顯示具有 椎體間融合器 標籤的文章。 顯示所有文章
顯示具有 椎體間融合器 標籤的文章。 顯示所有文章

2018年7月28日 星期六

頸椎神經根壓迫

上週門診同時有三位病患回診,都是頸椎神經壓迫接受手術後, 分別是術後一個半月,術後六個月和術後兩年,目前都復原良好, 對手術結果滿意,

五十多歲的阿華 (化名), 兩年前曾因為第五腰椎/第一薦椎椎間盤突出壓迫神經由我幫她施行腰椎椎間盤切除手術,術後改善狀況穩定

但從三個多前開始頸部痠痛及右肩痠痛,還會痠麻感覺傳到右前臂及手指,晚上睡眠品質很差

先請她活動肩關節,手舉高,手摸後背,發現她的肩關節並無明顯疼痛問題

再幫她做個頸椎間孔擠壓測試 (Spurling's test), 果然引起右肩及上臂的不舒服, 看來阿華的症狀非常可能是因為頸椎神經根壓迫引起

於是先幫她拍個頸椎X光片,發現第5/6頸椎椎間盤有稍微狹窄的情形

看完x光後跟她說了我的判斷,認為她是因為頸椎的神經根被突出的椎間盤或骨刺壓迫導致目前的症狀,但X光看起來不嚴重,建議先復健治療 ,例如頸椎牽引治療

牽引治療可以將椎間孔的空間擴大,減少神經壓迫症狀,

阿華說:「醫師,雖然你兩年前幫我開腰椎開完我症狀改善很多,但我還是會怕手術,所以已經去做復健兩個月了,一開始好像有點效果,但到目前為止我覺得效果有限,想說還是來給您看看」

於是我跟她說,若你已經接受過各種保守治療效果有限,且檢查結果有確定病灶,手術確實能夠快速解決問題

阿華說「真的沒辦法需要開刀也是要開啊,那醫師您打算怎麼開,也是微創手術嗎? 有需要使用什麼醫材嗎?」

我回答先檢查清楚再進一步討論,於是幫她安排了頸椎核磁共振檢查 (C-spine MRI), 果然在第5/6頸椎發現有椎間盤突出合併右側神經根的壓迫
第5/6椎間盤突出,合併右側神經根壓迫

我說以目前最穩定有效的手術方式就是前側椎間盤切除手術及椎體融合固定手術 (Anterior cervical discectomy and fusion -ACDF). 治療效果明確良好

阿華問到,那頸椎接受過融合手術後,不就活動困難,沒辦法前彎後仰, 現在不是有什麼人工椎間盤 置換(Artificial disc replacement-ADR )可以保持活動度嗎?

其實以單一節段頸椎的融合,對於整體的脊椎活動度的影響不大,雖然單一節段人工椎間盤可以保留些許的活動度, 且手術方式相同

以阿華的頸椎狀況也是屬於適合做椎間盤切除合併人工椎間盤置換手術(ADR)的狀況,但頸椎人工椎間盤的費用確實昂貴許多


阿華又問到,手術大概要多久?, 大概需要住院幾天?

通常一般1~2節的前開頸椎手術,兩個小時內通常都可以完成, 術後住院2~3天可以出院,當然每個人的情況不一樣,還是會有些許差異

把所有資訊都跟阿華說之後,她回去考慮了兩周, 決定還是接受側椎間盤切除手術及椎體融合固定手術 (Anterior cervical discectomy and fusion -ACDF). 

她說人工椎間盤對她而言來說負擔太重

我跟她說別太擔心術後活動度的問題, 許多病人其實開完並沒有特別抱怨有僵硬的情形,主要還是看手術過程順利與否,組織及傷口的處理是否細膩

也請她不用太擔心,目前手術顯微鏡都是標準配備, 手術過程都是在非常精密清楚的視野下操作,神經損傷的機率非常非常低

這次手術也是順利術後三天出院, 因為這次阿華使用的椎體護架本身設計有多兩支螺釘固定,所以穩定度比傳統的椎體護架更好,手術後僅僅需要軟頸圈兩周保護即可
第5/6頸椎前側椎間盤切除手術及椎體融合手術 (ACDF)

術後目前一個半月,阿華恢復很快, 頸部及右肩,手臂痠麻疼痛的情形已經消失了,傷口的疤也逐漸消失中 (約3~4公分傷口)

她說早知道效果這麼明顯就早點手術, 但我告訴她其實也有很大部分比例的病人是經過保守治療可以緩解而不需要開刀的


另外一位術後追蹤兩年的是位七十多歲的李婆婆 (化名)

李婆婆當初來手術是因為髖關節退化接受髖關節置換手術後, 發現四肢仍有無力的情形所以轉到這邊治療

經仔細檢查後發現是個多節段頸椎脊髓病變(cervical myelopoahty)導致的,同時陳婆婆的腰椎也有問題 (人老了身體到處都會老化,勞損,退化性病變)
核磁共振檢查發現第3至第6頸椎有明顯追管狹窄神經壓迫


後來我們針對頸椎第3至第6節段的頸椎椎管狹窄脊髓神經病變做手術治療,所採取的也是前側椎間盤切除手術神經減壓合併椎體融合手術 (ACDF)

手術後上肢痠麻無力較改善,下肢無力也有改善, 腰及下肢仍偶爾會痠痛 但李婆婆想說腰椎暫時不想手術了,目前長期門診追蹤控制

雖然婆婆是接受三個節段的頸椎手術,但我看她的頸部幾乎看不到疤了, 而且她轉頭低頭仰頭活動,自覺活動度受影響不大

目前X光顯示頸椎的融合已經成功了,表示這三個節段基本上不會再出問題了
手術部位融合成功, 第3/4,5/6節段採取鉭金屬椎體護架

頸椎神經病變其實是個相當常見的退化性病變,可能是壓迫到神經根(cervical radiculopahty)造成肩部或上肢的痠麻疼痛無力,或者壓迫到脊髓本身產生頸椎脊髓病變(cervical myelopoahty),會有四肢無力走路不穩的情形, 也常常見到兩者合併發生的

門診的病人常常一個比一個年齡還要大, 對於年齡大的人,其實手術的風險還是比較高的, 不管是本身是否有內科疾病, 體力較弱,或骨質疏鬆

年紀大本身就是一個風險,復原較慢,不可預測性較高


所以年齡大的病人我們也都會小心追蹤,長期追蹤,希望看到手術能夠有長期成功的效果

參考:


張貼者：
標籤： , , , , , ,

2018年2月27日 星期二

醫師,我開刀的材料要不要用自費的比較好?

50多歲的黃太太(化名)因為下背疼痛的問題來求診, 經診斷為第四五腰椎滑脫 (L45spondylolisthesis)不穩定. 經過復健,吃藥,休息仍不見好轉, 她決定接受手術治療。
第四五腰椎滑脫不穩定

跟她解釋完病況後,我要採取的手術方式為第四五腰椎的固定融合手術,需使用椎弓釘(pedicle screw)及椎體間融合器,或稱椎體護架(Cage)來達到穩定的作用,日後等待所填補的骨頭長起來,上下節融合(fusion), 手術便成功, 這樣就能解除病灶,使脊椎不會再因為不穩定產生機械性的下背痛(mechanical back pain),例如無法久站,久坐,身體往前傾會感到吃力痠痛,挺不直等等現象。

手術前黃太太問我, 醫師,那我所使用的材料有分健保和非健保嗎? 健保的材料是不是比較差? 

的確經常有病人問這個問題 

因為黃太太同時也有申請到健保的材料,包含椎弓釘(pedicle screws)及椎體間融合器(cage)。

我跟她說,健保署同意使用且有給付的材料絕對不是不好的,都是經過許可合格可以使用的

那還有一些是衛福部同意醫療上使用,但尚未納入健保給付,若需要使用就要病患自費

黃太太問,那是不是要用自費的比較好? 

我舉個例子跟她說明

假設她從要搭計程車到某處, 來了位司機,這位司機說「這位太太,我是經驗老到技術優良的司機, 可以順利安全的帶你到目的地。那你要搭乘國產車,還是多花些費用搭承進口轎車,BMW,Benz,甚至Porsche,Ferrair都可以」

於是你問司機, 那差別在哪?  有比較安全嗎? 有比較快嗎?

司機回答：「都很安全, 都不慢,主要還是看司機開車的技術, 看路上塞不塞, 意外也不是因為你搭進口車或超跑就完全不會發生」

醫師就像司機, 車子就像所選用的材料,能不能安全抵達目的地,司機應該比車子重要

那到底付的這個自費和健保給付是差在哪?

醫材跟車子一樣, 同類型或功能類似的車子 

價格就差在製造成本,設計,材質,進入市場的時間,品牌, 國產或進口, 行銷,定價策略等等, 差異在這裡..

但絕對不是說,用健保的品項就一定不好,治療效果會差很多

而使用自費醫材的就保證手術安全,效果百分百

即使是用健保的醫材,有經驗的醫師也能達到這個醫材所能發揮的理想治療效果與目的

當然有些自費醫材的確讓醫師手術的過程更順暢,也讓手術效果更好,但也得看病患是否能夠負擔。

這次黃太太採用的是自費的多孔鉭金屬(porous tantalum)椎體間融合器, 多孔鉭金屬的優點在於具有與人類的海綿骨結構類似的孔隙構造,且硬度相仿,讓骨頭比較容易能夠生長進入孔隙中,快速達到上下節融合的效果。
左側為多孔鉭金屬,右側為人體海綿骨結構

手術後病人的下背痛馬上有明顯的改善,復原迅速,很快就開始快走運動了

手術後三個月追蹤,無任何鬆脫現象,幾乎已無症狀,且可以看到椎體間融合器周邊已有融合現象,表示手術成功了
可以見到椎體融合器上下有很好的融合效果,無任何鬆脫現象


**思考: 如果下次搭車, 有位司機介紹了一款最新設計的超跑,號稱超級舒適不顛簸,有按摩座椅,自動導航,還有些其他號稱最新穎的功能,能有最高等級的搭乘體驗, 但搭乘相當昂貴 ; 不過目的地其實就在前面的街口,走路也不遠, 您願意搭乘嗎? 

***補記 (2020/6): 
     最近健保自費醫材差額訂定上限的新聞沸沸揚揚,醫界群起大反彈,認為使用醫材就像是買車,有錢的人想要多花錢購買高級進口車,這種自費差額上限的作法會導致進口商不願意進口高價醫材,因為利潤太低。

    採取價格中位數的做法並仍人很多人有異議,
    因為採同功能的中位數,而不是同品項型號的中位數 
    是不是未來新的功能的產品會再有新的價格標準仍未知,或者就一直沿用舊的標準導致新產品引進困難?

    健保署政策的背後也許有想要扶植台灣本土生技產業的目的。但須不同科別不同醫材的細項去檢視,有些的確品項差異沒那麼大, 不管是國產還是歐美進口的都差不多,有些真的是有特別的專利或者技術含量,短時間內無法超越或者突破。
  
     另外一點,原本全自費的醫材品項變成健保有部分給付的自費差額,健保透過手術前必須申請通過才能使用的機制,抑制不符合手術適應症的手術,以及不斷成長的醫療開支 (不同科別機制不同)
    
    
整體來說,不管有沒有限定價格,進口品項的成本普遍就是是比較高的
    
面對這樣的爭議,也許先讓醫材品項在各醫院價格的查詢與比價更透明且更方便民眾使用 (ex 手機app推廣),先公開透明,也許就能達到健保署想要抑制不同醫院同一種醫材價格差距過大的目的。
     
我的觀點: 手術使用醫材其實不是買車,除了本篇文章所用的搭車的例子來說,另外一個比喻像是車子出問題需要修車,需要更新零件
  
想一想我們的身體陪伴我們幾十年了, 一台車子開了這麼久難免會有故障的地方
買車是事先做好功課,透過比價,看廠牌看規格看服務,然後買到自己喜歡的車子,考量許久才下手
當然是有錢,想要買怎麼樣昂貴拉風的車子都可以,它代表的不僅僅是功能,還有舒適門面等等

但是一般的疾病是車子出了問題要進廠維修, 甚至有時候是半路拋錨只能拖吊進廠
醫院像是維修廠, 醫師就像維修技師, 各種醫材就像是車子的零件或者工具
    
有些問題是稍微清理一下或簡單修復即可,有些則是需要整組更換或者大的翻修
這些都是仰賴維修技師的技術,經驗與判斷, 加上合適的零件更換更新等等
     
買車的選擇主動權幾乎都在消費者身上
買車考量的是外型,功能,廠牌知名度,價格及售後服務等等消費者容易理解的東西
修車的選擇主動權並不完全是,就像病人確實有時間壓力,有是否能復原的壓力,且和大多數消費者一樣,並不懂汽車內部零件的細微之處,只能信賴技師的經驗,技術及修車廠信譽。
      
參考:
脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！


     
補充: 
本人去美國進修及日本當交換訪問學者時觀察到,醫材在台灣販售的價格和在國外的價格相比確實是沒有比較便宜, 不過有些確實太昂貴的醫材就沒進口了,畢竟市場太小。反過來說, 台灣在健保制度下的診療費用, 手術技術費用的給付 ,確實和其他先進國家有相當大的落差, 這個差距比人均GDP的差距比例還要大許多


    
參考: 
張貼者：
標籤： , , , , ,

2017年12月28日 星期四

脊椎翻修手術(一)

 每位外科醫師都希望自己的每次手術成功,希望病人接受過手術後即可一勞永逸

但實際上任何外科醫師成長的過程,或多或少都會有手術結果不盡滿意的情形;即使處於經驗和技術都非常成熟的時期,仍然無法保證所有手術都達到100%的滿意度。

秀霞阿婆(化名) 今年70歲,由兒子帶來門診,坐在輪椅上

他說他母親在外院剛開完脊椎手術一個月,但下背疼痛及左下肢疼痛不僅沒有改善,甚至越來越嚴重, 目前無法走路,只能坐輪椅

聽到病人說已經開過脊椎手術了,通常我們會謹慎地詢問: 

「有沒有回去找之前開刀的醫師看看問題出在哪裡? 之前的醫師怎麼說呢?」

阿婆說:「上次住院時脊椎就開了兩次刀,術後狀況好了幾天, 醫師說可以出院了, 準備出院前腰和下肢又痛了起來;但醫師說慢慢就會好,要耐心等待; 於是只好先出院, 回診時也是開止痛藥給我, 我自己卻覺得越來越不舒服,已經快忍受不了」

看著病人帶來的光碟片, 問問她最近有照X光嗎?

她說最後一次手術後還沒有照,但手術前都有

於是我請她先去照脊椎X光,看看是什麼狀況?

做完檢查, 狀況大致了解了
椎體間融合器往後滑脫,第一薦椎鋼釘鬆脫

原因就是前次手術所置入的椎體間融合器(Cage) 往後脫出去壓迫到神經, 另外第一薦椎的脊椎鋼釘在X光已經有鬆脫現象

於是跟家屬及病患解釋了目前的情形,建議還是回去找原本開刀的醫師處理比較好

此時秀霞阿婆以及他兒子面露難色....

她兒子說:「醫師, 你既然知道問題在哪裡? 可否請你直接治療嗎?」

這時我猶豫了....

原因是:

第一.脊椎翻修手術 (revision surgery) 不可預期的因素比較多,因為前次手術中到底發生了什麼事情後面接手的醫師不容易掌握,有時候會在翻修手術中遇到無法預期的困難,若要接手別人處理過的案例,需要非常小心謹慎評估。

第二.即使自己累積了不少各種原因的翻修手術經驗, 但確實神經結構周邊沾黏的問題會導致神經損傷的機率增加,而內固定器鬆脫後的穩定度維護與植骨重建也是相對難度高 ;病患畢竟是抱著極大的希望來尋求幫助, 醫病雙方壓力較大,每次手術都是戰戰兢兢。

第三.同儕觀感問題, 誰都不願意自己手術過後的病患出問題,更不喜歡自己手術過的病患又跑去找別的醫師治療 , 因為這似乎代表病患已經對自己失去信心了, 無形中會造成醫師與醫師之間的芥蒂, 畢竟人都是有自尊心的; 另外也擔心其他的人說閒話或不利於自己的言語...

基於上述理由, 儘管秀霞阿婆和他兒子殷殷期盼的樣子,我只好跟他們說, 這狀況還是要安排進一步的檢查再評估看看,包括核磁共振評估神經壓迫的情形,另外也請他們再次考慮回原本的醫院治療。

而他們決定安排核磁共振(MRI)進一步檢查.
椎體間融合器往後壓迫硬脊膜,手術取出時須非常小心

核磁共振檢查確定椎體融合器往後滑脫已經造成神經嚴重壓迫

病患及家屬經過再三考慮後還是決定在本院接受脊椎翻修手術治療

我們所採取的手術方法是

1. 小心剝離神經, 將往後頂到硬脊膜的椎體間融合器移除, 重新做椎體間的植骨以及重新置入較大體積的椎體間融合器 ,此步驟是容易造成硬脊膜破裂神經損傷的; 此外考慮可能無法順利從後側移除椎體融合器, 也預先做好須從前側路徑經後腹腔將椎體融合器移除的手術策略。

2.原本第一薦椎的椎弓螺釘已經鬆脫, 我們使用植骨填充將原本鬆脫鋼釘的孔洞填滿,並往外側打入新的椎弓螺釘, 確保穩定性,這樣椎體間融合器再次鬆脫的機率才會降低。

3.第三/四節腰椎椎管狹窄部分予以減壓,並固定到第三腰椎。
脊椎重新翻修手術後

此次手術很順利, 秀霞阿婆也於手術後一週順利出院,疼痛症狀解除, 目前已經追蹤半年, 植骨部位已經逐漸融合穩定。


所有外科醫師在執業生涯中,一定都會遇到手術後短期仍需要再手術的案例,無論是自己開過的或是別人開過的,無論是病人本身的因素或是其他因素

自己開過的沒多久又要再開第二次,甚至第三次,,若結果不如預期非常需要勇氣面對

而別人手術過的病人,無論什麼原因自己去做翻修手術 ,若沒處置好, 反而落人口實,吃力不討好

有些時候即使我們找出問題也願意幫病患解決, 但病患已經失去信心而另求他人幫助, 自己也只能衷心希望病患能夠獲得良好的後續治療

因此,無論處於外科醫師的哪個階段

執業必須時時刻刻自我提醒, 不斷磨練技術, 保持專注,讓手術治療病患的過程與結果往完美靠近,保持高成功率,減少併發症,有問題要能發現並解決

本來, 醫師的天職就是解決病患問題

這是一條不斷面對病患及面對自己的修鍊之路

參考:


張貼者：
標籤： , ,
訂閱： 文章 (Atom)