脊椎骨質疏鬆產生壓迫性骨折後癒合較慢或癒合不良, 採用骨水泥灌注到骨折的椎體內,就是所謂的經皮穿刺椎體成形術 (vertebroplasty) , 俗稱"灌骨漿".
如果選擇合適的病人,的確是個微創且有效止痛的手術治療方式。
★參考 :
這位62歲的女性阿棉 (化名), 去年5月來到我的門診
她是搭火車從台東來的,早上出發,快中午才到
來的時候是坐著輪椅進來, 整個人靠在椅背上, 說脊椎很疼痛,且兩側大腿無力,抬不太起來
阿棉說兩個月之前有跌倒,然後背痛不太會好,被診斷是壓迫性骨折,便接受了灌骨漿的治療
那灌完了骨漿,疼痛緩解三天,之後開始越來越痛, 到現在一個月了,連走路都有困難, 身體挺不起來,只能躺著或坐輪椅
她帶著一張之前在外院檢查及手術治療的影像光碟
我將她的光碟影像重新看了一遍, 發現一開始似乎不是很尋常的壓迫性骨折,並不單純
目前的X光, 骨水泥並不是很完整灌在脊椎椎體裏頭,有些滲漏到第十二胸椎及第一腰椎之間的椎間盤,有些滲漏到椎體前方及右側
另外我也緊急安排了電腦斷層(CT)以便看得更清楚,主要是第十二胸椎椎體下方骨折,合併終板破裂(endplate destruction ),
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| 骨水泥並不是灌在椎體裏頭,且椎體產生蝕骨病灶 |
骨水泥灌在這個位置,會直接穿過破裂的終版滲漏到椎間盤,甚至往旁邊滲漏
且發現第十二胸椎及第一腰椎都有蝕骨病灶(Osteolysis).就是骨頭好像被侵蝕掉一樣
若骨頭發生蝕骨病灶 ,需考慮是不是有轉移性的腫瘤或者有感染的狀況
我問阿棉是否有發燒, 她說前幾個禮拜有感冒,沒有明顯發燒
於是我又幫她抽血,驗白血球 (WBC)及C反應蛋白 (CRP). 檢查結果是正常
面對她這個狀況,我說這個比較複雜,首先我想知道你脊椎骨折到底是什麼原因引起的, 從影像上看起來不像單純壓迫性骨折,比較像是病理性骨折 (pathologic fracture)
所以我想要安排個電腦斷層導引切片 (CT guide biopsy), 取骨頭裏頭的組織去化驗,
另外我問她有沒有考慮回原本的醫院去做進一步的檢查或處置? 也許原本的醫師有他自己的想法
阿棉搖搖頭露出無奈的笑容說：「原本的醫師人很好,也很關心我,但目前還是請你幫我治療好了」
電腦斷層切片掃描預計排兩周後做
但不到一個星期,阿棉來到急診, 原因是她加劇的疼痛, 雙腿更無力了
於是我幫她安排收住院,安排個磁振造影(MRI)檢查, 住院當天的C反應蛋白 (CRP)指數已經上升到22mg/L(正常<5mg/L)
而磁振造影檢查發現了十二胸椎第一腰椎椎體後側有硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess). 壓迫到脊髓 (spinal cord),
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| MRI顯示椎體感染且有硬脊膜外膿瘍造成脊髓壓迫 |
磁振造影的檢查結果似乎是有感染的情形,只是我們不清楚感染源是什麼?
若真的是感染,骨水泥則要清除掉,因為骨水泥會使得感染難以控制
所以我直接幫阿棉安排第一階段手術 ,手術目的是清除骨水泥, 清除硬擠膜外膿瘍, 獲得檢體做病理檢查並做病菌培養
手術中將大部分的骨水泥清除, 有些骨水泥就在主動脈的後面,要小心翼翼,
但仍有剩下一小部分骨水泥完全和骨頭緊密嵌合在一起無法清除
術中引流出硬擠外膿瘍,放置引流管, 檢體送化驗
由於阿棉這個病灶因為有椎體缺損不穩定合併後凸畸形, 還需要做重建手術
為了達到較好的感染控制， 我們先抗生素施打一周,並讓血水從病灶處引流出來
一周後施行第二階段手術, 取一塊異體骨(fibula allograft) 做前側椎體重建補骨手術,並且在脊椎的後方打上鋼釘固定
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| 兩階段手術,第一階段先清除感染,第二階段做重建及鋼釘固定 |
手術後的檢體,
結核菌感染 (Mycobacterium tuberculosis infection )
這是一個脊椎結核病灶
術後開始使用抗結核菌感染的藥物治療,穿戴背架保護,經過一個月左右順利出院,出院的時候下肢無力症狀及背痛已經改善
目前術後追蹤10個月, 恢復相當好
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| 病患已無背痛,行走自如,恢復良好,和術前相差甚多 |
其實脊椎結核病是最常見的骨關節結核病發病部位, 結核病常常侵犯免疫力較差的老人
而它的症狀並不像化膿性細菌脊椎骨髓炎 (pyogenic vertebral osteomyelitis)般容易引發高燒,白血球升高等較強烈症狀
因為病患免疫力較低下,所以臨床表現較不明顯, 常常是脊椎椎體蝕骨嚴重產生骨折或變形的時候才被發現,也因此容易延遲診斷及延誤治療
阿棉說有跌倒的病史, 也有可能脊椎椎體已經被破壞一個程度了,加上跌倒便引發骨折劇烈疼痛
此種不完全是外力造成而是脊椎椎體本身已經遭到感染或者腫瘤或其他不明因的破壞導致的骨折又稱為病理性骨折 (Pathologic fracture)
面對病理性脊椎骨折, 椎體成形術的施行要非常小心注意, 否則不但無法解決原本的問題,更可能會引發嚴重的併發症, 尤其是感染的狀況,不可不慎！
★參考:
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