高齡脊椎手術 (二) 治療88歲阿嬤的神經壓迫

滿妹婆婆(化名) 今年已經88歲了 是住在屏東的客家阿嬤

這次脊椎手術後三個月回診,復原的狀況非常好

她說現在可以走路超過半小時都不用拐杖

看診過程中她一直很開心的稱讚醫術很好, 讓她復原很快,讓我有點不好意思

看到婆婆對治療的結果滿意, 心裡真的非常高興

也很慶幸自己給予非常有效精準的治療

我是很佩服滿妹的, 88歲了精神力氣都還很好, 尤其現在的樣子比開刀前更有精神,整個人看起來更年輕

滿妹去年來看診, 是因為雙下肢痠痛無力好幾個月了, 吃止痛藥及復健治療改善不大來求診

前陣子背部疼痛, 在外院被診斷有脊椎骨鬆壓迫性骨折, 已經接受骨質疏鬆治療,來看診時下背痛已經逐漸緩解

我從她的症狀判斷應該確實有脊椎椎管狹窄( lumbar spinal stenosis)神經壓迫的情形,症狀主要集中在小腿外側, 屬於第五腰椎神經支配的範圍

家屬帶來外院照的脊椎X光及核磁共振 (MRI)影像光碟片

X光影像顯示第十一胸椎, 第十二胸椎,第一腰椎,第三腰椎都有脊椎壓迫性骨折

X光顯示多節脊椎壓迫性骨折

核磁共振(MRI)顯示腰椎壓迫性骨折都是陳舊性骨折且已經癒合了

而第十一胸椎顯示是較近期發生的壓迫性骨折,核磁共振(MRI)上可以看到仍有較強的訊號, 但從影像及症狀上看起來正在癒合中,症狀也有改善了

另一個主要的病灶是腰椎有多節椎間盤退化以及脊椎椎管狹窄神經壓迫 (lumbar spinal stenosis)

腰椎椎管狹窄的範圍從第二腰椎至第五腰椎都有壓迫, 程度上仍以第四五腰椎節段壓迫最為明顯

核磁共振(MRI)顯示的十一胸椎骨折癒合中,另外腰椎有椎管狹窄神經壓迫,主要壓迫及症狀是在第四五腰椎的部位

滿妹本身並沒有什麼內科疾患, 沒有糖尿病以及高血壓的問題, 最主要的問題就是年齡大,骨質疏鬆以及脊椎退化神經壓迫

滿妹的家屬 (兒子) 所問的問題, 其實大部分脊椎患者求診時所問的問題都差不多

1. 醫師, 這個疾病一定要開刀嗎? 脊椎手術感覺很危險
2. 醫師, 如果真的要手術,是人家說的那種脊椎微創手術嗎?

脊椎微創手術是每個想要接受手術的病患都會聽到名詞

微創其實是相對的概念, 1cm的傷口比 4cm的傷口微創, 但4cm單純減壓手術相比於兩邊各三公分打鋼釘的傷口更微創

傷口小比較微創,但相對來說需要更細膩的手術技術以及器械需求,需要輔助影像系統獲得清楚的視野才能安全執行

醫師本身對於手術技術的掌握度以及熟練度是影響病患恢復狀況的主要因素

然而, 比手術技術更重要的則是對於病患疾病及症狀的理解及判斷, 到底是要使用哪種治療方式? 要把影像上看到的病灶都一起處理還是針對症狀做精準重點的處置? 治療策略的選擇和手術技術一樣重要,要根據每個病患的個別狀況做深入評估

傷口大小對於恢復時間的影響也有差異 ,但是大概就是剛開完刀後的3~4天能有比較明顯的感覺不同,傷口小確實復原快,疼痛較少

然而這和病患個人的疼痛耐受度以及醫師對於止痛藥物使用的經驗及策略,也會影響病患的恢復速度

滿妹婆婆已經87歲了,還好身體還算硬朗也沒有什麼內科問題

若手術麻醉時間一個小時左右, 基本上相當安全

雖然核磁共振 MRI某個切面看起來有多達3節的腰椎椎管狹窄神經壓迫,但實際她的症狀是以第五腰椎神經根壓迫為主,其實主要就是第四五腰椎椎管狹窄引起

是不是可以不用手術呢?

我們也有做相當多神經疼痛阻斷術的治療, 尤其在 1. 不想手術或身體狀況不適合手術的病患  2. 壓迫並不嚴重, 發炎引起的神經疼痛症狀為主  3. 需要近一步確認神經被壓迫的位置之診斷需求 4.手術前先給予階段性的治療,控制疼痛

參考:神經疼痛阻斷術 (經椎孔神經根注射)

滿妹婆婆的壓迫是相當明確且症狀符合,此種明顯的壓迫,手術的效果相當好

所以我們可以針對此部位做減壓手術即可, 由於沒有不穩定,不需要做脊椎融合固定, 步驟相對來說簡單許多

是不是採用微創手術? 

於是我跟他們說明不同種類微創手術的差異性,包含,傷口大小手術時間長短, 手術風險, 住院天數長短以及所需費用的高低 

不同脊椎微創手術比較之個人經驗(針對單一節段單純減壓)

後來她們選擇手術,是屬於傳統微創手術,只做減壓, 保留脊椎脊突,韌帶及小關節面, 不放任何脊椎內固定器,在椎板上做開窗式減壓 (laminotomy)

參考: 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎? 

滿妹婆婆手術後隔天可以下床, 手術後第三天順利出院

這次術後三個月回診,她非常滿意治療的效果

術後三個月回診追蹤復原狀況良好

隨著科技及醫療的進步, 各種手術技術及器械也不斷推陳出新, 脊椎外科醫師必須跟著時代進步, 去學習去了解什麼樣的技術可以真正造福病患,微創確實是一種趨勢(傷口小,復原快,住院時間短)

但就像前面所說的,微創是一種相對的概念

在使用新技術的同時,需了解新技術的優勢以及限制, 了解到底差異在哪邊? 這個差異是真實的嗎? 需要付出多少成本去達到這個差異, 每個醫師及病患心中自有一把尺

建議病患在詢問醫師關於脊椎微創手術的問題的時候,除了問傷口,住院天數,費用等等,可以再多問復原的差異性和其他治療方式的比較。 一週後復原狀況, 一個月後復原狀況, 半年後復原狀況, 甚至是一年之後可能的狀況, 相信藉由醫師的解釋, 可以更了解這些手術的細微差別,病患也能有更多的自主選擇機會。

另外診斷與治療策略的重要性不能被單一"微創手術" 名稱所取代

根據每個病患的各別狀況與不同需求,熟練的給予安全的手術治療

相信大部分的病患都能達到滿意的治療效果

#微創脊椎內視鏡手術

#鄞宗誠醫師

#高雄長庚醫院

參考:

1.脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

2.高齡脊椎手術 (一) :85歲的婆婆合併嚴重骨鬆骨折以及腰椎椎管狹窄神經壓迫

3.醫師,我的脊椎手術是微創的嗎? 

4.微創脊椎內視鏡手術(五):因為精準,所以微創

5.微創脊椎內視鏡手術(15) 一位多節壓迫性骨折合併神經疼痛的阿嬤

6.微創脊椎內視鏡手術(八)脊髓牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

7.淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)

8.醫師  我手術後可以馬上回去工作嗎?

微創脊椎內視鏡手術(4)--單一傷口處理兩處病灶

阿發 (化名)手術後一周回門診追蹤  傷口已經癒合了

他對這次的手術非常滿意,現在已經完全復原

他問可否回去工作? (他的工作是需要長途開聯結車)

我回答還是小心點好, 應該是可以工作,但術後不適合久坐, 三個月內小心復發

阿發笑笑的說, 那車開短程的就好,護腰也會穿戴著

手術後一周幾乎已經完全正常

其實阿發接受了兩節的脊椎手術 (第3-4腰椎,第4-5椎)

微創手術確實在短期快速復原有其優勢

雖然目前研究顯示長期預後是差不多的

參考

1. 微創脊椎內視鏡手術 (一)
2. 微創脊椎內視鏡手術 (二)
3. 微創脊椎內視鏡手術 (三)
4. 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎? 

阿發是個40歲的男性, 因為工作的關係需要長時間坐著

這次發生劇烈的左坐骨神經疼痛已經超過一個月了,不管吃藥打針都只能暫時緩解,到後來也無法工作只能在家休息

他來到門診的時候走路一跛一跛的, 帶著外院的X光片以及核磁共振 (MRI)光碟

從脊椎X光片可以看到有腰椎薦椎化 (Lumbar sacraliztion ),只有四節腰椎 , 最下方兩節已有退化產生, 且腰椎正常的前凸角度消失,應該是和工作需長期久坐相關

腰椎有明顯退化的情形,可以看到骨刺(osteophyte)生成

核磁共振則顯示第4/5腰椎椎間盤突出,壓迫在左側, 第3/4腰椎左側側隱窩狹窄亦有神經壓迫

第3-4腰椎及第4-5腰椎都是壓迫左側

經過和阿發及家屬的討論, 考慮到之後工作仍需長期開車, 雖然腰椎椎間盤有退化情形, 但最主要的症狀仍是以坐骨神經疼痛為主

如何用最微創的手術方式解決病灶並讓病人快速復原是我們主要的目標

此次手術採取的是經單一傷口 (約一公分)脊椎內視鏡手術,同時處理第3-4腰椎側隱窩狹窄及第4-5腰椎椎間盤突出

手術採取局部麻醉下完成,因為需要在手術中得到病人的回饋,了解是否有疼痛緩解

手術處理3-4腰椎及4-5腰椎

此次手術很順利完成, 阿發術後一個小時就可以離開床走路了,隔天順利出院

可以見到手術拿出來椎間盤及椎孔成術所拿出來的骨頭,手術後症狀立即消失,傷口只有1公分左右

看到病患手術後能夠快速地復原,相信是所有外科醫師最高興的事情

隨著微創器械的改進以及相關技術的發展,希望能運用這項技術幫助更多的病患

參考:

微創脊椎內視鏡手術(一)五個月疼痛無法治癒的怪手司機

微創脊椎內視鏡手術(二)診斷的重要性

微創脊椎內視鏡手術(三)導致神經嚴重壓迫的椎間盤中央突出

微創脊椎內視鏡手術(四)單一傷口處理兩節病灶

微創脊椎內視鏡手術(五)因為精準,所以微創

微創脊椎內視鏡手術(六)治療麻醉高風險的椎間盤突出神經壓迫

微創脊椎內視鏡手術(七)治療腰椎椎間盤突出合併往下位移壓迫神經

微創脊椎內視鏡手術(八)脊椎牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

醫師 我手術後還能工作嗎?

58歲的陳先生(化名),從雲林來到我們門診

來門診時主訴是臀部及大腿痠麻好幾個月了

他是基層勞工, 在工地上班,常常需要爬上爬下,做些比較粗重的工作

陳先生來的時候帶著外面醫院檢查的X光以及核磁共振檢查光碟片

我看了看他的片子,發現他有多節的腰椎椎管狹窄情形,脊椎沒有滑脫不穩定的情形

從臨床上判斷他的症狀應該是腰椎神經壓迫造成的

X光顯示脊椎無明顯滑脫或不穩定

核磁共振顯示多節的腰椎椎管狹窄 (Lumbar spinal stenosis)

由於他覺得吃止痛藥效果不好, 我建議可以先嘗試脊椎神經疼痛阻斷術, 若效果不好再考慮進一步手術治療。

於是先安排了一個脊椎硬脊膜外注射神經疼痛阻斷術

治療後他覺得症狀有緩解了

兩個月後陳先生又來到門診, 主要是症狀又復發了

這兩個月的期間的確有明顯改善,但最近似乎工作比較勞累, 所以臀部及大腿痠麻的症狀變得比較嚴重,有時候晚上會睡不著覺

我問他那接下來想接受什麼樣的治療

陳先生問了我一句:「醫師, 如果接受手術後我還能工作嗎? 我是靠這個工作養活自己的, 有醫師要我開刀,但我很怕手術後不能繼續工作。」

病患能不能工作這個問題其實並不常在我們治療時會特別去思考

因為醫師常常覺得治療後大部分都能改善, "應該" 自然能夠回去工作

但當一個勞工朋友認真的問你這個問題的時候, 你得好好思考你治療方式是否能夠解決他的問題?

他平常做的工作就是需要爬上爬下以及彎腰搬重物

所以保留脊椎的活動度是很重要的

經過詳細的討論後,陳先生決定接受手術解決他的脊椎神經壓迫的情形

這個病患的脊柱特點就是 1.肌肉很發達強壯  2. 骨骼結構很好,沒有不穩定的情形

於是我們幫他做多節段的椎板切除,但椎板切除的寬度以完全不破壞到兩側的脊椎關節穩定為原則

我相信以病患本身肌肉結實與骨骼本身的強度,可以繼續維持脊椎的穩定度,而不需要任何的外來裝置物或鋼釘固定

腰椎椎板切除手術,盡量保留兩側脊椎小關節,不破壞穩定度

手術後陳先生的症狀改善了, 

令人驚訝的是, 他大約兩個月就又回到原本的工作了

最近回診時已經是術後第三年了, 我問他狀況都還好嗎?

他笑了笑說都還順利,也還在工地上班

手術三年後的狀況,可以彎腰,可以後仰,可以持續工作

聽陳先生這麼說, 我也放心了, 至少追蹤到目前的脊椎狀況都還不錯

當然三年後的今天,我們的手術技術又更進步,更微創了

但每個病人的狀況都不同, 如何針對各別病患的需求與本身條件給予最適合的治療, 是我們醫

者需要常常謹記在心的 。

參考:

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

昂貴的手術就一定好? (一)

60歲的許先生 (化名) 來到我的門診, 拿著拐杖,走路一跛一跛的, 帶了一疊外院的光碟, 開口就說：「鄞醫師你要幫幫我, 已經三年了,真的是不知道該怎麼辦！」

我先把光碟掃入我們醫院的影像系統,聽他娓娓道來。

原來許先生三年前曾經因為手麻腳麻無力在外院接受過頸椎手術, 但手術過程似乎不是很順利, 手術後仍然有四肢麻痺無力及疼痛的情形, 他覺得一點改善也沒有,反而加重了病情。

術前的MRI,發現頸椎多節壓迫,且壓迫的病灶似乎有連續性

術後病人脊椎裝置了三節的人工椎間盤

我看了看術後X光片,心想這可不簡單,病人想必有一定的財力才會安裝昂貴的人工椎間盤,而且還裝了三個。那為什麼會症狀沒有改善呢?

許先生看我似乎有疑惑欲言又止的樣子,便很直接地說：「鄞醫師,不瞞您說, 我本身就是一位醫師, 這次手術也是經由同學介紹去找某醫院的名醫開的,光人工椎間盤的費用就花了超過70萬,費用對我是小問題, 但我覺得手術後反而更嚴重, 糟糕的是後來醫師說目前很難再處理;這三年我遍訪北中南的名醫,也託人介紹, 但其他醫師看到我的狀況以及X光,都不太願意接手,這簡直宣判我沒救了;我還沒發病的時候可是運動健將, 你看到我現在還能走路,其實是靠意志力硬練復健來的......」

聽病人這樣說, 我直覺這肯定是個很棘手的case.

           

           而我關心兩件事:

                 1.為什麼病患的症狀無法改善, 問題到底在哪裡? 能夠開這樣刀的醫師,技術肯定不差.

                 2.我們真的能夠幫他解決問題嗎?

          

理學檢查發現病患仍殘留有頸椎脊髓病變的情形,另外病患同時抱怨下背疼痛及右臀合併大腿酸痛。

再回顧術後的頸椎核磁共振(MRI)以及胸腰椎核磁共振(MRI),發現頸椎似乎仍有壓迫的情形,但因為人工椎間盤會導致影像被干擾,所以看不清楚;而腰椎第三四五節有明顯椎管狹窄的情形。

術後頸椎仍有壓迫情形

腰椎椎管狹窄

經過評估之後先幫病人安排了頸椎電腦斷層 (CT),證實了心中的懷疑,這病人本身是一個頸椎後縱韌帶骨化 (OPLL)導致脊髓壓迫的病例。

電腦斷層可以明顯見到頸椎後縱韌帶鈣化殘留

頸椎後縱韌帶骨化 Ossification of posteiorr longitudinal ligament( OPLL) 常常漸進式造成頸椎脊髓的壓迫病變,好發於亞洲人,尤其日本人有許多病例報告。由於後縱韌帶骨化常常是連續性的, 不只椎間盤包括椎體後側也會有骨化壓迫的情形; 大部分的手術建議從後側路徑處理,前側較為複雜且容易產生併發症。

        所以,人工椎間盤是否適合這個病人呢?

另外病患同時也有腰椎椎管狹窄的問題,也因此會影響到他的下肢神經症狀和肌力,我們臨床上已經見過大量的病例同時有頸椎及腰椎的問題 。

       

        參考: 腰椎坐骨神經疼痛病人之頸椎脊髓病變

              醫師  我的四肢怎麼越來越無力

      

後來和病患及家屬經過幾次討論評估,確認診斷,以及考慮手術的效果預後,經過充分的溝通後決定幫病人同時施行頸椎及腰椎的手術。

手術方式是頸椎後側椎板成形手術 (laminoplasty),腰椎神經減壓及融合固定手術 (laminectony and fusion)

     

頸椎椎板成形手術 (laminoplasty)

腰椎減壓及融合固定手術,使用鉭金屬(tantalum)椎體間融合器

手術後第一天,這位許醫師跟我說:「鄞醫師,非常謝謝你,這兩三年來我第一次可以平躺睡覺,以前平躺時都覺得胸口好像無法吸到空氣,因此只能側躺睡;昨晚術後平躺時覺得呼吸有改善,呼吸所需要的肌肉比較能夠出力了。」

許醫師出院時雙手麻痹的程度已經改善一半了,回門診時都有逐漸進步;目前術後約半年,他自述已經可以公園走路兩個小時,已經可以爬小山運動了。

       從這個病例,也讓我學到幾件事情:

1.從前聽過的VIP病人反而容易在醫療過程中出現問題的傳言又再度浮現腦中。 由於病人身分特殊, 有時候醫療行為及照護上會出現和普通病人不一樣的方式,不管是病患自己要求或者是醫師想要給予特別的照顧,此時不確定性反而增高,結果是好或壞就很難說了。這也告誡自己,以後成為病人的時候,千萬不要出現這種VIP徵候群...

2.再有經驗的外科醫師難免都會有手術結果不如意的時候,而我們面對前人處理不是那麼理想的case,有時候就事論事,基於解決病人問題的立場,反而事情會較單純;像這個病人,可能原來手術的醫師是某位大教授,導致後來的醫師即使知道問題所在也不願意動手處理,不管是同行相忌,怕觸犯前人或者怕沒有十足把握處理好等等原因,這都是人之常理,但病人可能就多受苦好多年。由於我不認識原本的醫師,當下只想說自己是否可以順利處理好,盡量不去考慮前面是誰開的;有些太嚴重的案例真的處理不來的病人,也只好愛莫能助了。

3. 開刀真的不是越昂貴的醫材就越好,真正有價值的是正確的診斷,合理的治療策略以及純熟的手術技術。雖然在現在這個時代,手術技術與治療策略相對於高貴的醫材似乎不怎麼值錢,但這才是真正能夠達到手術目的,成功治療病人的核心。

參考:
一位腰椎椎間盤突出的醫師

醫師, 我開刀的材料要不要用自費的比較好?

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！
昂貴的手術就一定好 ? (二)

脊椎微創手術 : 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎?

        57歲的謝先生來到門診, 主訴為常常發作的雙下肢坐骨神經疼痛,走路無法走遠,走個10多分鐘雙下肢就麻痺疼痛需要坐著休息一下才有辦法繼續走, 臨床上呈現明顯的間歇性跛行( intermittent claudication )

 病人自述症狀起起伏伏已有一年多了,最近發作越來越嚴重, 已接受過復健治療以及止痛藥物治療,但都無法改善。

病人就診的時候帶著外院的X片以及核磁共振 (MRI)。

我看了看片子, X 光片是顯示輕微的腰椎退化現象,但無明顯不穩定情形。

核磁共振上顯示第4/5腰椎及第5腰椎第一薦椎的椎間盤已有退化情形(顏色相對於其他節較黑),另外合併第四五腰椎的椎管狹窄(spinal stenosis)及輕微的椎間盤突出 (disc buldging)。

病患的X光片,輕微的退化,無明顯不穩定

第四五腰椎椎管狹窄神經壓迫, 腰椎最下面兩節輕微退化

我詢問謝先生是否有下背痠痛的情形,他覺得症狀以下肢痠麻痛為主,但下背及腰的部分沒有什麼明顯症狀。

既然臨床症狀如此明顯,且影像學檢查可以佐證臨床症狀,我告知他可能需要手術才能徹底解決問題。

這時候謝先生問我, 醫師,那我的脊椎手術是微創的嗎?

最近越來越多人來就診詢問是否有微創手術? 而我每次問病人是什麼類型的微創手術,病患好像又說不上來,只知道隔壁的鄰居或者親戚朋友有接受過脊椎微創手術;或者在報紙廣播上聽到有醫院廣告所謂微創手術好像很厲害。

有的病人了解的微創手術有置放脊椎鋼釘,有的微創手術有放珠子(椎體間融合器的俗稱),有的微創手術有放墊片, 有些微創手術所費不貲, 有些微創手術傷口一個,有些微創手術傷口好幾個。

參考:

• 內視鏡椎間盤切除手術 (一)
• 內視鏡椎間盤切除手術 (二)
• 內視鏡椎間盤切除手術 (三)
• 利用微創脊椎鋼釘治療的一位脊椎骨折病患
• 醫師,我背很痛想要灌骨漿
• 神經疼痛阻斷術 (經椎孔神經根注射)

我只跟謝先生說,我們都有在做微創手術,微創手術的種類也蠻多的,每個病人的狀況不同,適合的方式也不同。

但總而言之就是減少組織的破壞,減少傷口的併發症與疼痛, 能夠安全且確實解決病灶,無實質功效的置入物不放入病患體內,確定有實質功效的東西該使用就使用

當然這樣說,病患還是很困惑,畢竟這是非常高度專業的手術, 病患怎麼能夠了解到底該用什麼微創手術才好?

所以多詢問,聽聽不同醫師的意見是很重要的！

當然隨著時間的演變以及醫療技術的進步,總有比舊一代的微創手術更新的微創手術產生,這些技術仍需要時間的觀察, 曾經也有許多號稱新的手術方式曾經流行一陣子最後沒能廣泛的使用與推廣。

一個外科醫師儘管經驗再豐富,技巧再純熟, 也需要不斷的精進,學習與進修,了解各種不同手術的優點與缺點,了解每個病患的問題所在, 才能給予不同病人最適當的治療與建議。

後來謝先生接受手術,因為沒有脊椎不穩定的情形也沒有下背的痠痛,我們將骨刺壓迫神經的地方(椎管狹窄處) 給予神經的減壓放鬆, 並且利用特殊器械很細膩地保留脊椎後側的結構,(包括脊椎脊突以及自身的韌帶) 保留穩定度,如此不需要使用鋼釘固定。

根據術前術後的比較,可以看出第4/5節的椎板有減壓,但後側脊突及韌帶等結構完整保留

謝先生術後兩天順利出院了,他出院時非常滿意,因為症狀確實得到改善,傷口疼痛也不明顯;

一個星期後回門診,他說他這幾天已經到澄清湖去散步了。

謝先生對手術很滿意, 我想這樣的結果也是符合微創手術的原則, 減少破壞,復原快速,確實解決病灶。

雖然謝先生的脊椎核磁共振檢查顯示最下面兩節腰椎有輕微退化情形,但並無造成症狀,因此不需要特別去手術處理, 否則這個年齡層的人群說不定有超過一半都需要手術了。我們要治療病人的問題,不是去治療影像,每個人都會衰老,有些退化的發現是很正常的。根據這樣的原則,減少不必要的手術步驟與風險,解決真正的問題,也是微創的精神。

另外一點就是當病人的狀況真的是較複雜,或者和脊椎型態不良有關的時候, 我們也要會大刀闊斧處理病灶,而不要拘泥於小傷口微創,否則無法解決病灶,造成後續的種種後遺症不可不慎。

參考:

• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！
• 高齡脊椎手術 (二) 治療87歲阿嬤的神經壓迫
• 一個罕見的脊柱後凸畸形,合併脊椎骨折及感染的案例！
• 微創脊椎內視鏡手術(16):頸椎神經根壓迫
• 微創脊椎內視鏡手術(17):不同手術入路治療病患不同部位椎間盤突出
• 微創脊椎內視鏡手術(18):一個腰椎退化性側彎的案例

醫師 我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎 (一) ?

70多歲的阿婆來到門診, 身體稍微往前傾,走路一跛一跛的。

來的時候有兒女一起陪她過來, 說是朋友介紹來的。

阿婆主訴是下背痛且伴隨有下肢疼痛麻痺的情形多年了,幾個月前走路不太穩又有跌倒,背部疼痛越來越劇烈,範圍也蠻大的,在床上翻身或起身都很難受。

之前跌倒的時候已有在外院照過X光,發現腰椎第三四,四五節有滑脫(spondylolisthesis)還伴隨有第十二胸椎壓迫性骨折 (compression fracture)。

X光片,發現腰椎第三四,四五節滑脫,第十二胸椎壓迫性骨折, 骨質看起來很疏鬆

阿婆已有接受過骨質密度掃描 (BMD),發現 T-Score: -4,  屬於嚴重骨質疏鬆(osteoporosis), 已經開始接受骨質疏鬆的藥物治療。

經過兩個月的保守治療,發覺背痛好像越來越嚴重,而且下肢仍然疼痛麻痺導致行走不便。

家屬和阿婆都想要接受手術,但有醫師跟他說她骨質密度很差,如果滑脫要鋼釘固定可能會鬆脫,麻煩更大。

也有建議她可以考慮灌骨水泥椎體成形手術就好,但第十二胸椎壓迫性骨折似乎已塌陷,可以灌骨水泥的空間不多。

阿婆的兒子開口就直接問：「醫師,我媽媽這種情形能夠開刀嗎? 風險會不會很大？」

我看看阿婆的病歷, 有高血壓,沒有糖尿病, 有胃潰瘍病史, 可能和吃止痛藥有關,倒是沒有什麼心臟疾病。

我跟他說,手術一定會有風險,尤其年紀比較大的,術前都要經過麻醉科評估

骨質疏鬆這麼嚴重, 而且她的脊椎問題比較多,疼痛的來源不是單一原因,比較複雜。而背痛可能是因為壓迫性骨折引起的, 也可能是因為滑脫椎間盤退化引起的,到底哪邊為主因很難說,也可能兩處都需要處理。

幫阿婆檢查的時候發現她的疼痛部位除了背部,還有腰部也很不舒服, 所以應該兩處都有貢獻;而下肢疼痛比較有可能是因為腰椎滑脫處的椎管狹窄神經壓迫引起的症狀。

如果病患有考慮手術,且風險能夠了解能夠承受, 則需要做進一步檢查清楚才能明確討論手術方式。

阿婆的兒子又問:「可是骨質疏鬆這麼嚴重打脊椎鋼釘固定不是會鬆脫嗎?」

<網路圖片> 骨質密度的差異,直接影響到脊椎鋼釘的穩定程度

我回答:「 骨質因為比較疏鬆,的確會增加脊椎鋼釘鬆脫的風險, 所以年紀較大骨質疏鬆的病人背痛不是很嚴重而是神經壓迫症狀為主,我也會考慮只處理神經壓迫部分即可

但有些病人不得已真的需要鋼釘固定才能穩定脊椎, 對於這類骨鬆病人我們也有豐富的經驗,可以藉由手術方式來增加鋼釘的穩定度,減少鬆脫, 以及搭配後續的骨質疏鬆治療, 成功的病例也蠻多的」

過了一個星期後, 阿婆和她兒子決定接受手術了, 因為吃止痛藥吃到胃痛, 最近都不太敢吃藥, 也因此疼痛依然無法緩解

我先安排了電腦斷層掃描, 而她剛好也在外院做了核磁共振掃描, 順便把片子也帶了過來。

檢查結果發現,原來骨折處不只一處,還有第十胸椎的壓迫性骨折,而腰椎滑脫處椎間盤退化嚴重,已有空洞形成,這也是疼痛來源

我跟阿婆和家屬討論, 阿婆的脊椎病灶蠻多的, 若只處理骨折處比較簡單, 用椎體成形術即可, 麻醉手術風險較低, 若要一起解決腰椎滑脫部位及神經壓迫部位須採用神經減壓手術及椎體融合固定手術。

而脊椎內鋼釘固定再加上骨水泥穩定(cement augmentation), 加強脊椎鋼釘的穩定力量, 減少鬆脫 ,這種方法國內外已經行之有年了。

國內某知名醫學中心的報告發表在國際期刊, 證實脊椎鋼釘使用骨水泥輔助固定, 固定力量比單純只使用鋼釘固定強上許多,有些甚至可以達到10倍的差異,這種差異在
骨質疏鬆的情況下尤其明顯

阿婆與家屬決定接受手術,考慮年紀較大及麻醉風險,我們先幫她局部麻醉下施行第十胸椎及第十二胸椎的椎體成型手術,手術術後背部疼痛改善 (疼痛指數VAS:8---->4), 翻身比較輕鬆了, 但腰部疼痛及下肢麻痛仍然持續;此時阿婆及家屬對醫師比較有信心了,幾天後她接受了腰椎的神經減壓及融合固定手術。

第十,十二胸椎骨折處使用經皮t穿刺椎體成形手術, 腰椎則使用神經減壓及椎體融合固定手術合併骨水泥使用穩定脊椎鋼釘

 手術後下背痛以及下肢疼痛有明顯緩解,一個星期左右阿婆順利出院。

 手術後兩週回來門診追蹤,已可以順利自行行走,阿婆覺得手術後比術前進步多了,下肢的疼痛指數從6分進步到2分 (VAS 6---->2),背部疼痛指數從 8分進步到3分 (VAS：8---->3)。

          手術後三個月追蹤, 鋼釘無鬆脫, 止痛藥使用量已降到一天一顆即可 , 行走距離與時間持續增加中。

手術後X-ray

我還是跟阿婆強調說, 像骨質這麼疏鬆的情形, 已經發生骨折了,再度發生骨折的機率比平常人高很多,所以小心走路,不要跌倒才是最重要的,當然骨質疏鬆的治療不能間斷。

從這個病例我們也學習到,其實骨質疏鬆的盛行率與影響其實是非常大的

有時候隱性骨折不容易被發現(如同本例的第十胸椎骨折), 當然我們可以利用手術方法與技術來解決手術遇到的骨鬆問題,但其實病患本身的骨質密度並不容易改善,隨著年齡變大是一直走下坡的。 也許年輕時存好骨本與肌力,好好保養,注意飲食,運動,比年老時各種藥物的治療還要重要。

參考:

• 醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎? (二) : 一個合併嚴重骨質疏鬆骨折, 多節段椎管狹窄神經壓迫及退化性側彎的案例
• 骨質疏鬆嚴重的脊椎滑脫病患

腰椎坐骨神經疼痛病人之頸椎脊髓病變

        陳爺爺今年85歲了,是個榮民, 來到門診就抱怨最近右下肢痠麻疼痛已經好幾個月了,幾乎整天都在痛,已經到了無法忍受的程度。他兒子說老爸是忍耐力及意志力極為堅強的人, 會要求來看醫師可見是真的不舒服。幫他安排了腰椎X光檢查,發現有退化性脊柱側彎(deg.lumbar scoliosis)及多節椎間盤退化(multiple lumbar degenerative disc disease),經判斷應該是腰椎椎管狹窄(Spinal stenosis)導致坐骨神經疼痛。

        我請陳爺爺走路讓我看看,發現他有明顯走路緩慢以及小碎步不穩定的情形,下肢比較無力,我問他會有沒有頸部痠痛的問題, 他轉動他的脖子說頸椎好得很,沒有什麼疼痛。

       考慮到年齡已經大了, 先安排個比較保守的尾椎硬擠膜外注射神經疼痛阻斷術 (caudal block), 但病患對治療的反應不是很好,疼痛稍微減輕並不是很滿意, 因此安排腰椎核磁共振檢查(L-spine MRI)近一步看狹窄嚴重程度。雖然陳爺爺沒有上肢無力或疼痛的情形,但根據他走路的方式,強烈懷疑有頸椎脊髓病變的可能,雖然臨床理學檢查深層肌腱反射不明顯,但有出現Babinski sign,從X光發現有明顯頸椎退化情形,建議陳爺爺自費做個頸椎核磁共振檢查(C-spine MRI)。

     

嚴重腰椎椎管狹窄

頸椎退化合併嚴重椎管狹窄

骨刺鈣化嚴重

      檢查後發現頸椎及腰椎都有嚴重椎管狹窄(spinal stenosis)的問題,造成下肢疼痛應該是腰椎椎管狹窄造成,造成走路小碎步不穩定應該是頸椎椎管狹窄造成之脊髓病變 (cervical myelopathy)。

      由於病人已經85歲了,雖然身體還算硬朗,但對於手術仍有疑慮,尤其是頸椎與腰椎都有問題,到底要先處理哪一處呢?

      頸椎狹窄造成的脊髓病變比較不可逆,預後較差,雖然主訴是下肢疼痛,但如果先處理腰椎,由於需要趴著接受手術,手術時間長的話可能造成造成頸椎脊髓壓迫進一步傷害,所以經討論後決定先接受頸椎手術。

      那頸椎手術要施行哪一種術式呢?

      從影像學檢查發現頸椎壓迫是從前側椎間盤骨刺往後側壓迫,但鈣化如此嚴重,從前側手術導致神經損傷的風險增加,手術時間長,又由於陳爺爺頸椎穩定性佳,因此考慮從後側做椎板成形手術(laminoplasty)應該可以達到手術時間短,減壓效果好,風險與後遺症低的效果。

    最後我們幫他施行了頸椎椎板成形手術,利用本院特別引進的超音波骨刀,手術相當順利,

頸椎椎板成形手術(laminoplasty),可見頸椎椎管空間明顯增加

頸椎椎板成形手術,可見頸椎椎管空間明顯增加

    經過三個月沒有頸部痠痛的情形,活動度幾乎恢復正常, 於是我們再幫他施行了腰椎手術移除骨刺解除神經壓迫。手術後困擾多時的症狀已經解除,陳爺爺說他又可以到處去走走了。

    從此病例我們可以得知許多病人的脊椎退化性病變常常是合併了腰椎與頸椎的問題, 一個單純的下肢無力,來源可能是腰椎或者頸椎,需要醫師細心的觀察與警覺才能找出病灶,並決定先後順序解決病人問題。

        此篇文章可參考:醫師,我怎麼四肢越來越無力?