以穿背架坐起

            手術後一周, 發炎指數已從60下降至22

            雖然細菌培養並無培養出確切的細菌 (可能是手術前已經使用抗生素治療造成的影響)

            我們仍使用可以抗金黃色葡萄球菌(骨科感染最常見的細菌)的抗生素治療約三周,病患順利出院,出院時背部疼痛及大腿無力的情形均有顯著改善。

            手術後一個月,發炎指數已經降到1 mg/dL (正常<5 mg/dL)

            經過三年的追蹤骨髓炎無復發。

             而X光的追蹤 , 亦可以看見第十二胸椎與第一腰椎已完全融合,內固定器無鬆脫的情形

手術後12個月,可以看到補骨的地方已完全融合成功

             從此病例我們可以瞭解,對於脊椎骨髓炎的治療,需針對每個病患的嚴重程度選擇不同的治療方式,包括各種手術與非手術的治療。

            一個脊椎外科醫師亦須熟悉各種脊椎感染手術治療方法,才能針對不同情況的病患選擇最適當的治療策略,也能在當發現一開始的治療效果不佳時,能夠轉換到其他的方法解決問題。

參考:

• 一個中年男性的嚴重下背痛 : 免疫功能異常相關的脊椎感染
• 一個罕見的嚴重脊柱後凸畸形合併脊椎骨折及感染的案例
• 一個合併腰椎骨髓炎(spine osteomyelitis), 腰肌膿瘍 (Psoas abscess) 以及頸椎硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess)的病例
• 淺談感染性脊椎炎(一）
• 淺談感染性脊椎炎(二)