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2018年10月15日 星期一

微創脊椎內視鏡手術(6)治療麻醉高風險病患的椎間盤突出神經壓迫

陳爺爺 (化名) 是我的門診老病患,平常就是偶爾肩頸痠痛, 大約好幾個月會回診追蹤

陳爺爺雖然80多歲了, 本身有高血壓,糖尿病,腎功能不全,心臟血管還裝過支架 但其實行動自如,身子看起來還算硬朗,門診的時候都是自己一個人過來,看完病又一個人回去

這次來門診的時候,坐著輪椅被了推進來,旁邊有兒子媳婦一起陪同

陳爺爺說,醫師,我右腿痠疼, 坐骨神經痛發作好幾個星期了

「是喔, 我記得你以前脊椎有開過刀不是嗎?]  我問到

「對啊, 十幾年前就是你的老師幫我開的, 開完都好好的沒事,也不知道怎麼了最近痛起來,走路都不太方便」陳爺爺回答著,表情看起來頗憂鬱

 那我先幫你照個X光看看

腰椎第四/五節已經固定融合, 第三/四腰椎有鄰近節病變 ASD

腰椎的X光照完, 判斷應該是個鄰近節病變 (adjacent segment disease : ASD)

所謂的鄰近節病變就是指發生在脊椎融合節段的上面一節或下面一節,因為受力增加導致退化加快,出現疼痛或神經壓迫的情形

我跟他及家屬解釋完狀況,建議還是先吃個藥物控制症狀看看, 因為發作時間來並不是非常久,有機會讓症狀緩和下來

這次陳爺爺就拿了些藥物就回去了

過了兩周回診,他的表情看起來更憂鬱了

「鄞醫師, 可否幫我進一步治療? ,吃藥效果不是很明顯啊」

他的家人也在一旁,好像希望醫師能夠馬上幫他治療好的那種期盼的樣子

既然吃藥症狀沒有緩解,於我是幫他安排個脊椎核磁共振(MRI)檢查,看看是否真的有神經壓迫

果然核磁共振發現在原本融合的腰椎第四/五節(L45)上方的腰椎第三/四節有神經壓迫, 壓迫的來源包含椎間盤突出(HIVD)以及增厚的黃韌帶 (Lig.Flavum)

MRI顯示在第三/四腰椎發生神經壓迫
根據這個這個核磁共振的結果,如果要完全改善,建議還是手術治療,移除神經壓迫的病灶

但麻醉科建議陳爺爺的身體狀況需要先做一個心臟掃描評估

心臟掃描結果發現有一個不可回復的心肌壞死區域, 這應該是之前殘留下來的

會診心臟科, 心臟科醫師覺得陳爺爺有中度手術麻醉的風險,並非不可麻醉,但風險的確是比一般人要高

考量了陳爺爺的身體狀況,病灶狀況, 我們建議微創內視鏡椎間盤切除手術的方式,降低插管麻醉的風險及併發症,且微創傷口復原較快

雖然陳爺爺的腰椎第三/四節椎間盤已經有明顯退化, 但他本身並不覺得腰特別痠疼,代表穩定度還是足夠的

若是此處的不穩定症狀明顯, 可能需要對腰椎第三/四節採取融合固定手術, 那勢必一定要全身麻醉

醫療團隊跟陳爺爺及家屬解釋完治療的選項後,他們決定採用微創內視鏡手術

內視鏡手術中的影像,左圖可見到被染色的突出椎間盤組織,右圖為移除突出椎間盤所暴露出的神經組織
手術中,我們很小心的移除了壓迫神經的椎間盤突出組織, 並且沒有造成更進一步的不穩定

手術後的隔天, 陳爺爺右腿馬上就不疼了, 很開心地出院

手術當天下床走路腿就不會痠麻了, 一周後回診傷口已癒合

從這個案例我們了解到,治療病患的方法覺得不是只有一種, 外科醫師一定手上隨時有好幾套解決方案,針對不同的病患,考慮病患本身的疾病及需求,建議比較適合他的治療方法
當然最後的決定權還是在病患本身
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2018年1月12日 星期五

微創脊椎內視鏡手術(5) -因為精準, 所以微創

目前脊椎內視鏡手術是屬於脊椎手術中相當微創的手術之一

而微創手術的要求就是精準

因為精準,不需要為了移除病灶而破壞原本相對正常的組織結構

阿凱 (化名) 是個24 歲男性, 這次來門診是因為從一個月前開始左側坐骨神經疼痛,沿著臀部,大腿往下延伸到小腿及腳踝

他曾經在外院服用過止痛藥及肌肉鬆弛劑,也接受過復健治療,但沒有改善, 走路仍一跛一跛的

他多年來開始曾經有過下背痛的情形,斷斷續續時好時壞,這次是因為工作搬了重物之後才突然發生了比較嚴重的症狀

幫他做檢查,左腳的伸直抬腿測試(SLRT) 呈陽性反應 

雖然從腰椎的X光檢查上發現並無明顯的異常, 但根據臨床症狀及理學檢查, 可以判定腰椎椎間盤突出而造成了神經的壓迫的機率相當大
X光檢查並無發現明顯脊椎不穩定情形

由於保守治療無法解決阿凱的問題, 確實需要更進一步的處置及治療的需要,於是幫他辦理住院,安排了腰椎的核磁共振(MRI)檢查

檢查發現第四/五腰椎(L4/L5), 第五腰椎/第一薦椎(L5/S1)的椎間盤有明顯的突出 
L4/L5, L5/S1 椎間盤突出

雖然看似明顯的兩處病灶, 但此時仍有一個問題需要釐清:

阿凱的症狀是第L4/L5椎間盤突出造成? 或是L5/S1的椎間盤突出造成呢?

臨床上顯示主要症狀是屬於第五腰椎神經分布的區域, 從結構上來說應該是L4/L5椎間盤突出為神經壓迫之主要病灶

但由於核磁共振上顯示L5/S1的椎間盤突出也是左側膨出較明顯

經過和病患討論後,決定施行經後側椎板間路徑 (inter-lamina) L4/L5腰椎的內視鏡神經減壓手術,同時會探查第L5/S1區域是否也有神經壓迫,若有神經壓迫可以一併處理

手術中針對第L4/L5腰椎經由剪除黃韌帶鬆解神經壓迫的目的,不須對於椎間盤內部做過多的掏挖

此原則減少手術後再度復發的機率同時減少手術後椎間盤快速退化及塌陷

而第L5/S1節段經過探查後有輕微壓迫,同樣做了神經根的鬆解, 但沒有針對椎間盤做多餘的掏挖及破壞
利用脊椎內視鏡,清楚的看見病灶位置並施行減壓手術

手術後隔天,阿凱的症狀完全緩解並順利出院

經過了一週回門診追蹤, 走路完全正常, 同時傷口已經可以碰水洗澡了
術後一周, 傷口已可以碰水洗澡

內視鏡微創手術要求的不僅僅是微創,更是要精準

因為精準,所以微創

此次手術搭配最新的術中電腦導航系統的精準定位,達到精準與微創的完美結合,也大大提升醫療品質
搭配術中電腦導航精準定位


相信在在科技進步的輔助之下,現代脊椎手術也不斷朝向更精準與微創的目標前進

參考
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2017年6月17日 星期六

微創脊椎內視鏡手術(3)導致脊椎嚴重壓迫的椎間盤中央型突出

16歲的阿龍(化名),日前由母親帶來門診

走進來的時候姿勢不太自然,身體有點歪斜,有跛行的情形

阿龍目前仍是學生,目前和一些工廠有建教合作的實習,偶爾要搬重物

主訴是半年前開始有右腳麻痛無力的情形,最近幾個月症狀越來越嚴重

有去接受推拿,針灸的治療,但都沒有明顯改善

阿龍去骨科診所就診後, 診所醫師懷疑是椎間盤突出(HIVD)導致神經壓迫,復健幾次無效後,建議還是到大醫院求診

我先幫他做個簡單的檢查

發現右下肢直腿抬高測試 (SLRT) 大約20度左右,病患就露出痛苦的表情

左下肢直腿抬高測試也會引起右下肢的放射痛 (Contralateral SLRT positive)

右下肢直腿抬高測試 (SLRT)大約20度左右就引起病患的疼痛

因此的確非常可能是椎間盤突出引起神經壓迫,且可以預期這個壓迫是蠻明顯的

幫阿龍照個腰椎X-光, 發現脊椎的確有向左傾斜的情形, 側面照無明顯滑脫骨折的情形
脊椎因為椎間盤突出疼痛導致向左傾斜


由於他之前已經經過了好幾個月的保守治療,包括吃藥,復健,中醫,推拿,針灸效果都不好

希望能夠查出原因起解決問題

我就幫阿龍辦理住院,安排個脊椎核磁共振檢查(MRI)

核磁共振檢查發現在第四五腰椎有個明顯的椎間盤突出(HIVD)引起神經壓迫
第四五腰椎椎明顯突出導致神經嚴重壓迫

看來這個狀況還是以手術治療最能徹底解決問題,治療成功率最高

經過和阿龍與他母親解釋檢查結果及討論後,我便幫阿龍安排內視鏡椎間盤切除手術(PELD)

在手術中,小心及仔細地移除突出的椎間盤,確認神經壓迫情形已經鬆解
內視鏡椎間盤突出切除手術 (PELD)
手術後疼痛立即緩解,傷口約一公分大小


病人在手術的過程中是保持清醒的,悠閒地聽著音樂,做到關鍵步驟會問他是否有疼痛的情形

手術順利結束後馬上幫他做個伸腳抬腿測試,發現右腳已經能夠明顯的抬高了, 但因為長期疼痛的關係,後腳筋比較緊繃。

阿龍在手術後約一個小時就下床上廁所了

隔天很順利出院

回診時傷口已經癒合差不多了, 下肢疼痛的情形完全緩解, 走路正常

阿龍的媽媽問說, 阿龍想去運動, 暑假想去海邊衝浪玩耍行不行?

媽媽這樣問,就是怕自己的寶貝兒子玩得太激烈不小心又發生什麼問題,希望醫師給他嚴格的限制活動

我跟阿龍解釋,椎間盤突出手術仍然有復發的可能, 一般的走路活動都可以,但三個月內還是避免搬重物,彎腰或者較激烈的運動。


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2016年12月13日 星期二

脊椎微創手術 : 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎?

        57歲的謝先生來到門診, 主訴為常常發作的雙下肢坐骨神經疼痛,走路無法走遠,走個10多分鐘雙下肢就麻痺疼痛需要坐著休息一下才有辦法繼續走, 臨床上呈現明顯的間歇性跛行( intermittent claudication )

 病人自述症狀起起伏伏已有一年多了,最近發作越來越嚴重, 已接受過復健治療以及止痛藥物治療,但都無法改善。

病人就診的時候帶著外院的X片以及核磁共振 (MRI)。

我看了看片子, X 光片是顯示輕微的腰椎退化現象,但無明顯不穩定情形。

核磁共振上顯示第4/5腰椎及第5腰椎第一薦椎的椎間盤已有退化情形(顏色相對於其他節較黑),另外合併第四五腰椎的椎管狹窄(spinal stenosis)及輕微的椎間盤突出 (disc buldging)。
病患的X光片,輕微的退化,無明顯不穩定

第四五腰椎椎管狹窄神經壓迫, 腰椎最下面兩節輕微退化

我詢問謝先生是否有下背痠痛的情形,他覺得症狀以下肢痠麻痛為主,但下背及腰的部分沒有什麼明顯症狀。

既然臨床症狀如此明顯,且影像學檢查可以佐證臨床症狀,我告知他可能需要手術才能徹底解決問題。

這時候謝先生問我, 醫師,那我的脊椎手術是微創的嗎?

最近越來越多人來就診詢問是否有微創手術? 而我每次問病人是什麼類型的微創手術,病患好像又說不上來,只知道隔壁的鄰居或者親戚朋友有接受過脊椎微創手術;或者在報紙廣播上聽到有醫院廣告所謂微創手術好像很厲害。

有的病人了解的微創手術有置放脊椎鋼釘,有的微創手術有放珠子(椎體間融合器的俗稱),有的微創手術有放墊片, 有些微創手術所費不貲, 有些微創手術傷口一個,有些微創手術傷口好幾個。

參考:

我只跟謝先生說,我們都有在做微創手術,微創手術的種類也蠻多的,每個病人的狀況不同,適合的方式也不同。

但總而言之就是減少組織的破壞,減少傷口的併發症與疼痛, 能夠安全且確實解決病灶,無實質功效的置入物不放入病患體內,確定有實質功效的東西該使用就使用

當然這樣說,病患還是很困惑,畢竟這是非常高度專業的手術, 病患怎麼能夠了解到底該用什麼微創手術才好?

所以多詢問,聽聽不同醫師的意見是很重要的！

當然隨著時間的演變以及醫療技術的進步,總有比舊一代的微創手術更新的微創手術產生,這些技術仍需要時間的觀察, 曾經也有許多號稱新的手術方式曾經流行一陣子最後沒能廣泛的使用與推廣。

一個外科醫師儘管經驗再豐富,技巧再純熟, 也需要不斷的精進,學習與進修,了解各種不同手術的優點與缺點,了解每個病患的問題所在, 才能給予不同病人最適當的治療與建議。


後來謝先生接受手術,因為沒有脊椎不穩定的情形也沒有下背的痠痛,我們將骨刺壓迫神經的地方(椎管狹窄處) 給予神經的減壓放鬆, 並且利用特殊器械很細膩地保留脊椎後側的結構,(包括脊椎脊突以及自身的韌帶) 保留穩定度,如此不需要使用鋼釘固定。

根據術前術後的比較,可以看出第4/5節的椎板有減壓,但後側脊突及韌帶等結構完整保留

謝先生術後兩天順利出院了,他出院時非常滿意,因為症狀確實得到改善,傷口疼痛也不明顯;

一個星期後回門診,他說他這幾天已經到澄清湖去散步了。

謝先生對手術很滿意, 我想這樣的結果也是符合微創手術的原則, 減少破壞,復原快速,確實解決病灶。

雖然謝先生的脊椎核磁共振檢查顯示最下面兩節腰椎有輕微退化情形,但並無造成症狀,因此不需要特別去手術處理, 否則這個年齡層的人群說不定有超過一半都需要手術了。我們要治療病人的問題,不是去治療影像,每個人都會衰老,有些退化的發現是很正常的。根據這樣的原則,減少不必要的手術步驟與風險,解決真正的問題,也是微創的精神。


另外一點就是當病人的狀況真的是較複雜,或者和脊椎型態不良有關的時候, 我們也要會大刀闊斧處理病灶,而不要拘泥於小傷口微創,否則無法解決病灶,造成後續的種種後遺症不可不慎。

參考:
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2016年5月14日 星期六

神經疼痛阻斷術---經椎孔神經根注射

        上星期看診的時候,一個大學女生婷婷 (化名) 由媽媽帶來,有些眼熟,看看病歷,喔 原來是一年前因為椎間盤突出(HIVD)右側坐骨神經疼痛給我做過神經疼痛阻斷術(Nerve block)治療。

       「今天來有什麼問題啊?」我問道

       「最近右腳又開始痛了,想說請醫師您幫我做一次治療」 妹妹說

        「喔 ,那上次的治療滿意嗎? 」(雖然知道病人主動要求治療通常是滿意,但還是得確認一下)

        「還不錯喔,疼痛緩解很多,後來就沒什麼症狀將近一年, 最近可能姿勢不良搬了些重物又開始發作」

         我將去年的影像檢查打開, 看了看她的X光與核磁共振檢查, 心裡想, 神經疼痛阻斷術能撐一年,也蠻值得的,當初覺得她的腰椎椎間盤突出及神經壓迫有些嚴重,的確是可以手術解決症狀,但手術真的是對她,是最好的選擇嗎?

         當初因為看到病患相當年輕, 多節病變, 腳痛為主, 所以我們提供了一個非手術的治療方式給病人一個嘗試與觀察的機會(同時也開始考慮如果沒效果該如何手術, 內視鏡嗎? 第四五節就好了嗎?其他節的退化暫時不用動?)

 
因為劇烈疼痛身體歪一側
第四五腰椎椎間盤突出,右側壓迫為主,但腰椎退化性病變從第三腰椎到第一薦椎都有

第五腰椎第一薦椎椎間盤突出壓迫
        病人體重80多公斤, 可以看到從第三腰椎到第一薦椎都已有退化情形, 第四五腰椎及第五腰椎第一薦椎椎間盤突出壓迫,神經症狀可能主要來自第四五腰椎的病灶。用內視鏡手術的確可以達到微創切除椎間盤的效果, 但也要考慮是要做一節或者兩節, 術後仍有復發的可能。

        如果她那時候神經疼痛阻斷術沒有效,我肯定會盡快幫她手術,緩解神經壓迫症狀,而且盡量保留腰椎活動度,畢竟這麼年輕的病人,但我也相信不同的醫師也許就有不同熟悉的手術方法與思維, 開刀的節數等等。 開刀的細膩度對於病人後續影響會很大, 當然大部分都能達到緩解症狀,但不同的開刀方法有些後續影響會隨著時間逐漸浮現。

        因此我覺得病人本身也蠻幸運的, 看似本來需要手術,但卻暫時不用手術,治療後效果極佳且維持時間長, 用極低的醫療成本與花費達到治療滿意的效果。

        用「幸運」兩個字代表不是每個人都是一樣的過程, 大概有2~3成的病人覺得神經止痛治療的效果不佳,有限或維持時間不長 ,也許是壓迫情形相對嚴重, 這時候就要採取更積極的手術治療了。

經椎孔神經根注射 (Transforaminal nerve block),又稱選擇性神經疼痛阻斷術
參考:

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