微創脊椎內視鏡手術(25) :一位壯年男性的頸椎椎孔狹窄神經壓迫

阿榮(化名)是一個30歲出頭的男性
身體健壯,喜歡運動
這次來就診是因為右上臂痠麻疼痛,從右頸一直延伸往肩膀,再往下到右手中指
起因是因為他三個多月前做倒立運動時不小心撞到頭部,同時折到頸椎
之後就開始了有神經痛的症狀
他有接受復健頸椎牽引
也有接受過神經根注射,有緩解過,但又復發
症狀仍然持續
這次來就診
他帶著外院的頸椎核磁共振(MRI) ,我們也幫他做了電腦斷層(CT)

核磁共振顯示在第6/7頸椎右側輕微膨出,主要造成椎孔狹窄 (foraminal stenosis) 導致第七頸椎神經根壓迫
他說他問過兩位醫師
醫師建議他可以做頸椎人工椎間盤置換
他自覺相對年輕且喜歡運動
不是很確定他的這個狀況是不是只能做頸椎人工椎間盤置換
其實我們在頸椎人工椎間盤的置換方面也相當有經驗
病患術後也都很滿意
但確實對於這麼年輕且運動能力要求相對大的人而言
是否有其他更微創的手術可以採用
同樣能解除症狀
又不太需要擔心日後在各種劇烈運動會人工植入物會有什麼狀況產生
和阿榮仔細討論治療方式之後
我們採用頸椎後路雙通道微創內視鏡減壓手術,將狹窄的椎孔減壓同時做頸椎椎間盤膨出的部分消融手術

手術後隔天阿榮很順利出院

術後,可見第6/7頸椎右側椎孔有減壓

出院後兩周回診,他覺得幾乎症狀都得到顯著改善,除了右手中指還有些許的麻痺感
術後兩個月回診,他的症狀已經完全解除,已經恢復上班且開始運動了

我說你暫時不用回診
以後運動要小心,頸椎應該是可以用很久沒問題

• 何謂 SDM (醫病共同決策)

醫療上的 SDM（Shared Decision Making，共同決策），指的是：醫師與病人（常也包含家屬）把「醫學證據」和「病人的價值觀/偏好與生活情境」放在同一張桌上，一起討論可行選項、利弊與不確定性，最後共同做出最適合這位病人的治療決定。

它不是「醫師替病人決定」（父權式），也不是「丟給病人自己決定」（放任式），而是合作式的決策模式。

SDM 的核心內容（通常包含這幾件事）

1. 說清楚有選項：例如「可以開刀、保守治療、先觀察/追蹤」都是選項
2. 提供最佳可得證據：每個選項的效果、風險、副作用、復原時間、費用、成功率與不確定性
3. 釐清病人重視什麼：疼痛控制？功能恢復速度？風險最小？避免住院？工作/照顧家人需求？
4. 一起做決定並確認理解預後與風險：確保病人真的懂（常用 teach-back），形成可執行的計畫與追蹤。

SDM 特別適合用在：多個合理選項並存、或利弊取捨很看個人偏好的情境（例如是否手術、是否做侵入性檢查、癌症治療方案選擇、慢性病長期用藥、末期照護等）。

• 參考

1. 微創脊椎內視鏡手術(24) :一個寰樞椎嚴重狹窄脊髓壓迫的案例
2. 微創脊椎內視鏡手術 (23)治療頸椎椎管狹窄脊髓病變
3. 微創脊椎內視鏡手術 (19) 從頸椎神經根的肩側移除椎間盤突出
4. 微創脊椎內視鏡手術(16):頸椎神經根壓迫
5. 頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)

微創脊椎內視鏡手術(24) :一個寰樞椎嚴重狹窄脊髓壓迫的案例

70多歲的陳伯伯(化名)
最近兩年以來四肢麻痺的感覺加重,走路越來越不穩,下肢無力
來就診的時候
發現他的上下肢深肌腱反射(DTR)有明顯的增強 (hyperreflexia)
Hoffmann sign 呈現陽性反應
這些症狀和理學檢查都呈現上運動神經元徵象,因為上下肢都有明顯麻痺感,推測最可能的病灶位置在頸椎

◆頸椎X-ray 

除了有頸椎椎間盤退化之外
可以看到在頸椎屈伸位側面攝影,寰齒距( Atlantodental Interval: ADI) 有些微變化(1.2mm, <3mm)

  

仔細詢問是否有頸椎疼痛現象, 陳伯伯表示沒有

接下來就是安排頸椎核磁共振檢查 (MRI)
檢查結果,發現在寰樞椎(C1/C2)處有一個嚴重的椎管狹窄, 可以看到

在齒狀突後方 有類肉芽組織 (pannus)的形成

另外第一頸椎(寰椎)後弓有增厚的情形 (8.7mm, 相較正常族群約 5.4–6.0 mm，明顯肥厚)

我跟陳伯伯說,這個地方病灶,通常是寰樞椎(C1/C2)有慢性的不穩定產生

目前這個不穩定的程度輕微,或者說目前來說已經穩定

當然若要完整處理病灶

考慮寰樞椎(C1/C2)減壓加上第一及第二頸椎的固定融合手術

手術確實有風險,但只要小心謹慎,應該是沒問題

解釋完手術方式後
陳伯伯問說,可不可以做減壓就好 ? 我沒有什麼頸椎疼痛不舒服
而且你解釋的鋼釘固定,聽起來也是有風險的
有沒有辦法解除神經壓迫,但不要增加不穩定的發生? 

如果說減壓之後還有不穩定再來做頸椎鋼釘固定融合手術可行嗎?

醫療的決策並不是非黑即白
有時候會根據個別的狀況,由病患及醫師共同決定效益及風險,共同承擔

陳伯伯看起來頸椎活動沒什麼問題,影像上目前沒有明顯不穩定, 第一頸椎(寰椎)後弓有增厚,明顯的椎管狹窄脊髓病變

經過仔細討論及給予病患考慮後

我先採取第一階段: 第一頸椎第二頸椎後側神經減壓手術,採取的是雙通道微創內視鏡手術

手術順利,雖然此手術術中比較容易流血,病患術後恢復良好

肌力及整體的走路穩定度持續在半年內顯著進步

經過的一年,追蹤頸椎X-ray, 沒有什麼明顯變化

追蹤頸椎MRI 

可以看到,原本嚴重壓迫的脊髓,得到足夠的減壓

比較術前術後, 椎管狹窄得到明顯緩解

病人表示恢復良好,目前不需要再做進一步手術治療

★最近一兩年,發現頸椎的微創內視鏡手術應用越來越多, 許多醫師都在做新的嘗試 ;有醫師採用頸椎內視鏡輔助椎板成型術 (laminoplsty(以及後路寰樞椎鋼釘固定手術 (articular screw fixation),當然還需要時間的驗證

整體而言,需要對於病患疾病的瞭解,對於手術技術的掌握能力,以及良好的手術前規劃,才能給病患好的治療效果

# 鄞宗誠醫師

# 高位頸椎

# UBE

#雙通道微創脊椎內視鏡

參考:

1. 醫師,我怎麼四肢越來越無力?
2. 微創脊椎內視鏡手術 (23)治療頸椎椎管狹窄脊髓病變
3. 微創脊椎內視鏡手術 (19) 從頸椎神經根的肩側移除椎間盤突出
4. 微創脊椎內視鏡手術(16):頸椎神經根壓迫
5. 頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)
6. 頸椎神經根壓迫
7. 微創脊椎內視鏡手術(25) :壯年男性的頸椎椎孔狹窄神經壓迫

微創脊椎內視鏡手術 (23)治療頸椎椎管狹窄脊髓病變

59 歲的郭先生(化名),因為雙腳走路逐漸無力來求診

經過仔細檢查,是頸椎的問題導致

頸椎X光顯示有明顯的椎間盤退化, 第5/6, 6/7頸椎椎間盤塌陷

原本正常頸椎該有前凸曲線變成輕微後凸

頸椎椎間盤退化性病變,前凸曲線喪失

病患主要的問題是走路步伐越來越小, 下肢無力

上肢肩膀有點痠痛,還能忍受,無明顯頸椎疼痛

理學檢查顯示病患的雙側下肢深肌腱神經反射有增強的狀況 (Deep Tendon Reflex DTR)

核磁共振MRI檢查,發現主要在第5/6 頸椎, 第7頸椎第一胸椎有椎管狹窄的情形,且有一個脊椎關節囊腫(facet cyst)導致後側壓迫到脊髓

第5/6頸椎,第7脊椎/第1胸椎的椎管狹窄脊髓壓迫

病患這個問題已經好幾個月了,經過復健牽引治療沒有改善,來尋求手術治療

頸椎的手術方式有分為頸椎前路手術及頸椎後路手術

在國內有較大比例的頸椎手術都是採取前路的手術,包含椎間盤切除手術,同時置放椎體融合器或者人工椎間盤

此種手術滿意度高,除了緩解神經壓迫之外,還可以對椎間盤的高度給予復原,恢復頸椎的前凸曲線

前路傷口不像內視鏡手術那麼小,但其實也是相對微創的脊椎手術
因為手術路徑都是從肌肉和肌肉之間的空間進入,對組織的破壞小,疼痛度低

▲不過考慮郭先生因為第七頸椎/第一胸椎有一個小關節囊腫,造成來自後方的壓迫

後側路徑的手術比較能夠確實處理此壓迫的病灶

加上病患的頸椎疼痛並不顯著,主要還是以椎管狹窄脊髓病變(cervical myelopathy)導致下肢無力走路變慢為主

經過仔細地討論溝通後

我決定採用頸椎後路手術

使用微創脊椎內視鏡從5/6頸椎及第7頸椎/第一胸椎施行神經減壓手術

微創內視鏡手術應用在頸椎,風險相對於腰椎確實是高出許多,對於出血的控制,水壓的控制必須特別注意

一般是建議腰椎內視鏡手術已經非常熟悉,累積大量的經驗後再來做頸椎的內視鏡手術

手術很順利,郭先生術後三天很順利出院

目前追蹤已經超過一年了

他在下肢力量恢復,走路速度有明顯的改善

也沒有什麼上肢的神經壓迫症狀

因為對頸椎組織破壞少,他的頸椎活動度很好

微創脊椎內視鏡傷口

他對於恢復的狀況很滿意

術後的核磁共振顯示小關節囊腫切除,頸椎椎管得到良好的減壓

#頸椎微創內視鏡手術
#頸椎脊髓病變
#頸椎椎管狹窄
#鄞宗誠醫師
參考

微創脊椎內視鏡手術(16):頸椎神經根壓迫

巨大的頸椎椎間盤突出--理學檢查的重要性

頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術(ADR)

醫師,我怎麼四肢越來越無力?

微創脊椎內視鏡手術 (19) 從頸椎神經根的肩側移除椎間盤突出