醫師 , 我背很痛想要灌骨漿(一)

這是一個85歲的阿婆, 抱怨背痛已經三個多月了, 雖然經過休息,吃藥仍然沒有改善, 每天從床上起身或變換姿勢都很痛苦, 她聽人說"灌骨漿"很有效,來門診要求是否可以幫她治療。

阿婆之前就已經有嚴重個骨質疏鬆了,髖部還曾因為跌倒骨折接受過手術治療, 骨密度檢 (BMD) T score < -3,屬於嚴重骨質疏鬆的患者。脊椎X光可以見到第一腰椎與第十二胸椎壓迫性骨折, 第一腰椎屬於陳舊性骨折,第十二胸椎明顯可以看見骨折癒合不良的情形;而阿婆之前髖骨骨折之後已經有接受骨質疏鬆的藥物治療了。

第十二胸椎壓迫性骨折癒合不良,椎體中間有空隙,椎體已變形

由於受傷已經超過三個月,疼痛仍無法改善,甚至連翻身都感到痛,在門診時判斷這種情形可以採取經皮穿刺骨水泥灌注(椎體成型手術) 治療, 相信能夠得到良好的疼痛控制,於是先安排MRI核磁共振檢查(確定骨折癒合不良處部位,有時隱性骨折X光無法看出來,也可以找出是否有其他病理性病因的骨折或病灶)

核磁共振檢查發現在第十二胸椎有個骨折癒合不良的情形,第一腰椎的陳舊性骨折雖然嚴重椎體變形但已經癒合中,非主要疼痛來源,因此我們決定幫阿婆施行第十二胸椎經皮穿刺椎體成型術(percutaneous vertebroplasty)。

核磁共振檢查, 可以找出骨折癒合不良處或新生骨折處

椎體成型術可以用門診手術的方式進行,病患不需要全身麻醉,意識保持清醒, 微創傷口約0.3公分, 治療時間約30分鐘即可完成,灌注的骨水泥屬於較安全的脊椎專用低溫骨水泥,降低骨水泥滲漏導致神經損傷風險。手術後因為骨折癒合不良縫隙的部位被骨水泥固定穩固,因此疼痛可以有感的緩解。
 

阿婆的椎體成型術過程(vertebroplasty)

 
      手術後從X光可以見到椎體骨折的裂隙被骨水泥填充,甚至椎體的高度也比術前恢復。

椎體成型術前與術後X-ray

回診時阿婆終於露出了笑容,跟我說改善很多了,非常高興,否則不知道還要受苦多久;

我也很高興一個有效的微創治療能夠幫病患解決疼痛的問題。

對於脊椎椎體成型術(vertebroplasty),之前曾有許多文獻討論此治療的必要性,然而比較有爭議的是幾年前某權威醫學雜誌提出說脊椎骨鬆骨折的病人是否有經過椎體成型術治療一年之後的追蹤,臨床上疼痛的表現是沒差別的。(此文章一發表, 各種不認同的意見也隨之而來,引起大家廣泛的討論)

其實對於一個脊椎科醫師來說,大部份門診追蹤的脊椎骨鬆骨折病人的確都是以保守治療為主, 以休息,疼痛控制,骨鬆藥物治療, 經過一段時間,病患的疼痛就慢慢改善了, 骨折處逐漸癒合,即不需要再進一步的介入性治療。

即使有的病人一開始受傷非常疼痛,但給予有效的治痛藥物,臥床休息,大約也有六成以上可以獲得明顯的改善。所以給予病患足夠的止痛1~2週發現有明顯改善,這樣後續改善的機會較高,持續觀察即可。

能夠用保守治療就"明顯"改善的病人,的確不需要接受椎體成型術的治療。

但有些病患即使已經保守治療一段時間了(數週~數月),仍然感到疼痛不舒服,如果是因為骨折癒合不良或者癒合較緩慢引起的,椎體成型術就是一個很好的治療方法,因為它"縮短"了劇烈疼痛的時間。

重點就是這個治療與治療的時間點是否有"時間價值"


病痛的一般情況有以下三種狀況:

    不治療也好很快-------->   保守治療,觀察即可
    不治療不會好---------->    建議積極治療
    不治療會好,但拖很久--------->   考慮治療,讓病患自行選擇
 
我們從病患的年齡,骨折型態,骨鬆程度,日常活動度,疼痛嚴重度與藥物給予後疼痛的改善程度來判斷治療介入的時機, 雖然一般說椎體成型術施行的時間是受傷後六週到三個月保守治療無效, 但經各種狀況判斷保守治療的效果不好的機率較高的話,我們可以及早替病患施行椎體成型術,減少病人臥床,吃藥與疼痛的時間。

當然,椎體成型術只是脊椎骨折手術治療的其中一種方法,並非適用於所有情況,而手術後持續的骨質疏鬆治療是必需的,畢竟發生骨鬆骨折後這個人下次再出現骨折的機率就大大提高了。

參考

醫師,我的背很痛想要灌骨漿 (二)
醫師,我的背很痛想要灌骨漿 (三)

 

利用微創脊椎鋼釘治療的一位脊椎骨折病患

         阿華(化名)是個40多歲的女性,在一次重大工安事件中恰好經過現場不幸被波及導致脊椎受傷, 當天受傷的人數還不少,陸續送至本院治療, 有些比較緊急的馬上接受手術,其中也包括脊椎骨折脫臼 (fracture-dislocation) 導致脊髓損傷 (spinal cord injury)以及嚴重爆裂性骨折的(burst fracture)的病患。阿華因為病情相對來說較輕微,因此先住院觀察。
       

第十二胸椎,第一腰椎骨折,一開始判斷覺得骨折的程度不算太嚴重

       通常我們遇到脊椎骨折的病患,都會根據X光的特徵看是否屬於不穩定需要手術或者採取保守治療即可, 比如說是否有神經擠壓症狀, 椎體壓扁程度是否有達到50%, 椎體前側壓扁前傾角是否達到25~30度, 當然這只是一些客觀的標準,還需要根據每個病患的狀況,年紀,工作需求,疼痛改善情形來決定治療的方向。

     

        阿華住院後約一周,疼痛仍然明顯,且依然翻身困難,和一般輕微的壓迫性骨折經過臥床休息,疼痛控制都會有顯著改善的狀況不同。再次判讀X光,發現這不是單純的壓迫性骨折,而從椎體前到脊椎後側的軟組織都有損傷。

 

第十二胸椎爆裂性骨折,和第十一胸椎的脊突間距明顯增加,這是一個前側壓迫,後側牽拉型(flexion-distraction)受傷型態,包含後側脊間韌帶(interspinous ligament)的撕裂

根據TLICS, 此種骨折型態可以採取手術治療

         由於阿華的疼痛改善不佳,明顯的脊椎不穩定症狀,她決定接受手術治療,我們採取的方式是利用脊椎微創鋼釘直接將受傷的脊椎(T11/T12/L1)給予固定達到穩定。

藉由小傷口將脊椎鋼釘置入並固定,減少組織傷害, 增進復原的速度

       手術後阿華復原良好,隔天即可穿背架下床,從此病例我們也了解脊椎的後側韌帶結構(Posterior ligamentous complex)對於脊椎的穩定性是很重要的。

       

       即使我們常常面對的脊椎退化性病變手術(degenerative lumbar disease),在施行骨刺取出,椎板減壓過程的時候,也是盡量能保留的構造就保留,減少破壞,利用微創的觀念與技術達到治療的目的。

參考:微創手術治療腰椎爆裂性骨折