通伯(化名) 79歲,去年由太太陪同來門診
他的主要症狀是長時間的背痛,有變嚴重
另外他太太特別強調,她注意到通伯近一年來越來越駝背,走路緩慢怕摔倒！
由於很多治療方法試過了沒有效,只好來脊椎外科求診
我請他站起來走路看看,果然是走路步履緩慢且駝背的情形
我問了通伯是否有其他下肢疼痛,無力或者酸麻的情形?
他說沒有下肢神經壓迫症狀
幫他做了理學檢查,也沒有發現有下肢無力或者脊髓病變等反射增加的情況
再排了全身脊椎的X光評估 (Whole spine XR)
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| 脊椎呈現明顯駝背前傾 |
從X光影像可以發現通伯的脊椎矢狀面形態呈現明顯的前傾
骨盆入射角(Pelvic Incidence: PI)大約44°左右
但腰椎前凸角度很明顯喪失 (Loss of Lumbar Lordosis), 腰椎的前凸角度變成 -4.5°
因為腰椎前凸角度喪失,導致走路時身體為了要維持直立狀態,必須很耗力的挺直身體才行,長時間累積下來就容易造成背部肌肉酸痛
當然通伯還有一個第11胸椎的壓迫性骨折變形,導致駝背的情形更明顯,身體更前傾
在第11胸椎做敲打,並不會引起疼痛,判斷可能是一個陳舊性的骨折
這個問題要如何解決呢?
先做電腦斷層 (CT) 評估,發現
1.
多節胸腰椎的椎間盤退化
2.
第11胸椎陳舊性骨折
3. 第五腰椎第一薦椎已有骨贅生成相連
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| 第11胸椎陳舊性骨折, 第五腰椎第一薦椎骨贅生成 |
通伯已經接受過許多保守治療(復健,熱敷,電療,針灸,推拿等等),但症狀仍然有惡化的情形
- 因為這是屬於脊椎結構退化和身體型態平衡的綜合問題
- 若要能有大幅度的改善,確實是需要手術治療的介入
脊椎矢狀面型態(Spinal Sagittal Alignment)的重要性在前面文章已經有分享過了
要治療這種退化性病灶合併駝背的狀況
並不是在第11胸椎灌骨水泥或者直接將脊椎做融合固定手術這麼簡單
手術後如果脊椎型態太差 ,容易導致鄰近節段固定器鬆脫,更重要的是病人的症狀不會改善
考慮到通伯的年齡(將近80歲), 身體狀況( 有高血壓,癌症病史),骨質密度低下,且第五腰椎第一薦椎已有骨贅生成穩定性佳
經過仔評估後,採取的手術治療方式是
1. 第二腰椎施行Pedicle Subtraction Osteotomy: PSO截骨手術
2. 第十二胸椎第一腰椎施行Smith Peterson Osteotomy:SPO截骨手術
3. 第九胸椎至第五腰椎鋼釘固定融合及補骨手術
4. 第四五腰椎間做椎體間融合
手術後一週通伯順利出院
目前追蹤已經超過半年,也有使用抗骨質疏鬆藥物治療
脊椎鋼釘的位置良好
對比半年期與現在,整個人的走路的樣子,精神都明顯年輕許多,身體也挺直許多,步伐矯健多了, 也沒有背痛症狀
術後通伯目前仍然會使用些許骨盆後傾的代償來平衡身體,但整體改善程度是相當滿意的
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| 手術前駝背及走路緩慢怕跌倒,手術後可以邁開步伐走路 |
當然對於這種脊椎矢狀面的平衡,從10多年前就開始受到大家的重視,但到目前為止,仍然是一個正在蓬勃發展的知識體系,有許多研究與手術資料正被分析與探討中
越來越多的人在討論對於年紀較大的病患 (>75y/o), 矯形的目標是否要下降,仍有許多值得思考的地方
因為骨盆入射角(Pelvic Incidence)和腰椎前凸角( Lumbar Lordosis) 的數值關係 (PI-LL)代表一個人的脊椎骨盆型態和諧度 ,但這個PI-LL關係,隨著年齡增長是些許變化的
回過頭來看手術方式
若要達到更理想的矯正手術, 可以在第五腰椎第一薦椎做前側椎體融合手術 (Anterior Lumbar Interbody Fusion :ALIF),增加下段腰椎的前凸角(可再增加10度左右) , 增加骶骨傾斜角(Sacral Slope: SS), 減少骨盆傾斜角(Pelvic Tilt: PT), 然後將脊椎鋼釘從第九胸椎一直往下固定到骨盆 (S2AI or Iliac screw)
如此的確能夠達到更理想的X光術後影像型態及平衡,但相對來說,手術的範圍要加大,手術的步驟要增加,手術時間要更長.
對於這樣高齡的病患,是否是更佳的治療手段,仍有值得思考的地方
參考:
脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題
淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)
診斷的重要性: 一位腦腫瘤導致下肢無力的病患
脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！
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