走路越來越駝背的阿伯

通伯(化名) 79歲,去年由太太陪同來門診

他的主要症狀是長時間的背痛,有變嚴重

另外他太太特別強調,她注意到通伯近一年來越來越駝背,走路緩慢怕摔倒！

由於很多治療方法試過了沒有效,只好來脊椎外科求診

我請他站起來走路看看,果然是走路步履緩慢且駝背的情形

我問了通伯是否有其他下肢疼痛,無力或者酸麻的情形?

他說沒有下肢神經壓迫症狀

幫他做了理學檢查,也沒有發現有下肢無力或者脊髓病變等反射增加的情況

再排了全身脊椎的X光評估 (Whole spine XR)

脊椎呈現明顯駝背前傾

從X光影像可以發現通伯的脊椎矢狀面形態呈現明顯的前傾

骨盆入射角(Pelvic Incidence: PI)大約44°左右

但腰椎前凸角度很明顯喪失 (Loss of Lumbar Lordosis), 腰椎的前凸角度變成 -4.5°

因為腰椎前凸角度喪失,導致走路時身體為了要維持直立狀態,必須很耗力的挺直身體才行,長時間累積下來就容易造成背部肌肉酸痛

當然通伯還有一個第11胸椎的壓迫性骨折變形,導致駝背的情形更明顯,身體更前傾

在第11胸椎做敲打,並不會引起疼痛,判斷可能是一個陳舊性的骨折

這個問題要如何解決呢?

先做電腦斷層 (CT) 評估,發現

1.     多節胸腰椎的椎間盤退化

2.     第11胸椎陳舊性骨折

3.     第五腰椎第一薦椎已有骨贅生成相連

第11胸椎陳舊性骨折, 第五腰椎第一薦椎骨贅生成

通伯已經接受過許多保守治療(復健,熱敷,電療,針灸,推拿等等),但症狀仍然有惡化的情形

• 因為這是屬於脊椎結構退化和身體型態平衡的綜合問題
• 若要能有大幅度的改善,確實是需要手術治療的介入

脊椎矢狀面型態(Spinal Sagittal Alignment)的重要性在前面文章已經有分享過了

1. 脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性
2. 脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題

要治療這種退化性病灶合併駝背的狀況

並不是在第11胸椎灌骨水泥或者直接將脊椎做融合固定手術這麼簡單

手術後如果脊椎型態太差 ,容易導致鄰近節段固定器鬆脫,更重要的是病人的症狀不會改善

考慮到通伯的年齡(將近80歲), 身體狀況( 有高血壓,癌症病史),骨質密度低下,且第五腰椎第一薦椎已有骨贅生成穩定性佳

經過仔評估後,採取的手術治療方式是

1.     第二腰椎施行Pedicle Subtraction Osteotomy: PSO截骨手術

2.     第十二胸椎第一腰椎施行Smith Peterson Osteotomy:SPO截骨手術

3.     第九胸椎至第五腰椎鋼釘固定融合及補骨手術

4.     第四五腰椎間做椎體間融合

手術後一週通伯順利出院

目前追蹤已經超過半年,也有使用抗骨質疏鬆藥物治療

脊椎鋼釘的位置良好

對比半年期與現在,整個人的走路的樣子,精神都明顯年輕許多,身體也挺直許多,步伐矯健多了, 也沒有背痛症狀

術後通伯目前仍然會使用些許骨盆後傾的代償來平衡身體,但整體改善程度是相當滿意的

手術前駝背及走路緩慢怕跌倒,手術後可以邁開步伐走路

若要在脊椎矢狀面平衡上達到更好的平衡,可以在第五腰椎第一薦椎做前側融合以及將鋼釘固定到骨盆, 但考慮到病患的年齡以及活動需求, 退而求其次減少手術的步驟

當然對於這種脊椎矢狀面的平衡,從10多年前就開始受到大家的重視,但到目前為止,仍然是一個正在蓬勃發展的知識體系,有許多研究與手術資料正被分析與探討中

越來越多的人在討論對於年紀較大的病患 (>75y/o), 矯形的目標是否要下降,仍有許多值得思考的地方

因為骨盆入射角(Pelvic Incidence)和腰椎前凸角( Lumbar Lordosis) 的數值關係 (PI-LL)代表一個人的脊椎骨盆型態和諧度 ,但這個PI-LL關係,隨著年齡增長是些許變化的

回過頭來看手術方式

若要達到更理想的矯正手術, 可以在第五腰椎第一薦椎做前側椎體融合手術 (Anterior Lumbar Interbody Fusion :ALIF),增加下段腰椎的前凸角(可再增加10度左右) , 增加骶骨傾斜角(Sacral Slope: SS), 減少骨盆傾斜角(Pelvic Tilt: PT), 然後將脊椎鋼釘從第九胸椎一直往下固定到骨盆 (S2AI or Iliac screw)

如此的確能夠達到更理想的X光術後影像型態及平衡,但相對來說,手術的範圍要加大,手術的步驟要增加,手術時間要更長.

對於這樣高齡的病患,是否是更佳的治療手段,仍有值得思考的地方

#鄞宗誠醫師

#脊柱畸形

#脊椎型態

 參考:

脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性

一個僵直性脊椎炎合併駝背的案例
脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題
淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)
診斷的重要性: 一位腦腫瘤導致下肢無力的病患
脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性

這兩周很忙碌共來了四位脊椎再翻修手術的病人

複雜性脊椎翻修手術也是今年進修學習的重點之一

此領域是本人在華盛頓醫學中心進修特別有體會的地方

因為你會看到專門做脊椎翻修手術的專家對於這些困難案例所花費的時間精神與醫療資源

目的就是一個: 這病人在我手上就是最後一次手術了, 必須成功!!

所以他花費了許多時間 (每個病例都是一整天)來做舊鋼釘的拔除,重新置入新鋼釘, 小心翼翼的截骨手術 (SPO & PSO),然後很仔細融合手術,大量的骨融合材料 (相當驚人的醫療資源的耗用與花費!!)

沒錯,這是確確實實的大手術

正常人聽到脊椎動大手術都非常害怕,脊椎有病變真不得已需要開刀,都希望微創手術能夠解決

即使經過了幾年後需要再次手術,還是希望能夠用微創手術處理即可,傷口小恢復快

的確我們也用脊椎微創手術治療好許多病人

但有些狀況, 尤其是明顯脊椎型態出現不平衡的時候

若僅僅是看到出問題的地方小小修補一下,往上往下再做一個節段的融合固定或者減壓, 過沒多久, 病人又需要再次手術翻修的機率很大

因為處理的問題並不是最根本的病因,無法達到治本的效果

這些病人先前都接受過至少三次以上的脊椎手術

很顯然的,之前每隔幾年,脊椎似乎就需要再翻修一次

如果第一次手術或之後翻修手術的時候沒有考慮的脊椎型態平衡, 經過很多研究顯示很容易手術後經過一段時間會再發生需要重新手術的各種併發症

脊椎手術的目的,除了將壓迫神經的骨刺清除之外, 就是確保病患站直的時候是能量消耗最低的狀況,若是脊柱型態維持在不正常的狀況,不管是因為退化,側彎,畸形,或者之前手術過後內固定器將固定。

身體為了達到能夠挺直,就需要花費更多的能量(下背肌肉疲勞),或者藉由姿勢的改變來調整

如果上半身無法保持自然直立,原本的脊椎內固定器和脊椎骨頭之間容易產生應力,經過一段時間, 不是在固定節段的上方或下方出現鄰近節段病變,就是內故定器鬆脫或者斷裂

正常人從第七頸椎畫一條鉛垂線,這一條鉛垂線在側面看來在應該要通過薦椎的頂端 (第一薦椎終粄後上角) ,當然每個人會有些許差異

Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 49614

若是在脊椎退化性病變, 脊柱側彎或畸形等等, 這條鉛垂線經常往前移,和薦椎頂部的距離 (Sagittal Vertical Axis -SVA) ,增加,也就是說身體會出現前傾

我們可以看到有些老人家需要藉由拐杖來走路,而且走路的時候呈現駝背的樣子, 這表示隨著年齡的增加, 這條從第七頸椎往下的鉛錘線,距離薦椎頂部的距離是增加的

身體為了克服這個身體前傾,也會發展出各種代償的姿勢,包含藉由膝蓋彎曲骨盆後移,骨盆後傾,或挺起胸膛來盡量能保持上半身的直立

研究顯示隨著人的自然老化,這個SVA距離是會慢慢增加的, 但研究也顯示,即是是有增加,大部分的無症狀老年人很少超出4公分

骨盆作為脊椎的底部支撐,往下由髖關節連接下肢

脊椎骨盆型態(Spinopelvic Alignment) 是 探討脊椎型態非常重要的基礎

通常在討論脊椎骨盆型態的時候會說到三個重要參數: Pelvic Incidence (PI), Pelvic Tilt (PT), Sacral Slope (SS)

From JBJS review ( 2018)

• Pelvic Incidence (PI)又稱骨盆入射角
• Pelvic Tilt (PT) 又稱為骨盆傾斜角
• Sacral slope (SS) 又稱為骶骨傾斜角

它們之間的關係是 PI=PT+SS

其中PI 表示的脊椎和股骨頭之間的關係,由於它是和骨盆的型態結構有關,每個人先天都自帶一個固定的PI,這角度並不隨著姿勢,活動與年紀變化而改變言

西方人的PI大部分是位於50-55度之間, 而亞洲人比較小大約是45度上下

當然也有些極端如30幾度和70~80度都有,每個人不同

已經有許多研究顯示腰椎前凸角 (Lumbar Lordosis -LL), 和PI是有顯著相關

已有重要研究顯示PI-LL的角度超過10度, 出現下背痛導致生活失能(ODI)的機率會升高

當然這也和年紀有關, 在同一個下背痛失能程度上, 老年人可以忍受較大的PI-LL角度,但年輕人能夠忍受的則比較小

也因此在脊椎手術的原則,若是要做脊椎腰椎的融合固定手術, 根據每個人的PI,術後至少要能達到PI-LL的角度要小於10度

這幾個病人的PI-LL角度,最小是37度,最大是65度, 所以若要重建整個矢狀面的平衡, 需要做大角度的截骨手術

當然截骨手術這又是包含很多技術層面的手術技術, 需要有相當的經驗與完整神經監控設備才能安全的施行

我進修醫學中心的指導教授這個月剛發表在骨科最權威的醫學雜誌 JB&JS的技術專欄,專門講解如何做Pedicle Subtraction Ssteotomy (PSO),非常詳盡清楚

From JBJS Surgical Techniques (2020)

一個國內的骨科權威前輩曾經說過的

施行脊椎手術, 必須要 " As long as necessary, as short as possible " 

如今我仍然持續在體會這句話

很多病人都有脊椎的問題,但有些需要開刀,以些不需要開刀,有些適合微創手術,有些則必須大手術

時時刻刻提醒自己,每個病人都有最適合他的解決策略與方法

參考: 

一個僵直性脊椎炎合併駝背的案例

脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題