微創脊椎內視鏡手術(18) 一個腰椎退化側彎的案例

阿貞(化名)手術後半年回診, 狀況相當好

她雖然已經70多歲了,但其實還很有活力,一直持續在宗教慈善團體擔任義工

我請她做些彎腰抬腳的動作, 動作很俐落,沒有不適感

手術後半年的活動狀況,經病患同意拍攝

她半年前做過三節的脊椎微創內視鏡手術

病患做了三節的微創脊椎內視鏡神經減壓手術

解除了神經壓迫的症狀

復原相當快

當初要手術的時候

住院醫師看到阿貞的手術前脊椎X光片,很疑惑的問我:

老師,這腰椎看起來挺歪的,第五腰椎第一薦椎有輕微滑脫,難道不需要替她做脊椎矯正及固定融合手術嗎?

病患手術前有腰椎退化性側彎,這樣是否就要矯正固定呢?

我跟住院醫師說

病人的脊椎看起來退化嚴重, 但你仔細詢問她的症狀, 她主要症狀是下肢的神經疼痛為主,疼痛的範圍包含第三腰椎至第一薦椎的神經壓迫

但是她沒有下背疼痛的症狀

你請她彎腰,她的動作還算是靈活的,沒有不舒服

問她是否可以坐著看電視超過一個小時,她說沒有問題

但神經壓迫導致下肢非常麻痹疼痛的情形造成她生活極大的不便

如果是這樣,那並不需要因為X光看起來脊椎不正, 就要非得做矯正及鋼釘固定融合手術不可

我們是要治療病患,不是治療X光影像

如何能在對原本脊椎結構的穩定度影響最小狀況下,解除神經的壓迫症狀,讓病人有最快速的復原呢?

實際上,微創脊椎內視鏡神經減壓手術就有這樣的優點

充分神經減壓,對原本組織破壞小,不會造成不穩定,不需要進一步脊椎鋼釘固定融合手術

也因為如此,病患仍保留原本脊椎的活動度,也減少了內固定器植入物副作用與併發症的風險

阿貞當初手術後第二天就順利出院

如今是半年後的常規追蹤, X光看起來並沒有惡化與異常

微創脊椎內視鏡手術傷口

脊椎手術前充分了解病患的主訴與症狀,搭配X光與進一步的影像檢查

給予適合的手術建議,

優點,風險與可能的副作用都讓病患充分了解

相信現代與未來的醫療

醫師與病患能在充分的溝通理解下,達到最好的治療效果

當然,病患在接受手術前,最好能多詢問不同醫師的看法與意見

畢竟身體是自己的,有義務為自己的身體問題尋求相對較好的解決方案

***後記

最近病患又回診,已經追蹤超過15個月了,依然沒有任何症狀,活動度也相當好

參考:

• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！
• 微創脊椎內視鏡 (21): 我的脊椎一定要做融合手術鋼釘固定嗎?
• 高齡脊椎手術 (二) 治療88歲阿嬤的神經壓迫
• 脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題
• 微創脊椎內視鏡手術(22) 同側椎管內及椎孔減壓手術
• 醫師 ,我手術後可以馬上回去工作嗎?
• 手術後可以馬上回去工作嗎? 一位腰椎椎間盤突出的醫師

醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎? (二) : 一個合併嚴重骨質疏鬆骨折, 多節段椎管狹窄神經壓迫及退化性側彎的案例

我們總是希望遇到的病患的病情不要太複雜, 那就可以採用較簡單微創的方式治療病患,也能讓病患得到安全滿意的治療結果,快速的康復

但偶爾還是會遇到病患的狀況較嚴重複雜, 不是僅僅小傷口微創手術就能處理好的

微創是種觀念, 也就是不需要破壞的組織結構盡可能保留,針對病灶做處理

即使是傷口較大較複雜較大的手術仍然包含微創的觀念在裏頭

蔡婆婆(化名)今年75歲, 來求診的時候是整個人斜坐在輪椅上, 表情看起來很痛, 呼吸有些急促

根據女兒的描述, 自從一個月前摔倒後就無法自行走路活動, 背部疼痛的狀況嚴重且惡化, 影響睡眠品質,另外原本雙下肢就有坐骨神經痛的情形更嚴重了,還伴隨無力

我看蔡婆婆很不舒服的樣子, 問了問她有什麼內科問題?

女兒回答:「只有高血壓和氣喘,不過氣喘一陣子沒有發作了」

我先安排了脊椎光檢查

X光顯示第胸椎第十一節有明顯壓迫性骨折, 胸腰椎退化性脊柱側彎,骨質看起很不好

腰椎退化性側彎, 第十一胸椎壓迫性骨折

因為蔡婆婆的症狀比較嚴重,包含了背痛及下肢坐骨神經痛, 疼痛指數VAS 7~8分左右

所以根據症狀及X光, 儘快替她安排了脊椎電腦斷層 (CT)和脊椎核磁共振 (MRI)檢查還有骨密度(BMD)檢查

多節段椎間盤退化及神經壓迫, 第十二胸椎也發現骨折

發現她的問題複雜, 不是單純的椎體成型術或小傷口神經減壓手術就能夠完整處理

而骨密度檢查結果 T-score:-4  屬於嚴重骨質疏鬆症

神經壓迫節段從第二腰椎至第五腰椎都有明顯壓迫

除了原本第十一胸椎壓迫性骨折,另外第十二胸椎經過電腦斷層及核磁共振發現也有骨折情形

而椎間盤嚴重退化且有空洞情形從第十胸椎到第三腰椎都有,這也是脊柱側彎的原因之一,脊椎處於不穩定的狀態

我跟蔡婆婆和她女兒說,手術風險極高, 因為她本身有高血壓及氣喘的問題,而要同時解決她的背痛及神經壓迫病灶是一個相對來說比較大的手術,復原也會比較長的時間

我相信任何一位有經驗的外科醫師都不會輕易幫這樣身體狀況骨質狀況不佳的病患手術

也許有人會建議只要在壓迫性骨折處灌骨水泥椎體成形術即可, 這也是治療策略之一

我也問她要不要先嘗試神經疼痛阻斷術, 或先藥物治療骨質疏鬆(當然我心裡知道這些方法可能效果都不好,因為神經壓迫之處無法處理)

總之, 我提供了幾個治療策略及風險的告知讓蔡婆婆和家屬考慮

原本預約兩個星期再回診, 沒想到過了一週她女兒就帶著蔡婆婆又回到了診間, 

他們決定要拚一下做比較完整解決問題的方案 ,相信醫師的技術, 手術風險她們可以承擔

於是經過了仔細的手術前麻醉科評估,手術前規劃 我幫蔡婆婆安排了以下手術

1.利用專用於骨質疏鬆的脊椎鋼釘將骨折以及椎間盤空洞化的節段固定融合, 搭配骨水泥灌注加強椎弓釘的固定效果

2. 矯正部分脊柱側彎的情形

3. 將神經壓迫的節段作神經減壓手術, 但保留脊柱脊突及後側韌帶結構, 加強穩定度

第十胸椎至第五腰椎脊椎融合固定手術及神經減壓手術,使用骨水泥加強鋼釘穩定

很幸運的, 雖然住院時間比較長 (兩周) , 但蔡婆婆很順利地出院了

五個月後蔡婆婆在門診的情形,可以彎下腰撿東西

手術後我持續給她較強效的骨質疏鬆藥物的治療, 一方面可以確保手術部位的鋼釘穩固, 另外一方面避免其他部位又有骨折的發生

經過半年的追蹤, 目前手術部位的鋼釘位置良好, 也沒有鋼釘鬆脫的情形, 雖然還是偶爾會些許背部不舒服的情形需要止痛藥物服用, 但目前疼痛指數VAS降為約2~3分. 已經沒有什麼下肢疼痛的症狀了

每次我看到蔡婆婆可以在門診走動, 相比最初來求診整個人癱在輪椅上的情形,很高興也欣慰外科手術治療真的給予病患實質的幫助

即使是一個相對複雜且風險性較高的病患,但經由仔細小心的術前評估,審慎的手術計畫,也可以將風險降到最低,同時達到不錯的治療效果

2021/01後記:

這個月病人回來追蹤,已經追蹤超過三年了, 狀況都很穩定

她女兒此次送了她特別親手編織了保暖帽和圍巾

非常感謝她的心意

也很高興我們用心做的手術能夠維持很久良好效果

病人女兒親手織的毛冒與圍巾,令人感動的心意

參考文章

脊椎微創手術 : 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎?

醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎(一)?

洗腎病患腰椎嚴重退化性側彎合併神經壓迫

         阿財(化名)今年年初來到門診,走路的姿勢身體歪向一側還往前傾,走路一步一步很緩慢,臉上露出痛苦的表情。
         阿財今年六十多歲,是個洗腎病患,已經洗腎超過15年了,他說他下背痛很多年了,越來越嚴重,身體越來越歪,走沒幾步就要休息,雙腿又酸又麻又痛,實在是忍受不了。 已經看過很多醫師,每個醫師看到他的X光都搖頭說很嚴重,需要開刀才會好,但也跟他說洗腎病患風險相當高,骨質又不好,他聽聽也只好打消念頭。

          我請他先照個X光, 果然是一個嚴重的退化性脊椎側彎,肯定已經很久了,能夠放到這麼嚴重還沒有處理,忍耐力驚人。

X光呈現嚴重腰椎退化性側彎, 腰椎前傾

           他去年還有做過全身骨質掃描(BMD), T-score :-2.9. 屬於嚴重骨質疏鬆患者
   
           阿財說他目前對所有的止痛藥已經沒有感覺了,真的希望能夠開刀解決問題,他的內科醫師也建議他接受手術治療,因此介紹他過來本科門診。

            這個病患我幫他安排磁振造影(MRI), 了解神經壓迫的情形, 又安排了電腦斷層掃描(CT),希望了解骨頭結構方面異常是否有特別需要注意的地方。

電腦對曾顯示椎體明顯變形, 脊椎小關節嚴重病變合併脫位,椎間盤空洞化嚴重
若要打鋼釘路徑不明

磁振造影顯示非常嚴重的神經壓迫,幾乎沒有空間,難怪跛行的症狀相當明顯

            我問問阿財本身有沒有抽菸喝酒的習慣,他說沒有抽菸喝酒,生活習慣正常;若是還有抽菸的習慣,手術失敗的機率會增加許多。

            這個手術困難處在於 :

                (1) 脊椎側彎嚴重,結構變形,因此把脊椎鋼釘精準的打入正確位置的難度變高,若無打入正確位置可能會傷及神經  (2) 骨質疏鬆, 增加脊椎鋼釘鬆脫的風險 (3) 洗腎病患骨融合能力較差,若脊柱無良好融合成功,日後鋼釘鬆脫的機率大增 (4) 神經壓迫嚴重, 神經減壓過程之中導致神經損傷,硬脊膜破裂的風險增加 (5) 洗腎病患的傷口癒合能力較差,感染風險增加 (6) 手術中較容易流血,增加手術麻醉風險。

          我跟阿財及家屬解釋手術的風險, 他說他理解了,願意放手一搏,不然真的是太痛苦無法生活,他相信醫師的技術以及醫院能夠提供良好的照顧。

          因此我們就幫阿財施行了手術(神經減壓,矯正及融合固定手術)。 藉由過去經常處理這類手術的經驗以及完善的開刀房器械設備 (包含X光定位導引, 導航, 超音波骨刀增加手術安全,以及良好的麻醉及護理照護)。

         阿財手術一切順利, 術後雙下肢輕鬆多了, 身體也挺起來,走路不再歪歪斜斜,阿財順利於手術後第四天出院,出院後兩個月追蹤,目前活動相當自如,無甚疼痛感,不需要藥物服用。

         

         一般的腰椎退化性側彎手術,因為手術的節數較長,病人住院時間大概一個星期左右, 阿財雖然是洗腎病患,但手術後第四天就已經覺得恢復很多了要求出院; 儘管我們覺得他可以多住幾天,但他回答復原良好, 回家休養即可,精神與意志力令人佩服。

          從這個病患讓我們學習到意志力(心情,樂觀等等) 有時候是可以克服身體的病痛, 但醫療能夠幫忙解除病痛的的還是交給醫療專業,意志力配合醫療相信可以讓身體復原更快。

       

手術矯正側彎的脊椎, 術中利用骨水泥來幫助脊椎鋼釘的固定,減少鋼釘鬆脫機率,對於骨鬆病患特別有幫助