高齡脊椎手術 (一) :85歲的婆婆合併嚴重骨鬆骨折以及腰椎椎管狹窄神經壓迫

最近兩個月, 超過85歲來接受脊椎手術的病人有5位, 最年長91歲

因為對手術方式選擇的適當, 以及本院麻醉及術後照護的品質有信心

病患年齡雖大,但只要不是有嚴重心血管疾患,糖尿病控制不良或洗腎的問題

即使是超過80歲的病患, 仍然是可以藉由手術獲得良好的症狀改善,且手術的風險是不會太大

高齡病患手術的風險主要在於老年人比較不能夠忍受較多的出血,身體對體液的調節能力比較差

所以對於手術技術的把握很重要, 才能給予病患確實有效的治療同時降低風險

另外年齡大常常伴隨著較嚴重的骨質疏鬆,

骨質疏鬆是每個骨科醫師的敵人,手術無不戰戰競競

85歲的莊婆婆, 是其他醫師轉診過來

她是在半年前跌倒後,就一直有嚴重背痛的症狀

X光的診斷是第十二胸椎壓迫性骨折

原本都一直保守治療: 背架保護,止痛藥物使用,骨鬆藥物治療, 但症狀似乎無法獲得有效改善

莊婆婆就只能常常臥床休息,想多做些活動,背部就會痛得無法忍受

她來到我的門診時是坐在輪椅上, 看起來愁容滿面

而兩旁的兒子媳婦看起來也是非常無奈

我看了看她的脊椎X光片,問她說" 婆婆,妳這看起來頗嚴重, 超過半年了 , 有醫師建議妳手術嗎?"

第十二胸椎壓迫性骨折,嚴重骨質疏鬆

家屬說" 之前看過幾位醫師都說年紀太大了,不適合手術,就一直吃藥. 但還是很痛啊"

我再問" 婆婆妳跌倒受傷之前行動還好嗎?  "現在是否雙腿無力?"

" 受傷前還是都可以走路, 但是雙腳本來走不遠,容易痠痛麻痺,現在因為背痛的關係站起來很困難,在床上翻身也相當不容易,雙腳也比較無力"

其實很多病患跌倒的原因是因為脊椎有神經壓迫的問題

而脊椎骨折常常也會造成神經的壓迫

婆婆的X光看起來的確骨質非常疏鬆,果然骨鬆檢查的結果是 T-score: -5.6

T-score < -2.5 就是骨質疏鬆了, 婆婆的骨質疏鬆的程度屬於非常嚴重

雖然她本身有糖尿病,但控制的還算不錯

在X光判讀及問診的同時我心中開始規劃可以採取何種有效的手術治療方式, 因為如果不積極作為,婆婆必定要一直承受身體的病痛,然後臥床時間增加,各種身體機能肯定會每況愈下

我再問她及家屬

" 假如手術治療可以改善,婆婆願意接受手術嗎?"

聽完我的問題, 家屬們沉默半晌, 提問到" 醫師妳有把握嗎? 年紀這麼大還可以手術嗎?"

"手術方面我是有把握,至於是否適合手術則是需要麻醉科的手術前評估"

經過仔細的手術前評估以及核磁共振MRI檢查

核磁共振可以清楚看到神經被壓迫的位置以及胸椎骨折癒合不良

婆婆的主要問題是:

1. 第十二胸椎的壓迫性骨折癒合不良合併脊髓壓迫

2. 第2/3, 3/4 腰椎椎管狹窄神經壓迫

3. 嚴重骨質疏鬆

第十二胸椎壓迫性骨折癒合不良病脊髓壓迫,我採用健保申請的骨鬆釘從第十一胸椎至第一腰椎鋼釘使用合併骨水泥加強固定, 同時進行第十二胸椎後側椎板減壓手術,緩解脊髓的壓迫;而第2/3,3/4腰椎椎管狹窄的部分, 我採取後側神經減壓手術 ( laminotomy) 。

胸椎骨折處用脊椎鋼釘固定, 腰椎椎管狹窄部分施行減壓手術

這次的手術很順利的完成

手術完的隔天,婆婆和家屬很開心的表示雖然傷口會疼痛,但翻身時原本劇烈的疼痛已經沒有了, 下肢的痠麻感也改善非常多

手術後的第三天,婆婆下床活動

手術後的第六天, 婆婆順利出院,

出院前可以自行走路,很開心

目前追蹤一切順利,持續骨質疏鬆治療

從這個案例我們可以知道,即使是年齡超過85歲,只要手術方式選擇適當, 克服骨質疏鬆的問題,也能取得良好的手術效果,降低風險

參考:

1. 醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎?(一)
2. 醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎 ? (二)  
3. 淺談骨鬆患者脊椎手術使用骨水泥加強椎弓根釘固定的應用
4. 淺談椎體成型術(vertebroplasty)所引起的骨水泥滲漏
5. 醫師,我背很痛想要灌骨漿 (一)

脊椎灌完骨水泥卻越來越痛！小心脊椎結核菌感染！

脊椎骨質疏鬆產生壓迫性骨折後癒合較慢或癒合不良, 採用骨水泥灌注到骨折的椎體內,就是所謂的經皮穿刺椎體成形術 (vertebroplasty) , 俗稱"灌骨漿".

如果選擇合適的病人,的確是個微創且有效止痛的手術治療方式。

★參考 : 

         醫師, 我的背很痛想要灌骨漿 (一)

         醫師, 我的背很痛想要灌骨漿(二)

         醫師, 我的背很痛想要灌骨漿(三)

         醫師, 我的背很痛想要灌骨漿(四)

這位62歲的女性阿棉 (化名), 去年5月來到我的門診

她是搭火車從台東來的,早上出發,快中午才到

來的時候是坐著輪椅進來, 整個人靠在椅背上, 說脊椎很疼痛,且兩側大腿無力,抬不太起來

阿棉說兩個月之前有跌倒造成下背痛, 但背痛沒有改善,接著被診斷是壓迫性骨折,便接受了灌骨漿的治療

那灌完了骨漿,疼痛緩解三天,之後開始越來越痛, 到現在一個月了,連走路都有困難, 身體挺不起來,只能躺著或坐輪椅

她帶著一張之前在外院檢查及手術治療的影像光碟

我將她的光碟影像重新看了一遍, 發現一開始似乎不是很尋常的壓迫性骨折

目前的X光, 骨水泥並不是很完整灌在脊椎椎體裏頭,有些滲漏到第十二胸椎及第一腰椎之間的椎間盤,有些滲漏到椎體前方及右側

我緊急安排了電腦斷層(CT)以便看得更清楚,主要是第十二胸椎椎體下方骨折,合併終板破裂(endplate destruction ),

骨水泥並不是灌在椎體裏頭,且椎體產生蝕骨病灶

骨水泥灌在這個位置,會直接穿過破裂的終版滲漏到椎間盤,甚至往旁邊滲漏

且發現第十二胸椎及第一腰椎都有蝕骨病灶(Osteolysis).就是骨頭好像被侵蝕掉一樣

若骨頭發生蝕骨病灶 ,需考慮是不是有轉移性的腫瘤或者有感染的狀況

我問阿棉是否有發燒, 她說前幾個禮拜有感冒,沒有明顯發燒

於是我又幫她抽血,驗白血球 (WBC)及C反應蛋白 (CRP).  檢查結果是正常

我說這個比較複雜,首先我想知道脊椎骨折到底是什麼原因引起的? 從影像上看起來不像單純壓迫性骨折,比較像是病理性骨折 (pathologic fracture)

所以我安排電腦斷層導引切片 (CT guide biopsy), 取骨頭裏頭的組織去化驗,這樣我可以判斷下一步該如何處置?

另外我問她有沒有考慮回原本的醫院去做進一步的檢查或處置? 也許原本的醫師有他自己的想法

阿棉搖搖頭露出無奈的笑容說：「原本的醫師人很好,也很關心我,但目前還是請你幫我治療好了」

電腦斷層切片掃描預計排兩周後做

但不到一個星期,阿棉來到急診, 原因是她加劇的疼痛, 雙腿更無力了

於是我幫她安排收住院,安排個磁振造影(MRI)檢查, 住院當天的C反應蛋白 (CRP)指數已經上升到22mg/L(正常<5mg/L)

而磁振造影檢查發現了十二胸椎第一腰椎椎體後側有硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess). 壓迫到脊髓 (spinal cord),這可以解釋她大腿無力疼痛的現象

MRI顯示椎體感染且有硬脊膜外膿瘍造成脊髓壓迫

磁振造影的檢查結果似乎是有感染的情形,只是我們不清楚感染源是什麼?

若真的是感染,骨水泥則要清除掉,因為骨水泥會使得感染難以控制

所以我直接幫阿棉安排第一階段手術 ,手術目的是清除骨水泥, 清除硬擠膜外膿瘍, 獲得檢體做病理檢查並做病菌培養

手術中將大部分的骨水泥清除, 有些骨水泥就在主動脈的後面,要小心翼翼, 

但仍有剩下一小部分骨水泥完全和骨頭緊密嵌合在一起無法清除

術中引流出硬擠外膿瘍,放置引流管, 檢體送化驗

由於阿棉這個病灶因為有椎體缺損不穩定合併後凸畸形, 還需要做重建手術

為了達到較好的感染控制， 我們先抗生素施打一周,並讓血水從病灶處引流出來

一周後施行第二階段手術, 取一塊異體骨(fibula allograft) 做前側椎體重建補骨手術,並且在脊椎的後方打上鋼釘固定

兩階段手術,第一階段先清除感染,第二階段做重建及鋼釘固定

手術後的檢體,經過化驗之後證實是

結核菌感染 (Mycobacterium tuberculosis infection ) 

這是一個脊椎結核病灶

術後開始使用抗結核菌感染的藥物治療,穿戴背架保護,經過一個月左右順利出院,出院的時候下肢無力症狀及背痛已經改善

目前術後追蹤10個月, 恢復相當好

病患已無背痛,行走自如,恢復良好,和術前相差甚多

其實脊椎結核病是最常見的骨關節結核病發病部位, 結核病常常侵犯免疫力較差的族群

而它的症狀並不像化膿性細菌脊椎骨髓炎 (pyogenic vertebral osteomyelitis)般容易引發高燒,白血球升高等較強烈症狀

因為病患免疫力較低下,所以臨床表現較不明顯, 常常是脊椎椎體蝕骨嚴重產生骨折或變形的時候才被發現,也因此容易延遲診斷及延誤治療

阿棉說有跌倒的病史, 也有可能脊椎椎體已經被破壞一個程度了,加上跌倒便引發骨折劇烈疼痛

此種不完全是外力造成而是脊椎椎體本身已經遭到感染或者腫瘤或其他不明因的破壞導致的骨折又稱為病理性骨折 (Pathologic fracture)

面對病理性脊椎骨折, 椎體成形術的施行要非常小心注意, 否則不但無法解決原本的問題,更可能會引發嚴重的併發症, 尤其是感染的狀況,不可不慎！

★參考: 

• 脊椎翻修手術 (一)
• 持續背痛合併發燒,小心脊椎骨髓炎！
• 淺談椎體成型術(vertebroplasty)所引起的骨水泥滲漏
• 一個中年男性的嚴重下背痛 : 免疫功能異常相關的脊椎感染
• 一個合併脊椎骨髓炎,腰肌膿瘍以及頸椎硬脊膜外膿瘍的病例

醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎? (二) : 一個合併嚴重骨質疏鬆骨折, 多節段椎管狹窄神經壓迫及退化性側彎的案例

我們總是希望遇到的病患的病情不要太複雜, 那就可以採用較簡單微創的方式治療病患,也能讓病患得到安全滿意的治療結果,快速的康復

但偶爾還是會遇到病患的狀況較嚴重複雜, 不是僅僅小傷口微創手術就能處理好的

微創是種觀念, 也就是不需要破壞的組織結構盡可能保留,針對病灶做處理

即使是傷口較大較複雜較大的手術仍然包含微創的觀念在裏頭

蔡婆婆(化名)今年75歲, 來求診的時候是整個人斜坐在輪椅上, 表情看起來很痛, 呼吸有些急促

根據女兒的描述, 自從一個月前摔倒後就無法自行走路活動, 背部疼痛的狀況嚴重且惡化, 影響睡眠品質,另外原本雙下肢就有坐骨神經痛的情形更嚴重了,還伴隨無力

我看蔡婆婆很不舒服的樣子, 問了問她有什麼內科問題?

女兒回答:「只有高血壓和氣喘,不過氣喘一陣子沒有發作了」

我先安排了脊椎光檢查

X光顯示第胸椎第十一節有明顯壓迫性骨折, 胸腰椎退化性脊柱側彎,骨質看起很不好

腰椎退化性側彎, 第十一胸椎壓迫性骨折

因為蔡婆婆的症狀比較嚴重,包含了背痛及下肢坐骨神經痛, 疼痛指數VAS 7~8分左右

所以根據症狀及X光, 儘快替她安排了脊椎電腦斷層 (CT)和脊椎核磁共振 (MRI)檢查還有骨密度(BMD)檢查

多節段椎間盤退化及神經壓迫, 第十二胸椎也發現骨折

發現她的問題複雜, 不是單純的椎體成型術或小傷口神經減壓手術就能夠完整處理

而骨密度檢查結果 T-score:-4  屬於嚴重骨質疏鬆症

神經壓迫節段從第二腰椎至第五腰椎都有明顯壓迫

除了原本第十一胸椎壓迫性骨折,另外第十二胸椎經過電腦斷層及核磁共振發現也有骨折情形

而椎間盤嚴重退化且有空洞情形從第十胸椎到第三腰椎都有,這也是脊柱側彎的原因之一,脊椎處於不穩定的狀態

我跟蔡婆婆和她女兒說,手術風險極高, 因為她本身有高血壓及氣喘的問題,而要同時解決她的背痛及神經壓迫病灶是一個相對來說比較大的手術,復原也會比較長的時間

我相信任何一位有經驗的外科醫師都不會輕易幫這樣身體狀況骨質狀況不佳的病患手術

也許有人會建議只要在壓迫性骨折處灌骨水泥椎體成形術即可, 這也是治療策略之一

我也問她要不要先嘗試神經疼痛阻斷術, 或先藥物治療骨質疏鬆(當然我心裡知道這些方法可能效果都不好,因為神經壓迫之處無法處理)

總之, 我提供了幾個治療策略及風險的告知讓蔡婆婆和家屬考慮

原本預約兩個星期再回診, 沒想到過了一週她女兒就帶著蔡婆婆又回到了診間, 

他們決定要拚一下做比較完整解決問題的方案 ,相信醫師的技術, 手術風險她們可以承擔

於是經過了仔細的手術前麻醉科評估,手術前規劃 我幫蔡婆婆安排了以下手術

1.利用專用於骨質疏鬆的脊椎鋼釘將骨折以及椎間盤空洞化的節段固定融合, 搭配骨水泥灌注加強椎弓釘的固定效果

2. 矯正部分脊柱側彎的情形

3. 將神經壓迫的節段作神經減壓手術, 但保留脊柱脊突及後側韌帶結構, 加強穩定度

第十胸椎至第五腰椎脊椎融合固定手術及神經減壓手術,使用骨水泥加強鋼釘穩定

很幸運的, 雖然住院時間比較長 (兩周) , 但蔡婆婆很順利地出院了

五個月後蔡婆婆在門診的情形,可以彎下腰撿東西

手術後我持續給她較強效的骨質疏鬆藥物的治療, 一方面可以確保手術部位的鋼釘穩固, 另外一方面避免其他部位又有骨折的發生

經過半年的追蹤, 目前手術部位的鋼釘位置良好, 也沒有鋼釘鬆脫的情形, 雖然還是偶爾會些許背部不舒服的情形需要止痛藥物服用, 但目前疼痛指數VAS降為約2~3分. 已經沒有什麼下肢疼痛的症狀了

每次我看到蔡婆婆可以在門診走動, 相比最初來求診整個人癱在輪椅上的情形,很高興也欣慰外科手術治療真的給予病患實質的幫助

即使是一個相對複雜且風險性較高的病患,但經由仔細小心的術前評估,審慎的手術計畫,也可以將風險降到最低,同時達到不錯的治療效果

2021/01後記:

這個月病人回來追蹤,已經追蹤超過三年了, 狀況都很穩定

她女兒此次送了她特別親手編織了保暖帽和圍巾

非常感謝她的心意

也很高興我們用心做的手術能夠維持很久良好效果

病人女兒親手織的毛冒與圍巾,令人感動的心意

參考文章

脊椎微創手術 : 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎?

醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎(一)?

醫師 我的背很痛想要灌骨漿 (二)

某天下午看門診的時候

有個中年男性敲門兩次,拜託是否可以讓他父親提早一點看, 他父親掛的號碼比較後面,但人很虛弱不舒服,背痛坐不太住

護理人員拿了這位病人的血壓心跳的報告單,發現血壓有點低 70/40mmHg,心跳85/min

這時剛好有個空號,於是先讓那位病人進來看診

陳伯伯(化名)坐著輪椅被推了進來, 兒子媳婦陪著, 約莫70多歲,看起來很虛弱蒼白的樣子

他的兒子說父親兩個月前跌倒之後就開始背痛, 之後就一直服用止痛藥, 總共去了急診兩次, 也是打了止痛針之後就出院

前天才因為疼痛無法忍受又去急診

我看了看陳伯伯的X光片, 發現第二腰椎有一個明顯的壓迫性骨折塌陷

腰椎第二節骨折塌陷

敲了敲他的背部, 顯示出明顯疼痛

媳婦說, 我們已經來回醫院多次了, 除了打針吃藥之外,有沒有更好的處理方式,這樣下去也不是辦法,聽說灌骨漿會比較快, 爸爸他可以灌骨漿嗎?

所謂的灌骨漿就是椎體成型術 (vertebroplasty), 是用來治療壓迫性骨折癒合不良的常用方法, 是種微創手術,傷口約鉛筆心大小, 不需要全身麻醉

若是骨折癒合不良或醫師判斷骨折癒合不良的機會較高, 骨水泥灌注椎體成型手術的確是非常有效立即緩解疼痛的手術

由於陳伯伯受傷已經兩個月了, 來急診兩次, 每天止痛藥服用,但症狀依舊

這個狀況應該立即做處置了, 一個快速有效的手術應該可以立即緩解骨折的疼痛

於是馬上幫他抽血檢查,同時安排脊椎電腦斷層掃描

抽血是排除感染,是否有電解質不平衡或者凝血功能異常等等問題, 電腦斷層掃描(CT)是要確定病灶部位的嚴重程度 (若是有神經症狀則建議磁振造影檢查,而陳伯伯沒有神經壓迫症狀,以背痛為主)

沒多久抽血檢驗報告出來,電腦斷層掃描也做完

令人吃驚的是陳伯伯的血紅素濃度只有 5 g/dl, 正常成人男性血紅素濃度正常值為13.0~18.0 g/dl , 只有正常人的1/3, 難怪看起來如此蒼白虛弱

我問他最近大便顏色正常嗎? 他說最近大便很黑,還有一點血便的情形

這說明陳伯伯有個消化道出血的情形,可能是潰瘍引起的出血,  經過解釋後,馬上請他去急診做進一步處置

雖然陳伯伯之前去了急診兩次,但都以為是單純的骨折背痛給予止痛藥就讓他出院了

這次有了嚴重貧血的抽血報告, 急診醫師立即給予輸血, 並安排消化道內視鏡檢查

隔天我去探望陳伯伯, 他的內視鏡檢查已經做完, 報告有嚴重的潰瘍但檢查時出血已經止住了

我看他的狀況比較穩定了, 就幫他安排了一個椎體成型手術

電腦斷層掃描顯示第二及第三腰椎都有病灶, 如果要完整處理的話需要全身麻醉手術, 若是只處理第二腰椎的骨折缺損,則不需要全身麻醉, 局麻下微創椎體成型手術即可

電腦斷層掃描清楚顯示病灶狀況

目前陳伯伯的身體狀況最適合的治療就是不需要全身麻醉的椎體成型手術, 讓手術風險降到最低

治療很快就順利完成, 隔天再去病房看陳伯伯時,他說背痛已經有改善了, 非常感謝醫師的診斷與處置

第二腰椎椎體成型手術

從這個病例,我們學習到看病人除了針對主訴之外,也須小心評估整體身體狀況, 以免漏掉可能會有嚴重生命危險的情形

從外科醫師的角度,會以比較積極的態度去處理病患問題, 減少疾病所造成的個人及家庭的時間負擔及減輕痛苦的過程

至於什麼時候是椎體成型術該介入的時機呢?

請參考: 

醫師 我的背很痛想要灌骨漿 (一)

醫師, 請問這個脊椎骨鬆骨折需要使用氣球撐開骨水泥灌注嗎?

醫師 我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎 (一) ?

70多歲的阿婆來到門診, 身體稍微往前傾,走路一跛一跛的。

來的時候有兒女一起陪她過來, 說是朋友介紹來的。

阿婆主訴是下背痛且伴隨有下肢疼痛麻痺的情形多年了,幾個月前走路不太穩又有跌倒,背部疼痛越來越劇烈,範圍也蠻大的,在床上翻身或起身都很難受。

之前跌倒的時候已有在外院照過X光,發現腰椎第三四,四五節有滑脫(spondylolisthesis)還伴隨有第十二胸椎壓迫性骨折 (compression fracture)。

X光片,發現腰椎第三四,四五節滑脫,第十二胸椎壓迫性骨折, 骨質看起來很疏鬆

阿婆已有接受過骨質密度掃描 (BMD),發現 T-Score: -4,  屬於嚴重骨質疏鬆(osteoporosis), 已經開始接受骨質疏鬆的藥物治療。

經過兩個月的保守治療,發覺背痛好像越來越嚴重,而且下肢仍然疼痛麻痺導致行走不便。

家屬和阿婆都想要接受手術,但有醫師跟他說她骨質密度很差,如果滑脫要鋼釘固定可能會鬆脫,麻煩更大。

也有建議她可以考慮灌骨水泥椎體成形手術就好,但第十二胸椎壓迫性骨折似乎已塌陷,可以灌骨水泥的空間不多。

阿婆的兒子開口就直接問：「醫師,我媽媽這種情形能夠開刀嗎? 風險會不會很大？」

我看看阿婆的病歷, 有高血壓,沒有糖尿病, 有胃潰瘍病史, 可能和吃止痛藥有關,倒是沒有什麼心臟疾病。

我跟他說,手術一定會有風險,尤其年紀比較大的,術前都要經過麻醉科評估

骨質疏鬆這麼嚴重, 而且她的脊椎問題比較多,疼痛的來源不是單一原因,比較複雜。而背痛可能是因為壓迫性骨折引起的, 也可能是因為滑脫椎間盤退化引起的,到底哪邊為主因很難說,也可能兩處都需要處理。

幫阿婆檢查的時候發現她的疼痛部位除了背部,還有腰部也很不舒服, 所以應該兩處都有貢獻;而下肢疼痛比較有可能是因為腰椎滑脫處的椎管狹窄神經壓迫引起的症狀。

如果病患有考慮手術,且風險能夠了解能夠承受, 則需要做進一步檢查清楚才能明確討論手術方式。

阿婆的兒子又問:「可是骨質疏鬆這麼嚴重打脊椎鋼釘固定不是會鬆脫嗎?」

<網路圖片> 骨質密度的差異,直接影響到脊椎鋼釘的穩定程度

我回答:「 骨質因為比較疏鬆,的確會增加脊椎鋼釘鬆脫的風險, 所以年紀較大骨質疏鬆的病人背痛不是很嚴重而是神經壓迫症狀為主,我也會考慮只處理神經壓迫部分即可

但有些病人不得已真的需要鋼釘固定才能穩定脊椎, 對於這類骨鬆病人我們也有豐富的經驗,可以藉由手術方式來增加鋼釘的穩定度,減少鬆脫, 以及搭配後續的骨質疏鬆治療, 成功的病例也蠻多的」

過了一個星期後, 阿婆和她兒子決定接受手術了, 因為吃止痛藥吃到胃痛, 最近都不太敢吃藥, 也因此疼痛依然無法緩解

我先安排了電腦斷層掃描, 而她剛好也在外院做了核磁共振掃描, 順便把片子也帶了過來。

檢查結果發現,原來骨折處不只一處,還有第十胸椎的壓迫性骨折,而腰椎滑脫處椎間盤退化嚴重,已有空洞形成,這也是疼痛來源

我跟阿婆和家屬討論, 阿婆的脊椎病灶蠻多的, 若只處理骨折處比較簡單, 用椎體成形術即可, 麻醉手術風險較低, 若要一起解決腰椎滑脫部位及神經壓迫部位須採用神經減壓手術及椎體融合固定手術。

而脊椎內鋼釘固定再加上骨水泥穩定(cement augmentation), 加強脊椎鋼釘的穩定力量, 減少鬆脫 ,這種方法國內外已經行之有年了。

國內某知名醫學中心的報告發表在國際期刊, 證實脊椎鋼釘使用骨水泥輔助固定, 固定力量比單純只使用鋼釘固定強上許多,有些甚至可以達到10倍的差異,這種差異在
骨質疏鬆的情況下尤其明顯

阿婆與家屬決定接受手術,考慮年紀較大及麻醉風險,我們先幫她局部麻醉下施行第十胸椎及第十二胸椎的椎體成型手術,手術術後背部疼痛改善 (疼痛指數VAS:8---->4), 翻身比較輕鬆了, 但腰部疼痛及下肢麻痛仍然持續;此時阿婆及家屬對醫師比較有信心了,幾天後她接受了腰椎的神經減壓及融合固定手術。

第十,十二胸椎骨折處使用經皮t穿刺椎體成形手術, 腰椎則使用神經減壓及椎體融合固定手術合併骨水泥使用穩定脊椎鋼釘

 手術後下背痛以及下肢疼痛有明顯緩解,一個星期左右阿婆順利出院。

 手術後兩週回來門診追蹤,已可以順利自行行走,阿婆覺得手術後比術前進步多了,下肢的疼痛指數從6分進步到2分 (VAS 6---->2),背部疼痛指數從 8分進步到3分 (VAS：8---->3)。

          手術後三個月追蹤, 鋼釘無鬆脫, 止痛藥使用量已降到一天一顆即可 , 行走距離與時間持續增加中。

手術後X-ray

我還是跟阿婆強調說, 像骨質這麼疏鬆的情形, 已經發生骨折了,再度發生骨折的機率比平常人高很多,所以小心走路,不要跌倒才是最重要的,當然骨質疏鬆的治療不能間斷。

從這個病例我們也學習到,其實骨質疏鬆的盛行率與影響其實是非常大的

有時候隱性骨折不容易被發現(如同本例的第十胸椎骨折), 當然我們可以利用手術方法與技術來解決手術遇到的骨鬆問題,但其實病患本身的骨質密度並不容易改善,隨著年齡變大是一直走下坡的。 也許年輕時存好骨本與肌力,好好保養,注意飲食,運動,比年老時各種藥物的治療還要重要。

參考:

• 醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎? (二) : 一個合併嚴重骨質疏鬆骨折, 多節段椎管狹窄神經壓迫及退化性側彎的案例
• 骨質疏鬆嚴重的脊椎滑脫病患

一個脊椎骨折癒合不良合併駝背,經手術治療矯正之病例

          62歲的美珍 (化名),這次來到診間,主訴自從半年前車禍受傷之後到現在背部疼痛持續且加重,而且感覺到左腿有麻痺疼痛的,而且有愈來愈駝背的傾向。

          我看了看她帶來的半年前的X光片, 第一腰椎有壓迫性骨折,部分骨缺損,而腰椎也是已經有明顯退化的情形。

          由於目前症狀嚴重,先請她去照X光,看看目前的狀況。

第一腰椎骨折,經過半年,反而塌陷更嚴重,呈現明顯後凸(kyphosis)變形

           結果此次X光發現第一腰椎椎體的塌陷更嚴重了,局部呈現一個明顯的後凸(kyphosis)變形,椎體剩下一半左右呈現三角形 ;且骨折碎片應該有導致神經壓迫,這是一個脊椎骨折癒合不良合併變形且神經壓迫的狀況。

          她問我該如何治療? 適不適合灌骨漿? (請參考: 醫師,我背很痛想要灌骨漿)

         我跟阿珍說她的狀況已經有明顯的骨缺損了,椎體下方的終板(end plate)已經破壞,並不適合作骨水泥注射(經皮穿刺椎體成型手術),因為椎體成型手術最好是周邊,尤其上下終板的部分還算完整,而將骨水泥灌注的椎體中間待其硬化產生支撐效果,若下方的終板已經缺失,骨水泥灌入也無法復原椎體形狀,骨水泥滲漏的機會增加。

          我安排了核磁共振(MRI) 與電腦斷層( CT),評估神經壓迫與骨骼缺損的情形

檢查發現骨缺損嚴重,有骨碎片往後壓迫神經

         治療的重點是如何矯正變形? 如何穩定脊椎? 如何讓骨折處癒合? 神經壓迫症狀如何處置?

         此次治療採取了後側路徑第一椎體補骨重建手術,合併內固定器固定椎體融合術, 由於左下肢有神經症狀,因此也做了部分開窗減壓手術,盡量保留後側結構,維持穩定性。

       補骨重建手術採用經過嚴格保存過程骨骼銀行的異體骨移植 (allograft)。

骨折椎體上二下二固定及補骨手術,重建第一椎體,手術後六個月的追蹤

         手術後可以見到原本嚴重骨缺損的第一腰椎被重建了, 原本嚴重後凸(kyphosis)的情形被矯正,而左下肢疼痛的症狀也緩解了。

          美珍她手術後兩天可以正常下床走路,手術後穿戴背架保護,約一個星期順利出院。

          手術後半年回門診追蹤,可以彎腰, 無明顯疼痛, 對於復原狀況感到很滿意。

         半年後追蹤X光,與無明顯變化,無內固定器鬆脫的情形,表示手術部位的脊椎已逐漸融合且補骨處逐漸癒合。

病患駝背狀況改善, 可以順利彎腰

          從此病例,也讓我們了解脊椎外科會處理到各種不同的脊椎骨折狀況,從簡單到複雜;每種受傷情形也許可以有各種不同的治療方式;脊椎外科醫師需要熟悉各種手術技術,才能針對不同狀況的病患及病灶給予適當的評估與治療。

     2021-5補記:  這個月病患又回診了,好幾年不見, 原來是出了車禍,她很擔心自己開刀的部位有沒有什麼問題,於是趕緊幫她照X光, 還好一切正常, 矯正的角度都維持很好。

  

醫師 , 我背很痛想要灌骨漿(一)

這是一個85歲的阿婆, 抱怨背痛已經三個多月了, 雖然經過休息,吃藥仍然沒有改善, 每天從床上起身或變換姿勢都很痛苦, 她聽人說"灌骨漿"很有效,來門診要求是否可以幫她治療。

阿婆之前就已經有嚴重個骨質疏鬆了,髖部還曾因為跌倒骨折接受過手術治療, 骨密度檢 (BMD) T score < -3,屬於嚴重骨質疏鬆的患者。脊椎X光可以見到第一腰椎與第十二胸椎壓迫性骨折, 第一腰椎屬於陳舊性骨折,第十二胸椎明顯可以看見骨折癒合不良的情形;而阿婆之前髖骨骨折之後已經有接受骨質疏鬆的藥物治療了。

第十二胸椎壓迫性骨折癒合不良,椎體中間有空隙,椎體已變形

由於受傷已經超過三個月,疼痛仍無法改善,甚至連翻身都感到痛,在門診時判斷這種情形可以採取經皮穿刺骨水泥灌注(椎體成型手術) 治療, 相信能夠得到良好的疼痛控制,於是先安排MRI核磁共振檢查(確定骨折癒合不良處部位,有時隱性骨折X光無法看出來,也可以找出是否有其他病理性病因的骨折或病灶)

核磁共振檢查發現在第十二胸椎有個骨折癒合不良的情形,第一腰椎的陳舊性骨折雖然嚴重椎體變形但已經癒合中,非主要疼痛來源,因此我們決定幫阿婆施行第十二胸椎經皮穿刺椎體成型術(percutaneous vertebroplasty)。

核磁共振檢查, 可以找出骨折癒合不良處或新生骨折處

椎體成型術可以用門診手術的方式進行,病患不需要全身麻醉,意識保持清醒, 微創傷口約0.3公分, 治療時間約30分鐘即可完成,灌注的骨水泥屬於較安全的脊椎專用低溫骨水泥,降低骨水泥滲漏導致神經損傷風險。手術後因為骨折癒合不良縫隙的部位被骨水泥固定穩固,因此疼痛可以有感的緩解。
 

阿婆的椎體成型術過程(vertebroplasty)

 
      手術後從X光可以見到椎體骨折的裂隙被骨水泥填充,甚至椎體的高度也比術前恢復。

椎體成型術前與術後X-ray

回診時阿婆終於露出了笑容,跟我說改善很多了,非常高興,否則不知道還要受苦多久;

我也很高興一個有效的微創治療能夠幫病患解決疼痛的問題。

對於脊椎椎體成型術(vertebroplasty),之前曾有許多文獻討論此治療的必要性,然而比較有爭議的是幾年前某權威醫學雜誌提出說脊椎骨鬆骨折的病人是否有經過椎體成型術治療一年之後的追蹤,臨床上疼痛的表現是沒差別的。(此文章一發表, 各種不認同的意見也隨之而來,引起大家廣泛的討論)

其實對於一個脊椎科醫師來說,大部份門診追蹤的脊椎骨鬆骨折病人的確都是以保守治療為主, 以休息,疼痛控制,骨鬆藥物治療, 經過一段時間,病患的疼痛就慢慢改善了, 骨折處逐漸癒合,即不需要再進一步的介入性治療。

即使有的病人一開始受傷非常疼痛,但給予有效的治痛藥物,臥床休息,大約也有六成以上可以獲得明顯的改善。所以給予病患足夠的止痛1~2週發現有明顯改善,這樣後續改善的機會較高,持續觀察即可。

能夠用保守治療就"明顯"改善的病人,的確不需要接受椎體成型術的治療。

但有些病患即使已經保守治療一段時間了(數週~數月),仍然感到疼痛不舒服,如果是因為骨折癒合不良或者癒合較緩慢引起的,椎體成型術就是一個很好的治療方法,因為它"縮短"了劇烈疼痛的時間。

重點就是這個治療與治療的時間點是否有"時間價值"


病痛的一般情況有以下三種狀況:

•     不治療也好很快  -------->   保守治療,觀察即可
•     不治療不會好 ---------->    建議積極治療
•     不治療可能自行復原,但需長時間等待 --------->  考慮治療,讓病患自行選擇

 
我們從病患的年齡,骨折型態,骨鬆程度,日常活動度,疼痛嚴重度與藥物給予後疼痛的改善程度來判斷治療介入的時機, 雖然一般說椎體成型術施行的時間是受傷後六週到三個月保守治療無效, 但經各種狀況判斷保守治療的效果不好的機率較高的話,我們可以及早替病患施行椎體成型術,減少病人臥床,吃藥與疼痛的時間。

當然,椎體成型術只是脊椎骨折手術治療的其中一種方法,並非適用於所有情況,而手術後持續的骨質疏鬆治療是必需的,畢竟發生骨鬆骨折後這個人下次再出現骨折的機率就大大提高了。

#鄞宗誠醫師

參考
淺談椎體成型術(vertebroplasty)所引起的骨水泥滲漏
醫師,我的背很痛想要灌骨漿 (二)
醫師,我的背很痛想要灌骨漿 (三)

醫師, 請問這個脊椎骨鬆骨折需要使用氣球撐開骨水泥灌注嗎?