微創脊椎內視鏡手術(16): 頸椎神經根壓迫

阿遠(化名)是個38歲男性

術後一個月回診時, 他說他是在保險公司上班

他說恢復很好, 很快就回去工作了, 也有跟他的客戶說若有頸椎的問題可以來找諮詢我的意見

手術後傷口已經癒合完全

聽手術後的病患這麼說,心裡覺得很欣慰

當醫師最開心的事情,就是看到病患經過適當的治療後有很好的復原

阿遠當初就診主要是右肩痠痛合併右臂的疼痛及麻痺感已經一個多月

他本身頸椎的活動度不錯,活動時頸部沒有疼痛的情形

從頸椎的X光可以發現頸椎第五第六節 (C5/6)椎間盤高度有較狹窄的情形

而右側頸椎神經壓迫測試顯示為陽性

我先開立維他命B12,並請他再去做復健及頸椎牽引,希望會有改善

又經過了三週,症狀依然沒有好轉

於是我進一步安排了頸椎核磁共振(MRI)檢查

頸椎檢查結果,顯示第頸椎第五第六節(C5/6)有一個椎間盤突出

經過影像學解釋,他了解造成右肩及右臂痠痛的原因

阿遠希望能趕緊手術治療,因為他真的覺得很不舒服,已經嚴重影響到工作與生活了

他問說:「醫師,您建議採用哪種手術方式呢?傷口會很大嗎?」

我回答:

一般手術治療椎間盤突出造成頸椎神經壓迫, 可以考慮

1.從頸椎前側做椎間盤切除手術,然後在原本椎間盤位置置入人工椎間盤或者椎體間融合器

參考:

頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)

頸椎神經病變   

2.使用微創脊椎內視鏡從頸椎後側將突出的椎間盤組織切除,但仍然保留原本的椎間盤,不需要植入外來物,適合偏向某一側的椎間盤突出

決定何種手術方式須考慮許多因素

我跟他詳細解釋這兩種手術方式的不同

考量阿遠年紀相對年輕,頸椎活動度希望可以保留,建議採取

1.頸前側椎間盤切除手術加上人工椎間盤置換  或

2.頸後側微創內視鏡椎間盤突出切除手術

當然頸後側微創內視鏡手術的傷口更微創,醫療費用的花費也更少

不過這種手術的限制較多, 若是

1.突出的位置太偏向椎管中央 2.前側骨贅壓迫 3.脊椎後凸畸形 4.有頸椎脊髓病變 5.椎體不穩定

有以上這些情況就比較不適合

經過考慮後,阿遠決定採用頸椎後側微創脊椎內視鏡椎間盤切除手術

術中定位

手術很順利的將突出的椎間盤移除: 

影片連結

術後隔天阿遠就順利出院了

頸圈配戴兩週後就移除

目前無神經症狀,也沒有頸部痠痛的症狀

其實頸後側的神經減壓手術,從早期的顯微手術一直進步到目前發展中的微創脊椎內視鏡,都能給予病患有效的治療

新一代的脊椎外科醫師應該與時俱進,精熟進步有效治療方式,提供更多客製化的病灶解決方案, 讓病患能夠依照自身的狀況選擇適合的治療

參考:

• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！
• 頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)
• 頸椎神經病變  

微創脊椎內視鏡手術 (8) 脊髓牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

建中(化名)是個40歲的男性

他來門診,抱怨最近腳越來越無力, 且雙下肢痠痛,左側比右側嚴重,蹲下去就站不起來了

這樣的情形有一個月了,在一次不小心滑倒之後產生,症狀越來越惡化

因為建中本身的工作要搬重物,那目前身體這樣只能請假了...

請他在門診走一圈看看

發現他走路步伐緩慢且不穩,似乎隨時會摔倒的樣子

再請他坐到檢查床上, 拿扣診槌敲了敲髕骨韌帶(patella tendon),發現建中有異常的深肌腱過度反射

這個情形很像脊髓病變(myelopathy)的異常表現

而建中說他的上臂完全沒有什麼異狀,問題都是出在下肢

好吧,先排個脊椎X光檢查:

脊椎無明顯不穩定

脊椎的X光發現第五腰椎有一個隱性脊柱裂 (Spina bifida occulta)之外,並無其他明顯的不穩定異常

因為他明顯有脊髓病變症狀,所以再安排個脊椎核磁共振(MRI)檢查

核磁共振結果發現:

第一/二腰椎及第二/三腰椎椎間盤突出合併脊髓壓迫

建中的脊髓(Spinal cord)有一個脊髓牽拉(Tethered cord )的情形,合併腰椎椎間盤突出(HIVD)在第一/二腰椎及第二/三腰椎的位置

所謂脊髓牽拉症候群(Tethered cord syndrome),是指在發育的過程中,脊髓因為某些原因被牽拉在椎管的末端無法順利上升所產生的症狀

正常人隨著身體長高,骨架變大,屬於中樞神經系統的脊髓在椎管內相對於椎體是慢慢上升 (因為脊柱增長的幅度大於脊髓增長的幅度)

成年人的脊髓末端 (Conus medullaris)大概會停在第一腰椎的後方,有些人稍高,有些人稍低

而脊髓牽拉症候群患者的脊髓低於原本的位置,從核磁共振上看起來建中的脊髓末端位於第四腰椎椎體後方

因為脊髓被牽拉住,所以張力較大,容易出現脊髓病變

左側為正常的脊髓位置,右側是脊髓牽拉的位置

有些病患在發育的過程中就出現症狀,比如說下肢無力,大小便控制困難(tethered cord syndrome)等等

而建中是到了成年也沒有什麼症狀,在跌倒之後才開始有明顯的無力疼痛的情形

正常人的腰椎椎間盤突出很少壓迫到脊髓(spinal cord),通常都壓迫到神經根 (root)或是馬尾(Cauda equina)

而建中因為原本脊髓牽拉,導致椎間盤突出直接壓迫到脊髓,造成脊髓病變(myelopathy)

而這個情況看起來需要積極的手術治療才行

建中的情形不同於一般的腰椎椎間盤突出,有兩點需要考慮

1.椎間盤突出的位置在中央(central type),剛好頂著脊髓spinal cord

2.不同於一般的腰椎椎間盤突出,手術可以撥動硬脊膜(dura)及神經根(root)來方便切除突出的椎間盤,脊髓絕對不可去撥動,會有脊髓損傷(spinal cord injury)的風險

基於以上理由,我和建中還有建中的母親討論手術的方式予考慮的風險

經過仔細地討論與告知後

決定採取兩階段手術

第一階段先做單純的後方減壓,將這兩處椎間盤突出位置後方的椎板做個開窗手術(laminotomy),這是微創手術,目的是增加椎管的空間,讓脊髓的壓力解除

因為後方減壓手術不會去碰到椎間盤,也不會去動到脊髓,所以安全性相對高

第二階段手術就是直接切除突出的椎間盤

若第一階段手術後症狀復原達到滿意程度,就不需要第二階段手術,反之則需要在施行第二階段手術

第一階段手術做完後,建中覺得腳痛無力的症狀已有相當程度的改善,但離能夠工作的程度還有段距離

所以在一個月觀察後決定接受第二階段手術,所採取的是微創內視鏡第一/二腰椎椎間盤切除

手術中的照片,藍色部分為需要移除的椎間盤突出

由於第一階段手術把椎管的空間變大,也讓我們第二階段手術更安全些

手術中順利移除壓迫到脊髓的突出椎間盤,釋放脊髓壓迫的壓力,這個手術的傷口只有一公分

手術當天建中已經可以下床,隔天順利出院,出院的時候他說明顯力量有恢復,可以順利蹲下站起來了

手術後一周回診,傷口已經癒合,再幫他做下肢的深肌腱反射,已經有明顯的恢復和改善

我想不久之後他就能夠順利回到工作岡位了

這是一個罕見的脊髓牽拉合併椎間盤突出的案例,從診斷到治療,需豐富經驗判斷,小心翼翼的思考與規劃,才能讓病人有最好的復原結果

將此病患治療的結果分享到國外SCI期刊

參考: 
醫師,我的四肢怎麼越來越無力

微創脊椎內視鏡手術(一)五個月疼痛無法治癒的怪手司機

微創脊椎內視鏡手術(二)診斷的重要性

微創脊椎內視鏡手術(三)導致神經嚴重壓迫的椎間盤中央突出

微創脊椎內視鏡手術(四)單一傷口處理兩節病灶

微創脊椎內視鏡手術(五)因為精準,所以微創

微創脊椎內視鏡手術(六)治療麻醉高風險的椎間盤突出神經壓迫

微創脊椎內視鏡手術(七)治療腰椎椎間盤突出合併往下位移壓迫神經

微創脊椎內視鏡手術(八)脊髓牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

微創脊椎內視鏡手術(九)一個神經無明顯壓迫但長期疼痛的案例