淺談脊椎手術技術:經椎孔路徑的椎體間融合手術 TLIF

醫學有醫學的專業用語, 以台灣來說醫師的訓練還是跟歐美接軌,所以醫師之間彼此討論的專業術語,病歷大多都是英文為主

因此在醫學會的演講或是彼此談話就會常常出現所謂的 "晶晶體"(中英交雜),因為專業術語名詞直接用原文,大家都能理解

但我們接觸的病人還是講國語的多,老人家也不少講台語的,甚至講客家話的

因此有些手術方式,我們跟病患解釋的時候,自然就會將原文的專業術語轉成口語的說法,目的是想要讓病患能夠有個比較快速能夠理解的概念,

但也因為每位醫師有自己的解釋說法,所以常常同一種手術,同一種醫材,卻有不同的口語名稱

聽到病患說在哪間醫院曾開過刀,脊椎有安裝  "支架", "椎籠" ,"珠子(台語) ," 墊片","融合器","彈性支架" 等等.要馬上判斷病患在描述的是什麼樣的手術術式

這次來到加拿大Montreal參加第54屆SRS年會, SRS是 Scoliosis Research Society (脊柱側彎研究學會); 這是美國脊椎領域歷史最久的學會, 這個學會的對於脊椎手術各項技術及發展有很大的貢獻。

目前SRS討論的主題,是以脊柱畸形側彎的矯正為主

能在這個學會上台報告的,幾乎都是美國各大醫學中心脊椎外科的領導者或教授

這是一個級別非常高的脊椎外科醫學會

今年頒發的終身成就獎有兩位,一位是 Dr. Alberto Ponte (美國醫師), 另外一位是Dr.Jurgen Harms.(德國醫師)

Dr.Albero Ponte 發明的 Ponte式截骨術(Ponte osteotomy),這次在美國進修看到很廣泛的應用,對於駝背,側彎與畸形的矯正手術是很常規的手術技術

另外一位Dr.Jurgen Harms 是一位德國脊椎外科醫師,今年已經74歲了, 經椎孔路徑腰椎椎體間融合手術 Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF)就是Dr. Jurgen Harms 於1982年發表的。

德國脊椎外科教授 DR.Jurgen Harms

如今,椎體間融合手術(Interbody fusion)是一個幾乎每位脊椎手術醫師都會施行的手術方式

簡單來說,脊椎融合手術主要分為脊椎後側或後外側融合手術 (Posterolateral fusion )還有脊椎椎體間融合手術 (Interbody fusion )

脊椎後側或後外側融合手術(Posterolateral fusion)傷口一定是在後方

但脊椎椎體間融合手術(Interbody fusion ) ,根據手術路徑(傷口位置)又分為後位,前位,以及側位

脊椎融合手術不同手術方式的大致分類

以胸腰椎來說, 大部分的脊椎手術醫師都熟悉後位的椎體間融合手術, TLIF就是後位路徑的腰椎椎體間融合手術的其中一種

左側為脊椎後外側融合手術,右側為TLIF手術

另外一種也是從後位施行的腰椎椎體間融合手術 Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) 從1940~1950年代就開始發展

即使到目前,仍然有部分醫師精熟於PLIF手術.

而TLIF相比於PLIF ,主要的差異就是偏向從單側清除退化的椎間盤組織,並從單側偏外置入植骨及cage(就是俗稱的椎體間支架,椎籠,撐開器,融合器.融合支架.珠子..等等),因此確實減少硬脊膜的牽拉,減少神經損傷的機率

另外也有讓手術的時間縮短, 傷口可以更微創等等的優點。

TLIF手術

腰椎經椎孔路徑椎體間融合手術 (TLIF)是目前早已被廣泛使用的手術方法

有人問,是不是做傳統的後側或外側融合(Posterolateral fusion )就是很落伍的做法

其實筆者目前在美國進修,在聖路易斯華盛頓大學醫學中心, 脊椎後外側融合(Posterolateral fusion )依然是常見的作法,是基本功。在這裡,實用且有效的手術技術能夠得到好的預後,它就會一直被使用及延續。

當然如果追求的是傷口更小更微創,也許必須更專注在把椎體間的融合(Interbody fusion )做好,目前越來越多醫師偏向只做椎體間融合手術。

另外要特別注意的一點,尤其在美國學習後,發現他們對於脊椎正常型態(alignment)的重視,因為這跟手術結果的好壞息息相關

參考: 

*脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題

*走路越來越駝背的阿伯

手術並非只是看到椎間盤退化或者滑脫不穩定就把每節都做椎體間融合,放入cage這麼簡單

有時候做了過多節段的椎體間融合手術,反而讓腰椎原本前凸(lordosis)型態喪失,造成脊椎太過僵直(Flat back)的後遺症,不可不慎

總之,還是回到最基本的問題,什麼時候需要做脊椎融合固定手術,就是有不穩定或脊椎滑脫引起的疼痛, 脊椎側彎,畸形或駝背的矯正手術以及嚴重的脊椎骨折等等

若非以上的問題,也許我們可以單純採取脊椎減壓手術或微創內視鏡手術即可

參考:脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

醫師應該根據每個病人症狀與情況選擇最適合病患的手術技術與醫材,當然這需要足夠的經驗與判斷與對各種手術技術的熟悉

然後再經過不斷的學習與觀摩,才能有完整的思路與做法,且這個思路與做法是經得起檢驗的。

補充(2021-04): 

目前隨著微創技術的發展, 連椎體間融合手術(interbody fusion )也可以利用微創內視鏡手術來施行, 也因此傷口就不會侷限在正後方。手術醫師利用微創內視鏡減壓的傷口路徑來放置椎籠或椎體間融合器以及植骨,來達到傷口最小化的優點。

但到底這項技術未來的發展如何,病患短期,中期及長期的滿意程度仍需要經過長時間的觀察。

◆我的手術是微創的嗎? 微創脊椎內視鏡融合手術治療腰椎椎間盤退化病變及神經壓迫

#鄞宗誠醫師

#脊椎融合手術

#TLIF

參考:

• 術後X光 看起來沒問題，為什麼還是痛？從阿秀的案例談脊椎融合狀態
• 脊椎斜側路融合術(OLIF): 一位60多歲的阿姨有長年的下背疼痛
• 骨質疏鬆嚴重的脊椎滑脫病患
• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！
• 脊椎翻修手術:第五腰椎第一薦椎嚴重退化使用前側脊椎融合固定手術(Anterior Lumbar Interbody Fusion -ALIF)
• 脊椎翻修手術:第五腰椎第一薦椎融合不良的案例
• 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎? 
• 醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?
• 昂貴的手術就一定好?(二)
• 一個中年男性的嚴重下背痛 : 免疫功能異常相關的脊椎感染
  

昂貴的手術就一定好?(二)

76 歲的王伯伯 (化名)被兒子推著輪椅來到門診, 表情看起來非常憂愁...

王伯伯的兒子說父親兩個月前於別處接受過所謂脊椎微創手術;但目前的症狀卻比開刀前還要嚴重,只能站或坐十分鐘就需要躺下, 雙下肢更是痠麻痛無力,疼痛感沿著下背延伸到兩側小腿後方,比手術前更嚴重。

聽王伯伯說完他的症狀,我先安排他做腰椎X光檢查。

X光可見在第三四腰椎及第四五腰椎有兩種不同類型的脊突間支撐器

 

X光可見第三腰椎至第一薦椎有非常明顯的椎間盤退化及空洞化,合併第五腰椎第一薦椎的滑脫(spondylolisthesis),而此脊椎滑脫在後來安排的電腦斷層中確定是椎弓解離滑脫(spondylolytic spondylolisthesis)。

從X光可以見到腰椎第三四節及第四五節後側裝置了所謂的腰椎脊突間支架 (interspinal process device)。

因為王伯伯的腰椎滑脫狀況術後依舊,且在X光側面照上可以看到穩定度不佳的情形;從解剖上來說,出現在解離滑脫(spondylolytic spondylolisthesis)的位置常常會引起明顯的神經壓迫症狀;而病人所置放的第三四,第四五腰椎脊突間彈性支架在這種狀況下似乎未能有效解決椎間盤退化或滑脫導致的下背疼痛症狀。

電腦斷層可見有三節的椎間盤退化嚴重及空洞化,第五腰椎第一薦椎部位解離滑脫(spondyolytic spondylolisthesis)

脊突間支架放置在腰椎第四五節,似乎導致下方的第五腰椎第一薦椎之間的壓力增加, 如此可能加重原本椎弓斷裂處椎孔(neural foramen) 狹窄對神經根的壓迫。也就是第五腰椎第一薦椎解離滑脫是目前造成背痛及神經壓迫最明顯的病灶位置,同時腰椎第三四節,第四五節因為椎間盤退化及空洞化的問題,仍然可能是下背疼痛的來源之一。

大致了解王伯伯目前的症狀表現及各種影像學檢查結果的發現, 經過討論後,王伯伯及家屬決定再次接受手術;此次手術的目的就是要得到好的脊椎穩定度(緩解背痛) 以及處理神經壓迫情形 (緩解神經疼痛)

我們將非常明顯的椎間盤退化塌陷的第三腰椎至第一薦椎做融合固定手術(spinal fusion ), 同時在第五腰椎第一薦椎位置做確實的神經減壓, 另外在第四五腰椎及第五腰椎第一薦椎之間放置的椎體間融合器幫助支撐脊椎穩定及幫助融合 ;手術的同時盡可能保留脊突 (Spinal process)結構,減少不必要的破壞, 這也是微創手術的精神。

第三腰椎至第一薦椎椎間盤退化及空洞化,後側支架使用及在第四五腰椎,第五腰椎第一薦椎使用椎體間融合器

手術後王伯伯的下背疼痛及雙下肢疼痛立即得到改善與緩解,並順利於手術後第四天出院;出院時已經可以下床走路了。術後囑咐王伯伯下肢的力量要經過訓練才會逐漸復原,要穿背架保護;目前既然疼痛緩解了,便可已開始訓練下肢肌肉力量。

在後續的門診追蹤,王伯伯的狀況及各種活動逐漸進步,人看起來開朗不少。

*從此病例我們可以學到, 所謂新的治療技術或醫療器材,往往十分昂貴,但治療的效果與持久性仍需要更長時間的證實,也許過了幾年又有新的概念與醫療器材產生。

脊椎外科醫師應該熟悉各種不同的手術技術,了解其中的限制與長處, 才能針對每個病患給予最適合的處置,達到安全有效與持久的治療效果。

參考:

• 術後X光 看起來沒問題，為什麼還是痛？從阿秀的案例談脊椎融合狀態
• 昂貴的手術就一定好?(一）
• 脊椎微創手術
• 醫師,我開刀的材料要不要自費的比較好?
• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

一個脊椎骨髓炎惡化合併腰椎滑脫椎管狹窄的病例

              阿英是個50多歲的女性,本身有高血壓,糖尿病及心臟疾病的病史。經常抱怨慢性腰痛還有常常雙下肢麻痺疼痛的情形;三個月之前曾經因為發燒合併劇烈的背痛到外院求診,經過詳細的檢查之後診斷為脊椎骨髓炎,那時候曾住院接受抗生素治療,並無積極的手術處置,症狀仍然持續。

三個月之前的X光片以及核磁共振檢查,發現第十二胸椎第一腰椎有骨髓炎合併脊椎椎體有部分侵蝕,而第四五腰椎滑脫合併嚴重的椎管狹窄,另外可以見到腰椎都有一定程度的退化

            阿英出院後繼續經過三個月的口服抗生素治療,但背部疼痛卻逐漸加劇,合併雙下肢的麻痛亦更嚴重,因此轉診至本科門診求診。檢查發現原本診斷為骨髓炎的地方骨缺損更嚴重了,抽血檢查發現發炎指數CRP:43mg/L (正常<5mg/L), 血球沉降速率ESR:66 mm/hr (正常0~35).

第十二胸椎第一腰椎骨髓炎導致骨缺損更嚴重導致有後凸的情形,電腦斷層掃描亦可見到多節腰椎退化嚴重

       
            經檢查後告知阿英目前的問題有三個: (1)第十二胸椎第一腰椎骨髓炎,活動期,骨缺損嚴重,若無手術治療繼續塌陷的機率很高,且感染目前只靠抗生素效果不佳 (2)腰椎椎管狹窄合併神經壓迫明顯,導致下背疼痛及下肢症狀。(3)多節腰椎椎間盤退化,亦可能為長期下背痛原因之一。考慮手術是要只解決感染,或者要感染及退化性病灶一起處理 ? 風險如何?這些都是手術前我們和病人須溝通了解的地方。

            由之前的病例分享-持續背痛合併發燒,小心脊椎骨髓炎,我們已經知道脊椎骨髓炎並非不能使用內固定器治療,但過多的內固定器仍然使得後續感染復發的疑慮增加。如果這個病患不考慮有感染的情形,僅對於腰椎第四五節滑脫合併椎管狹窄的治療,應該會使用神經減壓手術合併內固定器 (椎弓釘併椎體間融合器)使用。但因為這病患本身有感染的情形, 為了達到治療的目的但又不至於有過多的植入物,因此我們便捨棄椎體間融合器(Cage)的使用,僅使用椎弓釘固定。

           我們為阿英施行的治療為第十二胸椎/第一腰椎從後路經椎孔前側椎間盤及椎體清創手術,再加上骨骼移植重建手術, 另外第四五節滑脫施行減壓手術,椎弓釘從第十胸椎固定到第五腰椎固定。

經過仔細確實的清創手術,許多壞死的組織被移除,再將病患自體取出的骨骼合併異體骨來重建前側骨缺損

(1)手術後,可以見到植體重建的部位; (2)經過九個月的追蹤,可以見到第十二胸椎及第一腰椎已經藉由補骨完全融合再一起了 (3)可以看到第四五腰椎後外側也發生融合穩定了;(4)可以見到第四五腰椎接受椎板減壓的治療

            手術後她的發炎指數很快下降,出院前已經降至7 mg/L, 手術後復原相當良好,症狀已經緩解,包含了背部疼痛以及下肢痠麻痛的情形。病患出院後及後續的追蹤感到很滿意。

            從這個病患我們可以學習到,脊椎骨髓炎可能和原有退化性病灶一起出現,如何小心翼翼的施行一次到位手術處置並避免併發症的發生,需要有純熟的手術技術(包含清創,補骨重建,穩定)及感染控制的觀念。

參考:
合併腰椎骨髓炎(spine osteomyelitis), 腰肌膿瘍 (Psoas abscess) 以及頸椎硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess)的病例
一個罕見的嚴重脊柱後凸畸形合併脊椎骨折及感染的案例

醫師 我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎 (一) ?

70多歲的阿婆來到門診, 身體稍微往前傾,走路一跛一跛的。

來的時候有兒女一起陪她過來, 說是朋友介紹來的。

阿婆主訴是下背痛且伴隨有下肢疼痛麻痺的情形多年了,幾個月前走路不太穩又有跌倒,背部疼痛越來越劇烈,範圍也蠻大的,在床上翻身或起身都很難受。

之前跌倒的時候已有在外院照過X光,發現腰椎第三四,四五節有滑脫(spondylolisthesis)還伴隨有第十二胸椎壓迫性骨折 (compression fracture)。

X光片,發現腰椎第三四,四五節滑脫,第十二胸椎壓迫性骨折, 骨質看起來很疏鬆

阿婆已有接受過骨質密度掃描 (BMD),發現 T-Score: -4,  屬於嚴重骨質疏鬆(osteoporosis), 已經開始接受骨質疏鬆的藥物治療。

經過兩個月的保守治療,發覺背痛好像越來越嚴重,而且下肢仍然疼痛麻痺導致行走不便。

家屬和阿婆都想要接受手術,但有醫師跟他說她骨質密度很差,如果滑脫要鋼釘固定可能會鬆脫,麻煩更大。

也有建議她可以考慮灌骨水泥椎體成形手術就好,但第十二胸椎壓迫性骨折似乎已塌陷,可以灌骨水泥的空間不多。

阿婆的兒子開口就直接問：「醫師,我媽媽這種情形能夠開刀嗎? 風險會不會很大？」

我看看阿婆的病歷, 有高血壓,沒有糖尿病, 有胃潰瘍病史, 可能和吃止痛藥有關,倒是沒有什麼心臟疾病。

我跟他說,手術一定會有風險,尤其年紀比較大的,術前都要經過麻醉科評估

骨質疏鬆這麼嚴重, 而且她的脊椎問題比較多,疼痛的來源不是單一原因,比較複雜。而背痛可能是因為壓迫性骨折引起的, 也可能是因為滑脫椎間盤退化引起的,到底哪邊為主因很難說,也可能兩處都需要處理。

幫阿婆檢查的時候發現她的疼痛部位除了背部,還有腰部也很不舒服, 所以應該兩處都有貢獻;而下肢疼痛比較有可能是因為腰椎滑脫處的椎管狹窄神經壓迫引起的症狀。

如果病患有考慮手術,且風險能夠了解能夠承受, 則需要做進一步檢查清楚才能明確討論手術方式。

阿婆的兒子又問:「可是骨質疏鬆這麼嚴重打脊椎鋼釘固定不是會鬆脫嗎?」

<網路圖片> 骨質密度的差異,直接影響到脊椎鋼釘的穩定程度

我回答:「 骨質因為比較疏鬆,的確會增加脊椎鋼釘鬆脫的風險, 所以年紀較大骨質疏鬆的病人背痛不是很嚴重而是神經壓迫症狀為主,我也會考慮只處理神經壓迫部分即可

但有些病人不得已真的需要鋼釘固定才能穩定脊椎, 對於這類骨鬆病人我們也有豐富的經驗,可以藉由手術方式來增加鋼釘的穩定度,減少鬆脫, 以及搭配後續的骨質疏鬆治療, 成功的病例也蠻多的」

過了一個星期後, 阿婆和她兒子決定接受手術了, 因為吃止痛藥吃到胃痛, 最近都不太敢吃藥, 也因此疼痛依然無法緩解

我先安排了電腦斷層掃描, 而她剛好也在外院做了核磁共振掃描, 順便把片子也帶了過來。

檢查結果發現,原來骨折處不只一處,還有第十胸椎的壓迫性骨折,而腰椎滑脫處椎間盤退化嚴重,已有空洞形成,這也是疼痛來源

我跟阿婆和家屬討論, 阿婆的脊椎病灶蠻多的, 若只處理骨折處比較簡單, 用椎體成形術即可, 麻醉手術風險較低, 若要一起解決腰椎滑脫部位及神經壓迫部位須採用神經減壓手術及椎體融合固定手術。

而脊椎內鋼釘固定再加上骨水泥穩定(cement augmentation), 加強脊椎鋼釘的穩定力量, 減少鬆脫 ,這種方法國內外已經行之有年了。

國內某知名醫學中心的報告發表在國際期刊, 證實脊椎鋼釘使用骨水泥輔助固定, 固定力量比單純只使用鋼釘固定強上許多,有些甚至可以達到10倍的差異,這種差異在
骨質疏鬆的情況下尤其明顯

阿婆與家屬決定接受手術,考慮年紀較大及麻醉風險,我們先幫她局部麻醉下施行第十胸椎及第十二胸椎的椎體成型手術,手術術後背部疼痛改善 (疼痛指數VAS:8---->4), 翻身比較輕鬆了, 但腰部疼痛及下肢麻痛仍然持續;此時阿婆及家屬對醫師比較有信心了,幾天後她接受了腰椎的神經減壓及融合固定手術。

第十,十二胸椎骨折處使用經皮t穿刺椎體成形手術, 腰椎則使用神經減壓及椎體融合固定手術合併骨水泥使用穩定脊椎鋼釘

 手術後下背痛以及下肢疼痛有明顯緩解,一個星期左右阿婆順利出院。

 手術後兩週回來門診追蹤,已可以順利自行行走,阿婆覺得手術後比術前進步多了,下肢的疼痛指數從6分進步到2分 (VAS 6---->2),背部疼痛指數從 8分進步到3分 (VAS：8---->3)。

          手術後三個月追蹤, 鋼釘無鬆脫, 止痛藥使用量已降到一天一顆即可 , 行走距離與時間持續增加中。

手術後X-ray

我還是跟阿婆強調說, 像骨質這麼疏鬆的情形, 已經發生骨折了,再度發生骨折的機率比平常人高很多,所以小心走路,不要跌倒才是最重要的,當然骨質疏鬆的治療不能間斷。

從這個病例我們也學習到,其實骨質疏鬆的盛行率與影響其實是非常大的

有時候隱性骨折不容易被發現(如同本例的第十胸椎骨折), 當然我們可以利用手術方法與技術來解決手術遇到的骨鬆問題,但其實病患本身的骨質密度並不容易改善,隨著年齡變大是一直走下坡的。 也許年輕時存好骨本與肌力,好好保養,注意飲食,運動,比年老時各種藥物的治療還要重要。

參考:

• 醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎? (二) : 一個合併嚴重骨質疏鬆骨折, 多節段椎管狹窄神經壓迫及退化性側彎的案例
• 骨質疏鬆嚴重的脊椎滑脫病患