一個脊椎骨髓炎惡化合併腰椎滑脫椎管狹窄的病例

              阿英是個50多歲的女性,本身有高血壓,糖尿病及心臟疾病的病史。經常抱怨慢性腰痛還有常常雙下肢麻痺疼痛的情形;三個月之前曾經因為發燒合併劇烈的背痛到外院求診,經過詳細的檢查之後診斷為脊椎骨髓炎,那時候曾住院接受抗生素治療,並無積極的手術處置,症狀仍然持續。

三個月之前的X光片以及核磁共振檢查,發現第十二胸椎第一腰椎有骨髓炎合併脊椎椎體有部分侵蝕,而第四五腰椎滑脫合併嚴重的椎管狹窄,另外可以見到腰椎都有一定程度的退化

            阿英出院後繼續經過三個月的口服抗生素治療,但背部疼痛卻逐漸加劇,合併雙下肢的麻痛亦更嚴重,因此轉診至本科門診求診。檢查發現原本診斷為骨髓炎的地方骨缺損更嚴重了,抽血檢查發現發炎指數CRP:43mg/L (正常<5mg/L), 血球沉降速率ESR:66 mm/hr (正常0~35).

第十二胸椎第一腰椎骨髓炎導致骨缺損更嚴重導致有後凸的情形,電腦斷層掃描亦可見到多節腰椎退化嚴重

       
            經檢查後告知阿英目前的問題有三個: (1)第十二胸椎第一腰椎骨髓炎,活動期,骨缺損嚴重,若無手術治療繼續塌陷的機率很高,且感染目前只靠抗生素效果不佳 (2)腰椎椎管狹窄合併神經壓迫明顯,導致下背疼痛及下肢症狀。(3)多節腰椎椎間盤退化,亦可能為長期下背痛原因之一。考慮手術是要只解決感染,或者要感染及退化性病灶一起處理 ? 風險如何?這些都是手術前我們和病人須溝通了解的地方。

            由之前的病例分享-持續背痛合併發燒,小心脊椎骨髓炎,我們已經知道脊椎骨髓炎並非不能使用內固定器治療,但過多的內固定器仍然使得後續感染復發的疑慮增加。如果這個病患不考慮有感染的情形,僅對於腰椎第四五節滑脫合併椎管狹窄的治療,應該會使用神經減壓手術合併內固定器 (椎弓釘併椎體間融合器)使用。但因為這病患本身有感染的情形, 為了達到治療的目的但又不至於有過多的植入物,因此我們便捨棄椎體間融合器(Cage)的使用,僅使用椎弓釘固定。

           我們為阿英施行的治療為第十二胸椎/第一腰椎從後路經椎孔前側椎間盤及椎體清創手術,再加上骨骼移植重建手術, 另外第四五節滑脫施行減壓手術,椎弓釘從第十胸椎固定到第五腰椎固定。

經過仔細確實的清創手術,許多壞死的組織被移除,再將病患自體取出的骨骼合併異體骨來重建前側骨缺損

(1)手術後,可以見到植體重建的部位; (2)經過九個月的追蹤,可以見到第十二胸椎及第一腰椎已經藉由補骨完全融合再一起了 (3)可以看到第四五腰椎後外側也發生融合穩定了;(4)可以見到第四五腰椎接受椎板減壓的治療

            手術後她的發炎指數很快下降,出院前已經降至7 mg/L, 手術後復原相當良好,症狀已經緩解,包含了背部疼痛以及下肢痠麻痛的情形。病患出院後及後續的追蹤感到很滿意。

            從這個病患我們可以學習到,脊椎骨髓炎可能和原有退化性病灶一起出現,如何小心翼翼的施行一次到位手術處置並避免併發症的發生,需要有純熟的手術技術(包含清創,補骨重建,穩定)及感染控制的觀念。

參考:
合併腰椎骨髓炎(spine osteomyelitis), 腰肌膿瘍 (Psoas abscess) 以及頸椎硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess)的病例
一個罕見的嚴重脊柱後凸畸形合併脊椎骨折及感染的案例