伸直抬腿測試 (SLRT),雙下肢大概約40度左右
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| 腰椎無骨折,明顯不穩定的狀況 |
但因為症狀十分明顯,於是趕快安排了核磁共振 (MRI)的檢查
核磁共振 (MRI)發現在第五腰椎第一薦椎有了一個椎間盤突出,影像學的突出樣式和成年人的比較不同
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| 第五腰椎第一薦椎,椎間盤後側有神經壓迫情形 |
由於確實有明顯神經的壓迫,以及椎間盤突出(HIVD)的現象
經過討論後決定幫郭小弟安排了內視鏡椎間盤切除手術
手術前也同時安排了脊椎電腦斷層掃描 (spinal CT)的檢查
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| 電腦斷層,仔細看可以在第五腰椎第一薦椎後側看到往後凸起物 |
手術的過程中,發現了椎間盤碎片的質地和成年人的相比差很多,很難順利的移除碎片
考慮到在內視鏡下持續撥動神經會引起神經損傷,於是改採顯微鏡椎間盤切除手術(Microdiscectomy)
但即使在顯微鏡下開放手術,仍然有部分碎塊卡在硬脊膜下方,且碎片並不容易移除
考慮到病患安全因素,於是先做雙側的椎板減壓手術 (bil.hemilaminotomy), 解除神經受到的壓迫和增加空間
手術後,郭小弟的症狀有明顯改善了, 術後幾天順利出院
回診後探詢症狀的改善,郭小弟覺得大腿後側還是緊緊的,仍有有壓迫的感覺,雖然疼痛已經緩解 60~70 %左右,腳也較有力氣
之前並沒有幫這麼小的小朋友做椎間盤切除手術的經驗, 最小也是超過15歲
詢問過同僚,不同醫院的同行及其他專家,大家幾乎沒有幫小於10歲的兒童開過這類手術
經由文獻查詢,了解到兒童的椎間盤突出 (pediatric HIVD)確實相當少見 (0.2%),而小於10歲的更少 (佔兒童的2.5%)
大部分是和外傷有關係,同時比較容易合併有骨折( 包含椎間盤終板的邊緣)
也就是因為有骨折碎片,並不是單純的椎間盤,因此在移除上相對困難許多
再次審視術前的電腦斷層也隱約可以看見骨折的痕跡
由於郭小弟的症狀未完全解除,所以再次幫他安排了MRI核磁共振掃描,確實發現仍有一個較大的碎塊卡在硬脊膜下方
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| 第一次手術後,因為有殘留症狀,因此追蹤MRI, 可以看到仍有一個較大的碎片卡在神經管下方 |
和郭小弟的爸媽討論後,決定再次施行手術,將碎塊移除
這次手術在第一次手術三週後,術中先用工具器械將碎塊剪碎分離成較小的片段,才能一小塊一小塊從硬脊膜和神經根之間的孔隙移除掉
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| 再次手術,將大碎塊咬碎之後一塊一塊移除 |
術後郭小弟的症狀也幾乎完全解除了
目前已經追蹤兩年了,都沒有復發的現象
追蹤他的X光, 第五腰椎第一薦椎椎間盤高度有下降,但沒有任何不舒服的症狀
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| 追蹤可以看到第五腰椎第一薦椎椎間盤高度有些微降低 |
由於此案例的少見與特殊,以及手術上需注意的細節更多
包含若一種手術方式無法處理,要能轉換成其他手術方式來手術
相信很多外科醫師並沒有對年紀這麼小的小孩做過椎間盤突出切除手術的經驗
今年會將此案例整理投稿醫學會,分享給更多的醫師知道
<補記>
202306於台港兒童骨科研討會報告此案例
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| 2023 台港兒童骨科研討會 (佛光山) |
#鄞宗誠醫師
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