醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎? (二) : 一個合併嚴重骨質疏鬆骨折, 多節段椎管狹窄神經壓迫及退化性側彎的案例

我們總是希望遇到的病患的病情不要太複雜, 那就可以採用較簡單微創的方式治療病患,也能讓病患得到安全滿意的治療結果,快速的康復

但偶爾還是會遇到病患的狀況較嚴重複雜, 不是僅僅小傷口微創手術就能處理好的

微創是種觀念, 也就是不需要破壞的組織結構盡可能保留,針對病灶做處理

即使是傷口較大較複雜較大的手術仍然包含微創的觀念在裏頭

蔡婆婆(化名)今年75歲, 來求診的時候是整個人斜坐在輪椅上, 表情看起來很痛, 呼吸有些急促

根據女兒的描述, 自從一個月前摔倒後就無法自行走路活動, 背部疼痛的狀況嚴重且惡化, 影響睡眠品質,另外原本雙下肢就有坐骨神經痛的情形更嚴重了,還伴隨無力

我看蔡婆婆很不舒服的樣子, 問了問她有什麼內科問題?

女兒回答:「只有高血壓和氣喘,不過氣喘一陣子沒有發作了」

我先安排了脊椎光檢查

X光顯示第胸椎第十一節有明顯壓迫性骨折, 胸腰椎退化性脊柱側彎,骨質看起很不好

腰椎退化性側彎, 第十一胸椎壓迫性骨折

因為蔡婆婆的症狀比較嚴重,包含了背痛及下肢坐骨神經痛, 疼痛指數VAS 7~8分左右

所以根據症狀及X光, 儘快替她安排了脊椎電腦斷層 (CT)和脊椎核磁共振 (MRI)檢查還有骨密度(BMD)檢查

多節段椎間盤退化及神經壓迫, 第十二胸椎也發現骨折

發現她的問題複雜, 不是單純的椎體成型術或小傷口神經減壓手術就能夠完整處理

而骨密度檢查結果 T-score:-4  屬於嚴重骨質疏鬆症

神經壓迫節段從第二腰椎至第五腰椎都有明顯壓迫

除了原本第十一胸椎壓迫性骨折,另外第十二胸椎經過電腦斷層及核磁共振發現也有骨折情形

而椎間盤嚴重退化且有空洞情形從第十胸椎到第三腰椎都有,這也是脊柱側彎的原因之一,脊椎處於不穩定的狀態

我跟蔡婆婆和她女兒說,手術風險極高, 因為她本身有高血壓及氣喘的問題,而要同時解決她的背痛及神經壓迫病灶是一個相對來說比較大的手術,復原也會比較長的時間

我相信任何一位有經驗的外科醫師都不會輕易幫這樣身體狀況骨質狀況不佳的病患手術

也許有人會建議只要在壓迫性骨折處灌骨水泥椎體成形術即可, 這也是治療策略之一

我也問她要不要先嘗試神經疼痛阻斷術, 或先藥物治療骨質疏鬆(當然我心裡知道這些方法可能效果都不好,因為神經壓迫之處無法處理)

總之, 我提供了幾個治療策略及風險的告知讓蔡婆婆和家屬考慮

原本預約兩個星期再回診, 沒想到過了一週她女兒就帶著蔡婆婆又回到了診間, 

他們決定要拚一下做比較完整解決問題的方案 ,相信醫師的技術, 手術風險她們可以承擔

於是經過了仔細的手術前麻醉科評估,手術前規劃 我幫蔡婆婆安排了以下手術

1.利用專用於骨質疏鬆的脊椎鋼釘將骨折以及椎間盤空洞化的節段固定融合, 搭配骨水泥灌注加強椎弓釘的固定效果

2. 矯正部分脊柱側彎的情形

3. 將神經壓迫的節段作神經減壓手術, 但保留脊柱脊突及後側韌帶結構, 加強穩定度

第十胸椎至第五腰椎脊椎融合固定手術及神經減壓手術,使用骨水泥加強鋼釘穩定

很幸運的, 雖然住院時間比較長 (兩周) , 但蔡婆婆很順利地出院了

五個月後蔡婆婆在門診的情形,可以彎下腰撿東西

手術後我持續給她較強效的骨質疏鬆藥物的治療, 一方面可以確保手術部位的鋼釘穩固, 另外一方面避免其他部位又有骨折的發生

經過半年的追蹤, 目前手術部位的鋼釘位置良好, 也沒有鋼釘鬆脫的情形, 雖然還是偶爾會些許背部不舒服的情形需要止痛藥物服用, 但目前疼痛指數VAS降為約2~3分. 已經沒有什麼下肢疼痛的症狀了

每次我看到蔡婆婆可以在門診走動, 相比最初來求診整個人癱在輪椅上的情形,很高興也欣慰外科手術治療真的給予病患實質的幫助

即使是一個相對複雜且風險性較高的病患,但經由仔細小心的術前評估,審慎的手術計畫,也可以將風險降到最低,同時達到不錯的治療效果

2021/01後記:

這個月病人回來追蹤,已經追蹤超過三年了, 狀況都很穩定

她女兒此次送了她特別親手編織了保暖帽和圍巾

非常感謝她的心意

也很高興我們用心做的手術能夠維持很久良好效果

病人女兒親手織的毛冒與圍巾,令人感動的心意

參考文章

脊椎微創手術 : 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎?

醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎(一)?

醫師 我的背很痛想要灌骨漿 (三)

門診來了個八十多歲的李爺爺(化名), 被家人推著輪椅進來, 看起來表情很痛苦的樣子

原來是一個多星期前在家裡不小心滑倒, 一開始送去急診的時候發現第一腰椎壓迫性骨折

於是拿了止痛藥回家休養, 一週後來門診複診

李爺爺說:「醫師,我的背真的好痛啊,有沒有比較快的方式可以治療?吃藥效果不好」

李爺爺說他現在變換姿勢,比如說從床上要起身,或在床上翻個身都很困難

我先幫李爺爺再安排了X-光檢查

由於他的疼痛情形嚴重,可能需要考慮近一步處置,我也同時安排了脊椎電腦斷層掃描(CT)

檢查結果發現第一腰椎的壓迫性骨折椎體有更塌陷的情形

X光發現第一腰椎壓迫性骨折有更塌陷情形

同時脊椎電腦斷層掃描(CT)發現脊椎椎體有缺損空洞,預期若不進一步處置,脊椎會很快塌陷

脊椎電腦斷層掃描 (CT)發現第一腰椎椎體骨折合併骨缺損空洞

以外科醫師的角度,若脊椎壓迫性骨折屬於穩定度較差 (變形較多)且病患的疼痛症狀嚴重,在使用藥物及臥床休息仍無效後,可以考慮微創的椎體骨水泥灌注椎體成型手術 (vertebroplasty)

至於何時是比較佳的介入時間呢? 需從受傷程度,受傷型態,病患症狀及醫師的經驗上判斷

參考 :醫師,我的背很痛想要灌骨漿 

我與李爺爺及他的家屬討論治療方式,因為受傷的時間才剛超過一週,建議仍可以採取保守治療, 用更強效的止痛藥,再等一段時間讓疼痛慢慢消退,骨骼慢慢癒合

但李爺爺說,若椎體成型手術骨水泥灌注有機會縮短疼痛時間, 他想要接受治療

從李爺爺的電腦斷層掃描結果及他的疼痛症狀判斷若僅僅保守治療應該會拖較長的時間,起碼超過一個月以上疼痛才會慢慢緩解,且因為椎體塌陷後會有比較明顯駝背的情形

所以我幫李爺爺安排了俗稱的灌骨漿 (骨水泥灌注椎體成型手術)

可以看到椎體缺損的空洞被填補起來,且椎體高度有恢復

一個星期後回診, 李爺爺很滿意治療的效果,傷口也癒合完全 (約3mm傷口)

我囑咐他老人家肌肉力量比較不足, 要避免摔倒又造成其他部位骨折,另外也幫他安排骨質密度(BMD)檢查,若符合治療標準目前有許多骨質疏鬆治療的藥物可以使用。

參考:
醫師,我的被很痛想要灌骨漿(一）
醫師,我的背很痛想要灌骨漿(二)

脊椎灌完骨水泥卻越來越痛,小心脊椎結核菌感染！

醫師,我的背很痛想要灌骨漿(四)

醫師, 請問這個脊椎骨鬆骨折需要使用氣球撐開骨水泥灌注嗎?

醫師 我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎 (一) ?

70多歲的阿婆來到門診, 身體稍微往前傾,走路一跛一跛的。

來的時候有兒女一起陪她過來, 說是朋友介紹來的。

阿婆主訴是下背痛且伴隨有下肢疼痛麻痺的情形多年了,幾個月前走路不太穩又有跌倒,背部疼痛越來越劇烈,範圍也蠻大的,在床上翻身或起身都很難受。

之前跌倒的時候已有在外院照過X光,發現腰椎第三四,四五節有滑脫(spondylolisthesis)還伴隨有第十二胸椎壓迫性骨折 (compression fracture)。

X光片,發現腰椎第三四,四五節滑脫,第十二胸椎壓迫性骨折, 骨質看起來很疏鬆

阿婆已有接受過骨質密度掃描 (BMD),發現 T-Score: -4,  屬於嚴重骨質疏鬆(osteoporosis), 已經開始接受骨質疏鬆的藥物治療。

經過兩個月的保守治療,發覺背痛好像越來越嚴重,而且下肢仍然疼痛麻痺導致行走不便。

家屬和阿婆都想要接受手術,但有醫師跟他說她骨質密度很差,如果滑脫要鋼釘固定可能會鬆脫,麻煩更大。

也有建議她可以考慮灌骨水泥椎體成形手術就好,但第十二胸椎壓迫性骨折似乎已塌陷,可以灌骨水泥的空間不多。

阿婆的兒子開口就直接問：「醫師,我媽媽這種情形能夠開刀嗎? 風險會不會很大？」

我看看阿婆的病歷, 有高血壓,沒有糖尿病, 有胃潰瘍病史, 可能和吃止痛藥有關,倒是沒有什麼心臟疾病。

我跟他說,手術一定會有風險,尤其年紀比較大的,術前都要經過麻醉科評估

骨質疏鬆這麼嚴重, 而且她的脊椎問題比較多,疼痛的來源不是單一原因,比較複雜。而背痛可能是因為壓迫性骨折引起的, 也可能是因為滑脫椎間盤退化引起的,到底哪邊為主因很難說,也可能兩處都需要處理。

幫阿婆檢查的時候發現她的疼痛部位除了背部,還有腰部也很不舒服, 所以應該兩處都有貢獻;而下肢疼痛比較有可能是因為腰椎滑脫處的椎管狹窄神經壓迫引起的症狀。

如果病患有考慮手術,且風險能夠了解能夠承受, 則需要做進一步檢查清楚才能明確討論手術方式。

阿婆的兒子又問:「可是骨質疏鬆這麼嚴重打脊椎鋼釘固定不是會鬆脫嗎?」

<網路圖片> 骨質密度的差異,直接影響到脊椎鋼釘的穩定程度

我回答:「 骨質因為比較疏鬆,的確會增加脊椎鋼釘鬆脫的風險, 所以年紀較大骨質疏鬆的病人背痛不是很嚴重而是神經壓迫症狀為主,我也會考慮只處理神經壓迫部分即可

但有些病人不得已真的需要鋼釘固定才能穩定脊椎, 對於這類骨鬆病人我們也有豐富的經驗,可以藉由手術方式來增加鋼釘的穩定度,減少鬆脫, 以及搭配後續的骨質疏鬆治療, 成功的病例也蠻多的」

過了一個星期後, 阿婆和她兒子決定接受手術了, 因為吃止痛藥吃到胃痛, 最近都不太敢吃藥, 也因此疼痛依然無法緩解

我先安排了電腦斷層掃描, 而她剛好也在外院做了核磁共振掃描, 順便把片子也帶了過來。

檢查結果發現,原來骨折處不只一處,還有第十胸椎的壓迫性骨折,而腰椎滑脫處椎間盤退化嚴重,已有空洞形成,這也是疼痛來源

我跟阿婆和家屬討論, 阿婆的脊椎病灶蠻多的, 若只處理骨折處比較簡單, 用椎體成形術即可, 麻醉手術風險較低, 若要一起解決腰椎滑脫部位及神經壓迫部位須採用神經減壓手術及椎體融合固定手術。

而脊椎內鋼釘固定再加上骨水泥穩定(cement augmentation), 加強脊椎鋼釘的穩定力量, 減少鬆脫 ,這種方法國內外已經行之有年了。

國內某知名醫學中心的報告發表在國際期刊, 證實脊椎鋼釘使用骨水泥輔助固定, 固定力量比單純只使用鋼釘固定強上許多,有些甚至可以達到10倍的差異,這種差異在
骨質疏鬆的情況下尤其明顯

阿婆與家屬決定接受手術,考慮年紀較大及麻醉風險,我們先幫她局部麻醉下施行第十胸椎及第十二胸椎的椎體成型手術,手術術後背部疼痛改善 (疼痛指數VAS:8---->4), 翻身比較輕鬆了, 但腰部疼痛及下肢麻痛仍然持續;此時阿婆及家屬對醫師比較有信心了,幾天後她接受了腰椎的神經減壓及融合固定手術。

第十,十二胸椎骨折處使用經皮t穿刺椎體成形手術, 腰椎則使用神經減壓及椎體融合固定手術合併骨水泥使用穩定脊椎鋼釘

 手術後下背痛以及下肢疼痛有明顯緩解,一個星期左右阿婆順利出院。

 手術後兩週回來門診追蹤,已可以順利自行行走,阿婆覺得手術後比術前進步多了,下肢的疼痛指數從6分進步到2分 (VAS 6---->2),背部疼痛指數從 8分進步到3分 (VAS：8---->3)。

          手術後三個月追蹤, 鋼釘無鬆脫, 止痛藥使用量已降到一天一顆即可 , 行走距離與時間持續增加中。

手術後X-ray

我還是跟阿婆強調說, 像骨質這麼疏鬆的情形, 已經發生骨折了,再度發生骨折的機率比平常人高很多,所以小心走路,不要跌倒才是最重要的,當然骨質疏鬆的治療不能間斷。

從這個病例我們也學習到,其實骨質疏鬆的盛行率與影響其實是非常大的

有時候隱性骨折不容易被發現(如同本例的第十胸椎骨折), 當然我們可以利用手術方法與技術來解決手術遇到的骨鬆問題,但其實病患本身的骨質密度並不容易改善,隨著年齡變大是一直走下坡的。 也許年輕時存好骨本與肌力,好好保養,注意飲食,運動,比年老時各種藥物的治療還要重要。

參考:

• 醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎? (二) : 一個合併嚴重骨質疏鬆骨折, 多節段椎管狹窄神經壓迫及退化性側彎的案例
• 骨質疏鬆嚴重的脊椎滑脫病患

洗腎病患腰椎嚴重退化性側彎合併神經壓迫

         阿財(化名)今年年初來到門診,走路的姿勢身體歪向一側還往前傾,走路一步一步很緩慢,臉上露出痛苦的表情。
         阿財今年六十多歲,是個洗腎病患,已經洗腎超過15年了,他說他下背痛很多年了,越來越嚴重,身體越來越歪,走沒幾步就要休息,雙腿又酸又麻又痛,實在是忍受不了。 已經看過很多醫師,每個醫師看到他的X光都搖頭說很嚴重,需要開刀才會好,但也跟他說洗腎病患風險相當高,骨質又不好,他聽聽也只好打消念頭。

          我請他先照個X光, 果然是一個嚴重的退化性脊椎側彎,肯定已經很久了,能夠放到這麼嚴重還沒有處理,忍耐力驚人。

X光呈現嚴重腰椎退化性側彎, 腰椎前傾

           他去年還有做過全身骨質掃描(BMD), T-score :-2.9. 屬於嚴重骨質疏鬆患者
   
           阿財說他目前對所有的止痛藥已經沒有感覺了,真的希望能夠開刀解決問題,他的內科醫師也建議他接受手術治療,因此介紹他過來本科門診。

            這個病患我幫他安排磁振造影(MRI), 了解神經壓迫的情形, 又安排了電腦斷層掃描(CT),希望了解骨頭結構方面異常是否有特別需要注意的地方。

電腦對曾顯示椎體明顯變形, 脊椎小關節嚴重病變合併脫位,椎間盤空洞化嚴重
若要打鋼釘路徑不明

磁振造影顯示非常嚴重的神經壓迫,幾乎沒有空間,難怪跛行的症狀相當明顯

            我問問阿財本身有沒有抽菸喝酒的習慣,他說沒有抽菸喝酒,生活習慣正常;若是還有抽菸的習慣,手術失敗的機率會增加許多。

            這個手術困難處在於 :

                (1) 脊椎側彎嚴重,結構變形,因此把脊椎鋼釘精準的打入正確位置的難度變高,若無打入正確位置可能會傷及神經  (2) 骨質疏鬆, 增加脊椎鋼釘鬆脫的風險 (3) 洗腎病患骨融合能力較差,若脊柱無良好融合成功,日後鋼釘鬆脫的機率大增 (4) 神經壓迫嚴重, 神經減壓過程之中導致神經損傷,硬脊膜破裂的風險增加 (5) 洗腎病患的傷口癒合能力較差,感染風險增加 (6) 手術中較容易流血,增加手術麻醉風險。

          我跟阿財及家屬解釋手術的風險, 他說他理解了,願意放手一搏,不然真的是太痛苦無法生活,他相信醫師的技術以及醫院能夠提供良好的照顧。

          因此我們就幫阿財施行了手術(神經減壓,矯正及融合固定手術)。 藉由過去經常處理這類手術的經驗以及完善的開刀房器械設備 (包含X光定位導引, 導航, 超音波骨刀增加手術安全,以及良好的麻醉及護理照護)。

         阿財手術一切順利, 術後雙下肢輕鬆多了, 身體也挺起來,走路不再歪歪斜斜,阿財順利於手術後第四天出院,出院後兩個月追蹤,目前活動相當自如,無甚疼痛感,不需要藥物服用。

         

         一般的腰椎退化性側彎手術,因為手術的節數較長,病人住院時間大概一個星期左右, 阿財雖然是洗腎病患,但手術後第四天就已經覺得恢復很多了要求出院; 儘管我們覺得他可以多住幾天,但他回答復原良好, 回家休養即可,精神與意志力令人佩服。

          從這個病患讓我們學習到意志力(心情,樂觀等等) 有時候是可以克服身體的病痛, 但醫療能夠幫忙解除病痛的的還是交給醫療專業,意志力配合醫療相信可以讓身體復原更快。

       

手術矯正側彎的脊椎, 術中利用骨水泥來幫助脊椎鋼釘的固定,減少鋼釘鬆脫機率,對於骨鬆病患特別有幫助

醫師 , 我背很痛想要灌骨漿(一)

這是一個85歲的阿婆, 抱怨背痛已經三個多月了, 雖然經過休息,吃藥仍然沒有改善, 每天從床上起身或變換姿勢都很痛苦, 她聽人說"灌骨漿"很有效,來門診要求是否可以幫她治療。

阿婆之前就已經有嚴重個骨質疏鬆了,髖部還曾因為跌倒骨折接受過手術治療, 骨密度檢 (BMD) T score < -3,屬於嚴重骨質疏鬆的患者。脊椎X光可以見到第一腰椎與第十二胸椎壓迫性骨折, 第一腰椎屬於陳舊性骨折,第十二胸椎明顯可以看見骨折癒合不良的情形;而阿婆之前髖骨骨折之後已經有接受骨質疏鬆的藥物治療了。

第十二胸椎壓迫性骨折癒合不良,椎體中間有空隙,椎體已變形

由於受傷已經超過三個月,疼痛仍無法改善,甚至連翻身都感到痛,在門診時判斷這種情形可以採取經皮穿刺骨水泥灌注(椎體成型手術) 治療, 相信能夠得到良好的疼痛控制,於是先安排MRI核磁共振檢查(確定骨折癒合不良處部位,有時隱性骨折X光無法看出來,也可以找出是否有其他病理性病因的骨折或病灶)

核磁共振檢查發現在第十二胸椎有個骨折癒合不良的情形,第一腰椎的陳舊性骨折雖然嚴重椎體變形但已經癒合中,非主要疼痛來源,因此我們決定幫阿婆施行第十二胸椎經皮穿刺椎體成型術(percutaneous vertebroplasty)。

核磁共振檢查, 可以找出骨折癒合不良處或新生骨折處

椎體成型術可以用門診手術的方式進行,病患不需要全身麻醉,意識保持清醒, 微創傷口約0.3公分, 治療時間約30分鐘即可完成,灌注的骨水泥屬於較安全的脊椎專用低溫骨水泥,降低骨水泥滲漏導致神經損傷風險。手術後因為骨折癒合不良縫隙的部位被骨水泥固定穩固,因此疼痛可以有感的緩解。
 

阿婆的椎體成型術過程(vertebroplasty)

 
      手術後從X光可以見到椎體骨折的裂隙被骨水泥填充,甚至椎體的高度也比術前恢復。

椎體成型術前與術後X-ray

回診時阿婆終於露出了笑容,跟我說改善很多了,非常高興,否則不知道還要受苦多久;

我也很高興一個有效的微創治療能夠幫病患解決疼痛的問題。

對於脊椎椎體成型術(vertebroplasty),之前曾有許多文獻討論此治療的必要性,然而比較有爭議的是幾年前某權威醫學雜誌提出說脊椎骨鬆骨折的病人是否有經過椎體成型術治療一年之後的追蹤,臨床上疼痛的表現是沒差別的。(此文章一發表, 各種不認同的意見也隨之而來,引起大家廣泛的討論)

其實對於一個脊椎科醫師來說,大部份門診追蹤的脊椎骨鬆骨折病人的確都是以保守治療為主, 以休息,疼痛控制,骨鬆藥物治療, 經過一段時間,病患的疼痛就慢慢改善了, 骨折處逐漸癒合,即不需要再進一步的介入性治療。

即使有的病人一開始受傷非常疼痛,但給予有效的治痛藥物,臥床休息,大約也有六成以上可以獲得明顯的改善。所以給予病患足夠的止痛1~2週發現有明顯改善,這樣後續改善的機會較高,持續觀察即可。

能夠用保守治療就"明顯"改善的病人,的確不需要接受椎體成型術的治療。

但有些病患即使已經保守治療一段時間了(數週~數月),仍然感到疼痛不舒服,如果是因為骨折癒合不良或者癒合較緩慢引起的,椎體成型術就是一個很好的治療方法,因為它"縮短"了劇烈疼痛的時間。

重點就是這個治療與治療的時間點是否有"時間價值"


病痛的一般情況有以下三種狀況:

•     不治療也好很快  -------->   保守治療,觀察即可
•     不治療不會好 ---------->    建議積極治療
•     不治療可能自行復原,但需長時間等待 --------->  考慮治療,讓病患自行選擇

 
我們從病患的年齡,骨折型態,骨鬆程度,日常活動度,疼痛嚴重度與藥物給予後疼痛的改善程度來判斷治療介入的時機, 雖然一般說椎體成型術施行的時間是受傷後六週到三個月保守治療無效, 但經各種狀況判斷保守治療的效果不好的機率較高的話,我們可以及早替病患施行椎體成型術,減少病人臥床,吃藥與疼痛的時間。

當然,椎體成型術只是脊椎骨折手術治療的其中一種方法,並非適用於所有情況,而手術後持續的骨質疏鬆治療是必需的,畢竟發生骨鬆骨折後這個人下次再出現骨折的機率就大大提高了。

#鄞宗誠醫師

參考
淺談椎體成型術(vertebroplasty)所引起的骨水泥滲漏
醫師,我的背很痛想要灌骨漿 (二)
醫師,我的背很痛想要灌骨漿 (三)

醫師, 請問這個脊椎骨鬆骨折需要使用氣球撐開骨水泥灌注嗎?