脊柱側彎手術治療: 團隊醫療合作

即將進修完成回國前, 收到來自我們脊柱側彎手術團隊神經外科醫師傳來的訊息

之前有個脊柱側彎的病人已經符合開刀適應症, 等我回國後就可以一起幫她手術治療

這是一位19歲的女生小玲(化名) 幾年前就已經有脊柱側彎的狀況,但經過保守治療,運動,復健,以及背架的治療沒有什麼效果。

她很明顯的身體會往右傾斜,骨盆左側會高起來

雖然走路活動沒有什麼問題

但外觀上確實不好看

X光檢查結果是一個 Lenke 第五型 青少年原發性脊柱側彎 (AIS: Adolescent Idiopathic Scoliosis)

主要結構性側彎的位置在所謂的胸腰椎交界 (T11-L1), 54度

手術前X光

Dr.Lenke 改良了之前的青少年脊柱側彎分類, 2001年在權威期刊發表了這個以他為命名的分類系統. 那時他才40出頭

由於這個分類系統對於青少年脊柱側彎 (AIS)涵蓋完整 ,且可以做為側彎矯正手術的指引

也因此奠定了 Dr.Lenke在脊柱側彎畸形矯正手術的領導地位

現在每個手術治療青少年脊柱側彎的醫師都熟悉這個分類系統,即使經過了將近20年,也還沒有其他的分類系統可以取代

本人此次在國外進修的機構 Washington University in St.Louis ,就是Dr.Lenke受訓以及成名的醫院

Lenke Classification

他曾擔任 SRS 主席 (SRS: Scoliosis Research Society:美國最歷史悠久且學術性最高的脊椎外科醫學會)

2015年Dr.Lenke被高薪挖角到位於紐約的哥倫比亞大學附設醫院( NewYork-Presbyterian Hospital)擔任脊椎外科主任

Dr.Lenke離開Wash-U之後,我所跟隨的醫師Dr. Munish Gupta則從西岸的University of California Davis medical Center 被延攬來 Wash-U任職且擔當重任

事實上他們兩個人是醫學院同班同學....

雖然我的老闆名氣不若Dr.Lenke響亮 ,但他同樣也是非常傑出的脊椎科醫師, 持續奉獻他們的精神心力在脊椎外科的手術與研究 細心治療病患並獲得良好的成果

小玲是我回國後第一台脊柱側彎矯正手術

此次手術我們依舊保持良好的團隊合作 (脊椎外科+神經外科), 在全程神經監控下安全順利的完成

手術盡量保留腰椎活動度, 腰椎部份我們固定到第三腰椎, 而手術後不僅僅胸腰段側彎的部分已經幾乎變直,下腰椎 (第四第五腰椎及第一薦椎)傾斜的部分也自動矯正了

術後X光,胸腰椎節已經矯正,下腰椎也自動恢復

小玲在術後一個星期順利出院

她原本身材就蠻高挑的

這次手術完幾乎和我一樣高了 (長高了四公分左右) 

術後兩周回門診,見到她身材挺直,沒有手術前那樣歪向一側,傷口也不太痛了

我鼓勵她多走路運動,再等一陣子可以去游泳

游泳運動可以增加背部肌肉的運動收縮,不管是有手術或者沒有手術的患者都是很有幫助的

我問她對於手術結果是否滿意

她很開心的點點頭

一起陪她來的爸媽看到手術成功,復原良好,也都很開心

經病人同意拍照, 術後兩周

#脊椎側彎

#鄞宗誠醫師/莊銘榮醫師

#骨科神經外科團隊合作

參考:

• 青少年原發性脊柱側彎 Lenke 第四型-保留更多的腰椎活動度
• 脊椎側彎手術: 一個椎弓根特別細小的案例
• 一個漏斗胸合併原發性側彎的案例
• 脊柱側彎的病患有先天性心臟病病史
• 青少年原發性脊椎側彎

一個罕見的嚴重脊柱後凸畸形合併脊椎骨折及感染的案例

60多歲的黃先生 (化名),因為車禍被送來急診

騎摩托車車禍,整個人跌坐在地上, 送來急診後, 發現嚴重背痛,無法起身

因為同時合併有腹部胸部挫傷的問題,先收在外傷科病房觀察

住院一周後,因為持續嚴重背痛沒有改善,且腹部電腦斷層發現脊椎有個很不尋常的病灶

所以會診脊椎外科醫師來看看

非一般正常結構,先天性後凸畸形或者結核菌感染後的脊柱畸形

黃先生的X光影像顯示竟然是個罕見的嚴重畸形後凸,結構無法看的很清楚

通常這種狀況如果不是先天性畸形,就是小時候曾經有得過脊椎結核菌感染造成的後遺症

黃先生外觀看起來肚子大大的, 四肢比較短小, 

他說現在背部很疼痛,翻身很困難,但下肢的活動還算正常

他說他從小就身材比較短小

仔細研究電腦斷層掃描及三維重建(3D) ,推他的胸椎從第八節到下腰椎前側因為無分節而融合在一起

而這次受傷剛好在脊柱後凸畸形的地方產生了骨折

核磁共振(MRI)也顯示了一個嚴重的損傷,且受傷力量的傳遞從胸腰椎椎體一直往後延伸的脊椎的後側結構 (Posterior Ligamentous Complex)

脊髓 (Spinal cord) 被壓縮在一個畸形的椎管內

斷層掃描及核磁共振檢查,先天性後凸畸形合併脊椎骨折

黃先生運氣很好,並沒有出現脊髓損傷的症狀

但對於目前的外傷性骨折,卻是非常棘手的問題

是否需要手術? 需要什麼樣的手術?

若是正常病人脊椎骨折,當嚴重到需要手術的程度的時候,一般會採取的是脊椎椎弓釘固定連結手術

但黃先生的脊椎手術的困難處在於:

1.嚴重後凸畸形,結構已經有嚴重變異,要能夠確實將椎弓釘打入椎體很困難, 

2.他的骨質看起來不好,椎弓釘是否夠牢固?

3.脊椎後凸,就算椎弓釘能夠順利打入,連結桿的架設以及傷口的縫合也會遇到很大的問題

基於以上的原因, 我是比較傾向於保守治療讓骨折自行慢慢癒合, 但須配合較長期臥床, 

黃先生與太太也同意目前的治療策略

治療過了一周

他的背痛沒有比較改善,且有發燒症狀超過38度

趕快幫他抽血驗尿,發現有泌尿道感染 (Urinary tract infection ),白血球及感染指數都升高

開始根據感染科醫師的建議使用抗生素治療

抗生素使用3~4天,感染指數CRP有降,但是下降程度是緩慢的

且脊椎病灶部位的疼痛仍是持續的

這時突然意識到 會不會他同時合併有脊椎感染??

經過仔細的安全評估與病患溝通

我們採取了局部麻醉下,術中X光導引,將一個穿刺針從後側經由椎弓置入到骨折處,將裏頭的血水抽出,並使用抗生素溶液做沖洗

術中抽出的血水拿去做細菌培養化驗,竟然長出 糞腸球菌(Enteroccocus Faeclalis)

我們根據術中細菌的種類調整抗生素,並又做了第二次的局部抗生素沖洗手術

X光導引下,利用穿刺針,從病灶處抽取血水化驗,並用抗生素溶液沖洗

經過這次治療號,黃先生的背痛逐漸好轉,感染也很快受到控制

我們再搭配骨穩(Forteo)藥物的注射,目的是加快脊椎骨折處的融合

當然黃先生以及他太太的和醫師配合,盡量臥床休息,盡可能減少下床時間

三個月後,黃先生回到門診, 已經可以穿著背架走路

我們後續追蹤他的X光,可以明顯看到骨折處開始有新生的骨質增生

出院五個月後追蹤的X光,可以見到已有許多新生骨質產生

這是個罕見的脊柱嚴重後凸畸形,合併骨折又有感染的案例
而脊椎感染的原因,推測可能是因為骨折後,局部有血塊殘留,細菌經由血行路徑抵達脊椎產生的

此案例每一步的決策都有許多要思考的,複雜度高

有賴病患及家屬與醫師的配合,耐心接受治療

★參考
持續背痛合併發燒,小心脊椎骨髓炎

一個合併腰椎骨髓炎(spine osteomyelitis), 腰肌膿瘍 (Psoas abscess) 以及頸椎硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess)的病例