腰椎坐骨神經疼痛病人之頸椎脊髓病變

        陳爺爺今年85歲了,是個榮民, 來到門診就抱怨最近右下肢痠麻疼痛已經好幾個月了,幾乎整天都在痛,已經到了無法忍受的程度。他兒子說老爸是忍耐力及意志力極為堅強的人, 會要求來看醫師可見是真的不舒服。幫他安排了腰椎X光檢查,發現有退化性脊柱側彎(deg.lumbar scoliosis)及多節椎間盤退化(multiple lumbar degenerative disc disease),經判斷應該是腰椎椎管狹窄(Spinal stenosis)導致坐骨神經疼痛。

        我請陳爺爺走路讓我看看,發現他有明顯走路緩慢以及小碎步不穩定的情形,下肢比較無力,我問他會有沒有頸部痠痛的問題, 他轉動他的脖子說頸椎好得很,沒有什麼疼痛。

       考慮到年齡已經大了, 先安排個比較保守的尾椎硬擠膜外注射神經疼痛阻斷術 (caudal block), 但病患對治療的反應不是很好,疼痛稍微減輕並不是很滿意, 因此安排腰椎核磁共振檢查(L-spine MRI)近一步看狹窄嚴重程度。雖然陳爺爺沒有上肢無力或疼痛的情形,但根據他走路的方式,強烈懷疑有頸椎脊髓病變的可能,雖然臨床理學檢查深層肌腱反射不明顯,但有出現Babinski sign,從X光發現有明顯頸椎退化情形,建議陳爺爺自費做個頸椎核磁共振檢查(C-spine MRI)。

     

嚴重腰椎椎管狹窄

頸椎退化合併嚴重椎管狹窄

骨刺鈣化嚴重

      檢查後發現頸椎及腰椎都有嚴重椎管狹窄(spinal stenosis)的問題,造成下肢疼痛應該是腰椎椎管狹窄造成,造成走路小碎步不穩定應該是頸椎椎管狹窄造成之脊髓病變 (cervical myelopathy)。

      由於病人已經85歲了,雖然身體還算硬朗,但對於手術仍有疑慮,尤其是頸椎與腰椎都有問題,到底要先處理哪一處呢?

      頸椎狹窄造成的脊髓病變比較不可逆,預後較差,雖然主訴是下肢疼痛,但如果先處理腰椎,由於需要趴著接受手術,手術時間長的話可能造成造成頸椎脊髓壓迫進一步傷害,所以經討論後決定先接受頸椎手術。

      那頸椎手術要施行哪一種術式呢?

      從影像學檢查發現頸椎壓迫是從前側椎間盤骨刺往後側壓迫,但鈣化如此嚴重,從前側手術導致神經損傷的風險增加,手術時間長,又由於陳爺爺頸椎穩定性佳,因此考慮從後側做椎板成形手術(laminoplasty)應該可以達到手術時間短,減壓效果好,風險與後遺症低的效果。

    最後我們幫他施行了頸椎椎板成形手術,利用本院特別引進的超音波骨刀,手術相當順利,

頸椎椎板成形手術(laminoplasty),可見頸椎椎管空間明顯增加

頸椎椎板成形手術,可見頸椎椎管空間明顯增加

    經過三個月沒有頸部痠痛的情形,活動度幾乎恢復正常, 於是我們再幫他施行了腰椎手術移除骨刺解除神經壓迫。手術後困擾多時的症狀已經解除,陳爺爺說他又可以到處去走走了。

    從此病例我們可以得知許多病人的脊椎退化性病變常常是合併了腰椎與頸椎的問題, 一個單純的下肢無力,來源可能是腰椎或者頸椎,需要醫師細心的觀察與警覺才能找出病灶,並決定先後順序解決病人問題。

        此篇文章可參考:醫師,我怎麼四肢越來越無力?

惡化的大腿下肢疼痛

        一個41歲男性, 本身無特別疾病,因工作關係有長期下背疼痛的症狀以及偶爾發作的輕微下肢神經疼痛, 曾經於外院求診,接受過脊椎核磁共振檢查,檢查的結果是腰椎椎間盤突出。最近兩個星期以來, 開始覺得左大腿到小腿的範圍疼痛且逐漸加劇,因為忍受不了到急診求診。

第五腰椎第一薦椎椎間盤退化 (DDD L5S1)

腰椎椎間盤突出 (L5S1 Disc bulging)

        急診照會骨科, 理學檢查發現左側SLRT(+), 另外發現病患的左大腿遠端靠近膝蓋的地方較腫脹,觸摸按壓引發劇烈疼痛, 覺得似乎不太像是一般的腰椎椎間盤突出引發的症狀,安排抽血, 發現 白血球 (WBC) 15000mcL, CRP:56 mg/L, 且病患來到急診之後開始發燒。

XR of left knee.

        左膝的X光,發現遠端股骨出現endosteal reaction,soft tissue swelling. 懷疑有軟組織及骨骼的異常,加上病人白血球升高, 感染指數升高, 懷疑可能是感染的情形,馬上安排一個核磁共振檢查。檢查發現左遠端股骨骨髓炎,骨隨腔內與外都有膿瘍蓄積。

遠端股骨骨髓炎合併膿瘍產生

      隔天抽血的CRP 已經上升到258 mg/L, 持續發燒,馬上安排骨髓炎清創手術,手術中有膿瘍被引流出,將骨髓腔內與外徹底清創。

股骨骨髓炎清創手術

        手術經化驗後是金黃色葡萄球菌 (staphylococcus aureus)感染,經過四周的抗生素治療,術後一年追蹤無復發。

術後切骨清創部位有癒合,感染控制無復發

       從此病例可以了解到詳細的理學檢查與仔細的病史詢問是非常重要的, 因為左側遠端股骨骨髓炎,此嚴重感染發炎的情形導致疼痛從大腿近端延伸到小腿區域, 且SLRT 檢查有反應, 如果只看過去的腰椎核磁共振,很容易以為是椎間盤突出壓迫神經引發的下肢疼痛, 而忽略了下肢股骨的問題而發生誤診及延誤治療的情形。