醫師,為什麼手術完後更疼痛?

35歲林先生 (化名) 來門診求診
他之前因為第五腰椎椎弓斷裂滑脫,在外院接受第五腰椎第一薦椎融合手術
剛手術完恢復還算順利
但大概兩周後就開始產生疼痛加劇的狀況
來求診的時候已經術後超過三個月了,下背痛的狀況越來越糟,起床活動變換姿勢都痛苦不堪
於是我幫他照個X光檢查,也看看他帶來的之前手術前後的X-ray

看了追蹤的X-ray
大概能推測目前是什麼問題,為什麼這麼疼痛

仔細看椎體間融合器的位置

我跟病患說鋼釘還有椎體融合器的位置其實手術的時候的醫師都有放在合理的位置上

但確實有一些輕微的變化在X-光上可以觀察到

病患也說之前手術醫師跟他說術後影像沒什麼問題,要他多休息即可

但他不理解如果手術成功為什麼會這麼疼痛?? 真的會好嗎? 

有時候我們在臨床上遇到的狀況就是,病人接受過脊椎手術後不滿意來求診

病人總是說前一次手術醫師告知開得很好,沒什麼問題
病患反覆求診也得不到解決,只好換醫院換醫師諮詢

★通常我會採取的作法就是, 會請病患回原來醫院和醫師討論看看是否需要做進一步的檢查

其實我自己施行的脊椎融合手術的病患,真的有異常的疼痛加劇

或者在半年到一年的恢復期之後仍有明顯不尋常的疼痛
追蹤電腦斷層掃描 (CT)檢查,確定脊椎融合手術是成功,也許是個可以考慮的

當然大部分的案例基本上只要X-ray追蹤即可

是否需要近一步檢查因為涉及到醫療資源的使用健保規範,還是需要由主治醫師評估適應症

病患後來接受電腦斷層掃描(CT)檢查,拿影像來諮詢

電腦斷層掃描可以比X光看到更多骨骼的細節,尤其是脊椎手術後融合的狀況

我說這個狀況大概還是需要回去諮詢原本手術的醫師

好好休息和特別注意保護應該有機會改善

每個醫師,只要治療的病患夠多,一定會有少數比例病患不滿意再去別的醫院求診的狀況

我相信我的病患也會有再去諮詢其他醫師的情形

所以我都會很謹慎地看待

醫師都相信自己的判斷是很正確的

但總是有些狀況是超乎正常恢復期太多的

當然這不是說一定是手術的問題

比如說骨質疏鬆,病患有抽菸,或者沒有好好保護,或者本來就受傷相對嚴重

也許只是需要更長的恢復期

或者其他非手術的治療

而且也不是說每個手術都還能夠後續再次翻修

每個人的身體就像是一台車子, 車子因為年久失修,或有零件損毀

醫師就像技師可以幫忙修理

但也不保證每台車子維修後都跟新的一樣

但確實遇過X光已經顯示有明顯植入物鬆動或者融合不良,但病患仍長期不斷被告知手術一切沒問題,只能一直吃止痛藥的狀況

這時候,一個較清楚進階的影像檢查就能夠證實

病患融合手術如果超過一年後有疼痛加劇的異常現象,電腦斷層掃描(CT)可以針對脊椎融合手術的術後狀況給予較清楚的評估

有時候病人本身的病灶比較多,醫師也在考慮風險和效益下只能處理部分病灶,也只能改善一部份,那手術後的仍有殘餘不舒服也是正常的

病患甚至我們醫師本身,常常需要和退化,老化,受傷後遺症,疼痛等等和平共存

一般來說

只要融合狀況良好,融合節段合理,脊椎型態不要太差,病患的主觀感受都是很好的 ,很多病人可以順利的下腰和起身活動的,有相當滿意的結果

#電腦斷層掃描

#脊椎融合不良

#椎體融合器下沉 (cage subsidence) 

參考:

• 術後X光 看起來沒問題，為什麼還是痛？從阿秀的案例談脊椎融合狀態
• 淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)
• 脊椎翻修手術(一)
• 脊椎翻修手術:第五腰椎第一薦椎融合不良的案例
• 脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題
• 脊椎斜側路融合術(OLIF): 一位60多歲的阿姨有長年的下背疼痛
• 微創脊椎內視鏡手術(27)治療融合後還持續神經疼痛的病患
• 脊椎灌完骨水泥卻越來越痛,小心脊椎結核菌感染！

走路越來越駝背的阿伯

通伯(化名) 79歲,去年由太太陪同來門診

他的主要症狀是長時間的背痛,有變嚴重

另外他太太特別強調,她注意到通伯近一年來越來越駝背,走路緩慢怕摔倒！

由於很多治療方法試過了沒有效,只好來脊椎外科求診

我請他站起來走路看看,果然是走路步履緩慢且駝背的情形

我問了通伯是否有其他下肢疼痛,無力或者酸麻的情形?

他說沒有下肢神經壓迫症狀

幫他做了理學檢查,也沒有發現有下肢無力或者脊髓病變等反射增加的情況

再排了全身脊椎的X光評估 (Whole spine XR)

脊椎呈現明顯駝背前傾

從X光影像可以發現通伯的脊椎矢狀面形態呈現明顯的前傾

骨盆入射角(Pelvic Incidence: PI)大約44°左右

但腰椎前凸角度很明顯喪失 (Loss of Lumbar Lordosis), 腰椎的前凸角度變成 -4.5°

因為腰椎前凸角度喪失,導致走路時身體為了要維持直立狀態,必須很耗力的挺直身體才行,長時間累積下來就容易造成背部肌肉酸痛

當然通伯還有一個第11胸椎的壓迫性骨折變形,導致駝背的情形更明顯,身體更前傾

在第11胸椎做敲打,並不會引起疼痛,判斷可能是一個陳舊性的骨折

這個問題要如何解決呢?

先做電腦斷層 (CT) 評估,發現

1.     多節胸腰椎的椎間盤退化

2.     第11胸椎陳舊性骨折

3.     第五腰椎第一薦椎已有骨贅生成相連

第11胸椎陳舊性骨折, 第五腰椎第一薦椎骨贅生成

通伯已經接受過許多保守治療(復健,熱敷,電療,針灸,推拿等等),但症狀仍然有惡化的情形

• 因為這是屬於脊椎結構退化和身體型態平衡的綜合問題
• 若要能有大幅度的改善,確實是需要手術治療的介入

脊椎矢狀面型態(Spinal Sagittal Alignment)的重要性在前面文章已經有分享過了

1. 脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性
2. 脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題

要治療這種退化性病灶合併駝背的狀況

並不是在第11胸椎灌骨水泥或者直接將脊椎做融合固定手術這麼簡單

手術後如果脊椎型態太差 ,容易導致鄰近節段固定器鬆脫,更重要的是病人的症狀不會改善

考慮到通伯的年齡(將近80歲), 身體狀況( 有高血壓,癌症病史),骨質密度低下,且第五腰椎第一薦椎已有骨贅生成穩定性佳

經過仔評估後,採取的手術治療方式是

1.     第二腰椎施行Pedicle Subtraction Osteotomy: PSO截骨手術

2.     第十二胸椎第一腰椎施行Smith Peterson Osteotomy:SPO截骨手術

3.     第九胸椎至第五腰椎鋼釘固定融合及補骨手術

4.     第四五腰椎間做椎體間融合

手術後一週通伯順利出院

目前追蹤已經超過半年,也有使用抗骨質疏鬆藥物治療

脊椎鋼釘的位置良好

對比半年期與現在,整個人的走路的樣子,精神都明顯年輕許多,身體也挺直許多,步伐矯健多了, 也沒有背痛症狀

術後通伯目前仍然會使用些許骨盆後傾的代償來平衡身體,但整體改善程度是相當滿意的

手術前駝背及走路緩慢怕跌倒,手術後可以邁開步伐走路

若要在脊椎矢狀面平衡上達到更好的平衡,可以在第五腰椎第一薦椎做前側融合以及將鋼釘固定到骨盆, 但考慮到病患的年齡以及活動需求, 退而求其次減少手術的步驟

當然對於這種脊椎矢狀面的平衡,從10多年前就開始受到大家的重視,但到目前為止,仍然是一個正在蓬勃發展的知識體系,有許多研究與手術資料正被分析與探討中

越來越多的人在討論對於年紀較大的病患 (>75y/o), 矯形的目標是否要下降,仍有許多值得思考的地方

因為骨盆入射角(Pelvic Incidence)和腰椎前凸角( Lumbar Lordosis) 的數值關係 (PI-LL)代表一個人的脊椎骨盆型態和諧度 ,但這個PI-LL關係,隨著年齡增長是些許變化的

回過頭來看手術方式

若要達到更理想的矯正手術, 可以在第五腰椎第一薦椎做前側椎體融合手術 (Anterior Lumbar Interbody Fusion :ALIF),增加下段腰椎的前凸角(可再增加10度左右) , 增加骶骨傾斜角(Sacral Slope: SS), 減少骨盆傾斜角(Pelvic Tilt: PT), 然後將脊椎鋼釘從第九胸椎一直往下固定到骨盆 (S2AI or Iliac screw)

如此的確能夠達到更理想的X光術後影像型態及平衡,但相對來說,手術的範圍要加大,手術的步驟要增加,手術時間要更長.

對於這樣高齡的病患,是否是更佳的治療手段,仍有值得思考的地方

#鄞宗誠醫師

#脊柱畸形

#脊椎型態

 參考:

脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性

一個僵直性脊椎炎合併駝背的案例
脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題
淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)
診斷的重要性: 一位腦腫瘤導致下肢無力的病患
脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

淺談脊椎手術技術:經椎孔路徑的椎體間融合手術 TLIF

醫學有醫學的專業用語, 以台灣來說醫師的訓練還是跟歐美接軌,所以醫師之間彼此討論的專業術語,病歷大多都是英文為主

因此在醫學會的演講或是彼此談話就會常常出現所謂的 "晶晶體"(中英交雜),因為專業術語名詞直接用原文,大家都能理解

但我們接觸的病人還是講國語的多,老人家也不少講台語的,甚至講客家話的

因此有些手術方式,我們跟病患解釋的時候,自然就會將原文的專業術語轉成口語的說法,目的是想要讓病患能夠有個比較快速能夠理解的概念,

但也因為每位醫師有自己的解釋說法,所以常常同一種手術,同一種醫材,卻有不同的口語名稱

聽到病患說在哪間醫院曾開過刀,脊椎有安裝  "支架", "椎籠" ,"珠子(台語) ," 墊片","融合器","彈性支架" 等等.要馬上判斷病患在描述的是什麼樣的手術術式

這次來到加拿大Montreal參加第54屆SRS年會, SRS是 Scoliosis Research Society (脊柱側彎研究學會); 這是美國脊椎領域歷史最久的學會, 這個學會的對於脊椎手術各項技術及發展有很大的貢獻。

目前SRS討論的主題,是以脊柱畸形側彎的矯正為主

能在這個學會上台報告的,幾乎都是美國各大醫學中心脊椎外科的領導者或教授

這是一個級別非常高的脊椎外科醫學會

今年頒發的終身成就獎有兩位,一位是 Dr. Alberto Ponte (美國醫師), 另外一位是Dr.Jurgen Harms.(德國醫師)

Dr.Albero Ponte 發明的 Ponte式截骨術(Ponte osteotomy),這次在美國進修看到很廣泛的應用,對於駝背,側彎與畸形的矯正手術是很常規的手術技術

另外一位Dr.Jurgen Harms 是一位德國脊椎外科醫師,今年已經74歲了, 經椎孔路徑腰椎椎體間融合手術 Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF)就是Dr. Jurgen Harms 於1982年發表的。

德國脊椎外科教授 DR.Jurgen Harms

如今,椎體間融合手術(Interbody fusion)是一個幾乎每位脊椎手術醫師都會施行的手術方式

簡單來說,脊椎融合手術主要分為脊椎後側或後外側融合手術 (Posterolateral fusion )還有脊椎椎體間融合手術 (Interbody fusion )

脊椎後側或後外側融合手術(Posterolateral fusion)傷口一定是在後方

但脊椎椎體間融合手術(Interbody fusion ) ,根據手術路徑(傷口位置)又分為後位,前位,以及側位

脊椎融合手術不同手術方式的大致分類

以胸腰椎來說, 大部分的脊椎手術醫師都熟悉後位的椎體間融合手術, TLIF就是後位路徑的腰椎椎體間融合手術的其中一種

左側為脊椎後外側融合手術,右側為TLIF手術

另外一種也是從後位施行的腰椎椎體間融合手術 Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) 從1940~1950年代就開始發展

即使到目前,仍然有部分醫師精熟於PLIF手術.

而TLIF相比於PLIF ,主要的差異就是偏向從單側清除退化的椎間盤組織,並從單側偏外置入植骨及cage(就是俗稱的椎體間支架,椎籠,撐開器,融合器.融合支架.珠子..等等),因此確實減少硬脊膜的牽拉,減少神經損傷的機率

另外也有讓手術的時間縮短, 傷口可以更微創等等的優點。

TLIF手術

腰椎經椎孔路徑椎體間融合手術 (TLIF)是目前早已被廣泛使用的手術方法

有人問,是不是做傳統的後側或外側融合(Posterolateral fusion )就是很落伍的做法

其實筆者目前在美國進修,在聖路易斯華盛頓大學醫學中心, 脊椎後外側融合(Posterolateral fusion )依然是常見的作法,是基本功。在這裡,實用且有效的手術技術能夠得到好的預後,它就會一直被使用及延續。

當然如果追求的是傷口更小更微創,也許必須更專注在把椎體間的融合(Interbody fusion )做好,目前越來越多醫師偏向只做椎體間融合手術。

另外要特別注意的一點,尤其在美國學習後,發現他們對於脊椎正常型態(alignment)的重視,因為這跟手術結果的好壞息息相關

參考: 

*脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題

*走路越來越駝背的阿伯

手術並非只是看到椎間盤退化或者滑脫不穩定就把每節都做椎體間融合,放入cage這麼簡單

有時候做了過多節段的椎體間融合手術,反而讓腰椎原本前凸(lordosis)型態喪失,造成脊椎太過僵直(Flat back)的後遺症,不可不慎

總之,還是回到最基本的問題,什麼時候需要做脊椎融合固定手術,就是有不穩定或脊椎滑脫引起的疼痛, 脊椎側彎,畸形或駝背的矯正手術以及嚴重的脊椎骨折等等

若非以上的問題,也許我們可以單純採取脊椎減壓手術或微創內視鏡手術即可

參考:脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

醫師應該根據每個病人症狀與情況選擇最適合病患的手術技術與醫材,當然這需要足夠的經驗與判斷與對各種手術技術的熟悉

然後再經過不斷的學習與觀摩,才能有完整的思路與做法,且這個思路與做法是經得起檢驗的。

補充(2021-04): 

目前隨著微創技術的發展, 連椎體間融合手術(interbody fusion )也可以利用微創內視鏡手術來施行, 也因此傷口就不會侷限在正後方。手術醫師利用微創內視鏡減壓的傷口路徑來放置椎籠或椎體間融合器以及植骨,來達到傷口最小化的優點。

但到底這項技術未來的發展如何,病患短期,中期及長期的滿意程度仍需要經過長時間的觀察。

◆我的手術是微創的嗎? 微創脊椎內視鏡融合手術治療腰椎椎間盤退化病變及神經壓迫

#鄞宗誠醫師

#脊椎融合手術

#TLIF

參考:

• 術後X光 看起來沒問題，為什麼還是痛？從阿秀的案例談脊椎融合狀態
• 脊椎斜側路融合術(OLIF): 一位60多歲的阿姨有長年的下背疼痛
• 骨質疏鬆嚴重的脊椎滑脫病患
• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！
• 脊椎翻修手術:第五腰椎第一薦椎嚴重退化使用前側脊椎融合固定手術(Anterior Lumbar Interbody Fusion -ALIF)
• 脊椎翻修手術:第五腰椎第一薦椎融合不良的案例
• 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎? 
• 醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?
• 昂貴的手術就一定好?(二)
• 一個中年男性的嚴重下背痛 : 免疫功能異常相關的脊椎感染
  

微創脊椎內視鏡手術(6)治療麻醉高風險病患的椎間盤突出神經壓迫

陳爺爺 (化名) 是我的門診老病患,平常就是偶爾肩頸痠痛, 大約好幾個月會回診追蹤

陳爺爺雖然80多歲了, 本身有高血壓,糖尿病,腎功能不全,心臟血管還裝過支架 但其實行動自如,身子看起來還算硬朗,門診的時候都是自己一個人過來,看完病又一個人回去

這次來門診的時候,坐著輪椅被了推進來,旁邊有兒子媳婦一起陪同

陳爺爺說,醫師,我右腿痠疼, 坐骨神經痛發作好幾個星期了

「是喔, 我記得你以前脊椎有開過刀不是嗎?]  我問到

「對啊, 十幾年前就是你的老師幫我開的, 開完都好好的沒事,也不知道怎麼了最近痛起來,走路都不太方便」陳爺爺回答著,表情看起來頗憂鬱

 那我先幫你照個X光看看

腰椎第四/五節已經固定融合, 第三/四腰椎有鄰近節病變 ASD

腰椎的X光照完, 判斷應該是個鄰近節病變 (adjacent segment disease : ASD)

所謂的鄰近節病變就是指發生在脊椎融合節段的上面一節或下面一節,因為受力增加導致退化加快,出現疼痛或神經壓迫的情形

我跟他及家屬解釋完狀況,建議還是先吃個藥物控制症狀看看, 因為發作時間來並不是非常久,有機會讓症狀緩和下來

這次陳爺爺就拿了些藥物就回去了

過了兩周回診,他的表情看起來更憂鬱了

「鄞醫師, 可否幫我進一步治療? ,吃藥效果不是很明顯啊」

他的家人也在一旁,好像希望醫師能夠馬上幫他治療好的那種期盼的樣子

既然吃藥症狀沒有緩解,於我是幫他安排個脊椎核磁共振(MRI)檢查,看看是否真的有神經壓迫

果然核磁共振發現在原本融合的腰椎第四/五節(L45)上方的腰椎第三/四節有神經壓迫, 壓迫的來源包含椎間盤突出(HIVD)以及增厚的黃韌帶 (Lig.Flavum)

MRI顯示在第三/四腰椎發生神經壓迫

根據這個這個核磁共振的結果,如果要完全改善,建議還是手術治療,移除神經壓迫的病灶

但麻醉科建議陳爺爺的身體狀況需要先做一個心臟掃描評估

心臟掃描結果發現有一個不可回復的心肌壞死區域, 這應該是之前殘留下來的

會診心臟科, 心臟科醫師覺得陳爺爺有中度手術麻醉的風險,並非不可麻醉,但風險的確是比一般人要高

考量了陳爺爺的身體狀況,病灶狀況, 我們建議微創內視鏡椎間盤切除手術的方式,降低插管麻醉的風險及併發症,且微創傷口復原較快

雖然陳爺爺的腰椎第三/四節椎間盤已經有明顯退化, 但他本身並不覺得腰特別痠疼,代表穩定度還是足夠的

若是此處的不穩定症狀明顯, 可能需要對腰椎第三/四節採取融合固定手術, 那勢必一定要全身麻醉

醫療團隊跟陳爺爺及家屬解釋完治療的選項後,他們決定採用微創內視鏡手術

內視鏡手術中的影像,左圖可見到被染色的突出椎間盤組織,右圖為移除突出椎間盤所暴露出的神經組織

手術中,我們很小心的移除了壓迫神經的椎間盤突出組織, 並且沒有造成更進一步的不穩定

手術後的隔天, 陳爺爺右腿馬上就不疼了, 很開心地出院

手術當天下床走路腿就不會痠麻了, 一周後回診傷口已癒合

從這個案例我們了解到,治療病患的方法覺得不是只有一種, 外科醫師一定手上隨時有好幾套解決方案,針對不同的病患,考慮病患本身的疾病及需求,建議比較適合他的治療方法

當然最後的決定權還是在病患本身

參考:

微創脊椎內視鏡手術(一)五個月疼痛無法治癒的怪手司機

微創脊椎內視鏡手術(二)診斷的重要性

微創脊椎內視鏡手術(三)導致神經嚴重壓迫的椎間盤中央突出

微創脊椎內視鏡手術(四)單一傷口處理兩節病灶

微創脊椎內視鏡手術(五)因為精準,所以微創

微創脊椎內視鏡手術(六)治療麻醉高風險的椎間盤突出神經壓迫

微創脊椎內視鏡手術(七)治療腰椎椎間盤突出合併往下位移壓迫神經

微創脊椎內視鏡手術(八)脊椎牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

微創脊椎內視鏡手術(九)一個神經無明顯壓迫但長期疼痛的案例

一個脊椎骨折合併嚴重脊髓損傷的病例

55 歲的王先生(化名) , 由救護車從外院轉院過來,抵達本院急診的時候大約是晚上9:00左右

他是傍晚的時候在家裡工作不小心由樹上跌落下來, 高度大約有5公尺

這個跌落的意外造成劇烈的背痛, 但伴隨的卻是骨盆以下雙下肢失去知覺且無法活動

他馬上被送到醫院, 經過一系列的檢查,包含電腦斷層掃描

經診斷後是脊椎骨折脫臼合併嚴重脊髓損傷,考慮後續的手術治療

他轉診至本院近一步處置

箭頭處可以看到似乎第十二胸椎有骨折的情形,且有些許位移

病患來到本院,經由仔細的評估與檢查,由 American Spinal Injury Association (ASIA) 

Impairment Scale 評估起來屬於A級神經損傷,代表受傷相當嚴重,且預後不佳。

電腦斷層可以清楚地看到第十一胸椎/第十二胸椎有骨折脫臼的情形。

一旦脊椎發生骨折脫臼,幾乎都會伴隨著神經的損傷, 而若病患同時失去感覺與運動的能力,

代表有相當大的機會是屬於完全性脊髓損傷。

第11/12胸椎骨折脫臼

在急診經過完整的評估,抽血,確定王先生沒有其他器官系統的受傷,我們馬上幫他安排手術治療

手術的目的是:1.讓脊椎骨折脫臼復位,並加以固定 2. 縮短神經處於壓迫狀態的時間

嚴格說起來,一旦發生脊髓損傷,病患幾乎都不可能復原到正常的狀況, 甚至復原1~2個等級都非常困難, 因為受傷的嚴重程度及結果在一開始受傷的時候就決定了。目前的臨床研究也無法決定最佳的手術介入的時機為何? 甚至也有研究指出手術的時間點急或緩對於神經損傷的恢復程度沒有影響。

但一般的共識還是能夠儘快手術就儘快手術, 除非有什麼特別的風險或者併發症影響手術的進行

此病患我們在大約晚上11點多左右送開刀房,幫王先生進行脊椎骨折的開放性復位及鋼釘固定手術. 

手術將脊椎骨折富位至正常位置,並用脊椎鋼釘加以固定

手術過程一切順利,術後不久王先生轉至復健科做後續的治療及復健。

經過了一年多, 王先生可以使用輔具移動身軀了, 但下肢仍然是麻痺的情形,也仍然無法自主的活動下肢關節。

脊髓損傷常常造成病患很嚴重的失能, 家庭及社會的損失

此類病患常常需要家庭,醫院, 社會福利等等的支持

另外勞工的工作環境,以及工作所需要的防護措施也是相當重要,才能減少類似的意外發生

醫師 我怎麼四肢越來越無力?

             參考腰椎坐骨神經疼痛病人之頸椎脊髓病變

         這個60多歲的丁先生(化名), 本身有高血壓,糖尿病,長期抽菸,還有心臟冠狀動脈疾病, 不久前才因為心絞痛做過心導管放了支架。

         他抱怨雙腿雙手無力麻痺好多年了,這半年來越來越嚴重才開始就醫。

         除了四肢無力麻痺之外, 他也覺得頸部,腰部酸痛, 雙側下肢從臀部延伸到小腿的情形非常明顯不舒服。看他走路不但緩慢,而且搖搖晃晃,好像一不小心就會摔倒的樣子(unstady gait) , 現在都需要太太攙扶或者用拐杖, 有時外出乾脆坐輪椅。

         丁先生來到我的門診, 順便帶了張外院的光碟片, 有腰椎的核磁共振 (MRI) 也有 頸椎,腰椎的X光片。

         X光片可以看到腰椎的退化明顯,有骨刺, 第五腰椎第一薦椎似乎有椎弓解離(L5 spondylolysis)的情形, 多節段腰椎椎間盤退化病變;核磁共振(MRI)顯示明顯的腰椎多節椎管狹窄 (lumbar spinal stenosis), 可以解釋病患雙下肢疼痛的原因。

         但頸椎X光片看起來似乎更嚴重, 第4/5節頸椎有滑脫, 第5/6,6/7 節脊椎椎間盤退化性病變, 頸椎的顯示正常應有的前凸型態消失 (loss of lordosis)。

腰椎椎間盤退化,第五腰椎疑似椎弓解離

腰椎多節椎管狹窄 (Lumbar spinal stenosis)

頸椎退化滑脫,椎間盤退化,喪失正常前凸型態(loss of lordosis)

           由於病患走路不穩,四肢無力合併麻痺, 我幫他做理學檢查, 發現出現下肢膝反射增加 (hyperreflexia),  右下肢陽性的Babinski sign (+) 以及右手陽性的Hoffmann's sign(+)。

膝關節的深肌腱反射增強(hyperreflexia)

右手的Hoffmann's sign (+)

Babinski sign(+)

        此時強烈懷疑病患有頸椎退化性脊髓病變 (cervical myelopahty), 於是很快安排了頸椎核磁共振檢查,果然在第四頸椎至第七頸椎(C4/5~C6/7) 之間出現脊髓壓迫(spinal stenosis), 已經出現了異常的影像訊號改變(signal change), 這顯示壓迫的情性較嚴重且神經病變預後(prognosis)比較不佳。

頸椎椎管狹窄合併脊髓病變 (C4/5~C6/7)

            經過了我們詳細的解釋,丁先生了解了他病痛最可能的原因,但他也擔心他的內科疾病會有很高的手術麻醉風險,這也是外院醫師不願意幫他處理的原因之一。

         最後病患自己再三的考慮, 相信醫師的經驗技術以及團隊醫療,他還是希望能夠接受手術治療, 當下我要求他馬上戒菸,因為這也會影響到整個手術的成功率及影響骨融合的程度

         我們清楚地告知手術的風險, 該如何手術以及術後可能恢復的情形。

         由於丁先生本身身體條件不佳,因此不建議一次性手術, 經過與他及家屬反覆討論, 丁先生決定先處理腰椎的問題 (考量的因素多,尊重病人的選擇)

         我們先幫他先施行腰椎手術, 術中處理了腰椎椎管狹窄的情形, 另外也如同術前的發現,,第五腰椎有椎弓解離(L5 spondylolysis)的情形, 我們也幫他施行了神經減壓手術及椎體融合固定手術,解除腰椎神經壓迫及椎弓解離造成的下背疼痛。

         手術後丁先生說從臀部往下傳遞的疼痛感已經解除了, 但經過了三個月發現依然四肢無力麻痺並無改善 (如同術前我們告知的情形一樣)。

        等腰椎手術部位狀況穩定, 接下來就處理頸椎退化性病變及脊髓壓迫情形。

        而頸椎手術經過詳細計畫,從前側施行兩節椎體切除(corpectomy)及第四頸椎至第七頸椎的融合固定手術,使用特製的頸椎撐開固定器。

        考慮用此方式的原因是因為頸椎脊髓壓迫的位置在在前緣 (從第4/5頸椎交界橫跨到第6/7頸椎的連續性壓迫),需做椎體切除才能完整減壓,且因為病患的頸椎形狀不佳,第4/5頸椎滑脫,需給予穩定,單純後側減壓手術(Ex:椎板成型手術)可能不夠。

        從前側頸椎手術雖然較費工夫,但能夠一次解決病患的問題,緩解神經壓迫並穩定頸椎。

頸椎前側兩節椎體切除(corpectomy),可以看到脊椎完整減壓後的頸髓有膨脹的情形

           這階段的頸椎手術後隔天,病患馬上感覺到大腿變得稍微比較有力了, 抬起來的動作比較快，手術後頸圈保護。

        病患術後順利出院; 手術後一周回門診, 傷口復原良好, 我對丁先生說,接下來就要靠復健以及自己的休養與復原能力了。可以定期服用維他命B群等有助於神經保養的藥品,幫助神經的修復與功能復原。

        其實頸椎脊髓病變是否能夠有效的復原,和頸椎脊髓壓迫的程度,壓迫的時間,病患的年齡以及術前已發生症狀的嚴重程度都有關係,也和核磁共振的訊號變化也有關係;但總體而言,對於已有症狀的脊髓病變, 非手術治療是無法緩解惡化的進展。

        及早手術治療, 也許仍無法讓已經出現病變的脊髓完全復原到完全正常的狀態 , 但至少讓它有機會不要繼續惡化下去。此時就需要選擇對於手術有把握的醫師,減少手術風險與併發症。

        壓迫解除只要神經功能能逐漸恢復, 便能夠改善病人生活的品質。

       此病例也再次提醒我們, 對於病人需要有整體脊椎的評估, 否則容易漏掉隱藏在背後的問題;診視病人需仔細觀察,充足的知識與完整的理學檢查。若只治療表面或第一次看到的病灶,容易發生治療效果不佳或延誤治療的情形。

#頸椎脊髓病變

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