這兩周很忙碌共來了四位脊椎再翻修手術的病人
複雜性脊椎翻修手術也是今年進修學習的重點之一
此領域是本人在華盛頓醫學中心進修特別有體會的地方
因為你會看到專門做脊椎翻修手術的專家對於這些困難案例所花費的時間精神與醫療資源
目的就是一個: 這病人在我手上就是最後一次手術了, 必須成功!!
所以他花費了許多時間 (每個病例都是一整天)來做舊鋼釘的拔除,重新置入新鋼釘, 小心翼翼的截骨手術 (SPO & PSO),然後很仔細融合手術,大量的骨融合材料 (相當驚人的醫療資源的耗用與花費!!)
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正常人聽到脊椎動大手術都非常害怕,脊椎有病變真不得已需要開刀,都希望微創手術能夠解決
即使經過了幾年後需要再次手術,還是希望能夠用微創手術處理即可,傷口小恢復快
的確我們也用脊椎微創手術治療好許多病人
但有些狀況, 尤其是明顯脊椎型態出現不平衡的時候
若僅僅是看到出問題的地方小小修補一下,往上往下再做一個節段的融合固定或者減壓, 過沒多久, 病人又需要再次手術翻修的機率很大
因為處理的問題並不是最根本的病因,無法達到治本的效果
這些病人先前都接受過至少三次以上的脊椎手術
很顯然的,之前每隔幾年,脊椎似乎就需要再翻修一次
如果第一次手術或之後翻修手術的時候沒有考慮的脊椎型態平衡, 經過很多研究顯示很容易手術後經過一段時間會再發生需要重新手術的各種併發症
脊椎手術的目的,除了將壓迫神經的骨刺清除之外, 就是確保病患站直的時候是能量消耗最低的狀況,若是脊柱型態維持在不正常的狀況,不管是因為退化,側彎,畸形,或者之前手術過後內固定器將固定。
身體為了達到能夠挺直,就需要花費更多的能量(下背肌肉疲勞),或者藉由姿勢的改變來調整
身體為了達到能夠挺直,就需要花費更多的能量(下背肌肉疲勞),或者藉由姿勢的改變來調整
如果上半身無法保持自然直立,原本的脊椎內固定器和脊椎骨頭之間容易產生應力,經過一段時間, 不是在固定節段的上方或下方出現鄰近節段病變,就是內故定器鬆脫或者斷裂
正常人從第七頸椎畫一條鉛垂線,這一條鉛垂線在側面看來在應該要通過薦椎的頂端 (第一薦椎終粄後上角) ,當然每個人會有些許差異
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| Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 49614 |
若是在脊椎退化性病變, 脊柱側彎或畸形等等, 這條鉛垂線經常往前移,和薦椎頂部的距離 (Sagittal Vertical Axis -SVA) ,增加,也就是說身體會出現前傾
我們可以看到有些老人家需要藉由拐杖來走路,而且走路的時候呈現駝背的樣子, 這表示隨著年齡的增加, 這條從第七頸椎往下的鉛錘線,距離薦椎頂部的距離是增加的
身體為了克服這個身體前傾,也會發展出各種代償的姿勢,包含藉由膝蓋彎曲骨盆後移,骨盆後傾,或挺起胸膛來盡量能保持上半身的直立
研究顯示隨著人的自然老化,這個SVA距離是會慢慢增加的, 但研究也顯示,即是是有增加,大部分的無症狀老年人很少超出4公分
骨盆作為脊椎的底部支撐,往下由髖關節連接下肢
脊椎骨盆型態(Spinopelvic Alignment) 是 探討脊椎型態非常重要的基礎
通常在討論脊椎骨盆型態的時候會說到三個重要參數: Pelvic Incidence (PI), Pelvic Tilt (PT), Sacral Slope (SS)
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| From JBJS review ( 2018) |
- Pelvic Incidence (PI)又稱骨盆入射角
- Pelvic Tilt (PT) 又稱為骨盆傾斜角
- Sacral slope (SS) 又稱為骶骨傾斜角
它們之間的關係是 PI=PT+SS
其中PI 表示的脊椎和股骨頭之間的關係,由於它是和骨盆的型態結構有關,每個人先天都自帶一個固定的PI,這角度並不隨著姿勢,活動與年紀變化而改變言
西方人的PI大部分是位於50-55度之間, 而亞洲人比較小大約是45度上下
當然也有些極端如30幾度和70~80度都有,每個人不同
已經有許多研究顯示腰椎前凸角 (Lumbar Lordosis -LL), 和PI是有顯著相關
已有重要研究顯示PI-LL的角度超過10度, 出現下背痛導致生活失能(ODI)的機率會升高
當然這也和年紀有關, 在同一個下背痛失能程度上, 老年人可以忍受較大的PI-LL角度,但年輕人能夠忍受的則比較小
也因此在脊椎手術的原則,若是要做脊椎腰椎的融合固定手術, 根據每個人的PI,術後至少要能達到PI-LL的角度要小於10度
這幾個病人的PI-LL角度,最小是37度,最大是65度, 所以若要重建整個矢狀面的平衡, 需要做大角度的截骨手術
當然截骨手術這又是包含很多技術層面的手術技術, 需要有相當的經驗與完整神經監控設備才能安全的施行
我進修醫學中心的指導教授這個月剛發表在骨科最權威的醫學雜誌 JB&JS的技術專欄,專門講解如何做Pedicle Subtraction Ssteotomy (PSO),非常詳盡清楚
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| From JBJS Surgical Techniques (2020) |
一個國內的骨科權威前輩曾經說過的
施行脊椎手術, 必須要 " As long as necessary, as short as possible "
如今我仍然持續在體會這句話
很多病人都有脊椎的問題,但有些需要開刀,以些不需要開刀,有些適合微創手術,有些則必須大手術
時時刻刻提醒自己,每個病人都有最適合他的解決策略與方法
參考:
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