許先生是一個68歲男性
來就診的主訴是左下肢坐骨神經疼痛好幾個月了
許先生看起來瘦瘦結實,活動蠻俐落的,看起來比實際年輕
我問他有背痛的症狀嗎?
他做了一個彎腰起身的動作
很有自信的說,沒有背痛,之前每天都爬山, 但最近下肢麻痛,比較不能爬, 心情鬱悶.....
我幫他安排脊椎X光檢查,發現有明顯的第二至第五腰椎的一度滑脫 (spondylolisthesis)
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| 第二至第五腰椎有一度滑脫 |
我再次問他:「你確定你沒有什麼背痛症狀? 你可以彎腰低頭刷牙也沒有感覺不適?」
他很肯定的點點頭, 又再次做了一個彎腰動作給我看,動作順暢無阻礙
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| 許先生長年運動,柔軟度相當不錯,可以自在彎腰起身,沒有背痛不適 |
我對許先生說: 「根據你的x光,顯示有三個節段的滑脫,通常這會伴隨有脊椎椎管狹窄神經壓迫的情形」
安排個核磁共振(MRI)檢查,等待檢查的期間也請他先做一些核心訓練,試著拉拉單槓用重力來拉伸腰椎,緩解神經壓迫的疼痛症狀
核磁共振檢查後,確實有明顯的腰椎第2-3,3-4以及第4-5節的椎管狹窄神經壓迫 (spinal stenosis)
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| 顯示有多節椎管狹窄神經壓迫(spinal stenosis) |
我跟許先生說, 你的這種情況,脊椎多節滑脫加上椎管狹窄,建議採用第二至第五腰椎神經減壓手術合併椎體融合鋼釘固定手術是很合理且很有效的手術方式
許先生問說:「但若是做這麼多節的融合固定手術,脊椎會不會很僵硬 ?會不會影響到我的活動及爬山 ? 我現在沒有背痛,而且活動度很好」
他又說:「其實是一個朋友推薦我來的這裡求診的,他是您幫他做脊椎內視鏡微創減壓手術,術後恢復很好,所以想請您評估看看是否能夠做微創減壓手術」
穩定的滑脫,自己目前確實累積不少案例例僅僅做內視鏡微創減壓手術,而這些病患術後也恢復得很快,後續追蹤幾乎很少比例需要再次接受脊椎融合固定手術
選擇這些病患主要是評估點是
1.否有因姿勢改變造成的下背疼痛 ? 若是有,仍然會建議做脊椎融合固定手術;因為脊椎不穩定產生的疼痛,就需要穩定的支撐才能解決
2.是否需要藉由椎體融合器(cage)還有脊椎鋼釘來撐開椎孔(spinal foramen)來達到更好的減壓效果 ? 若是需要,我也會考慮直接融合固定手術,因為手術的效率及效果更好
通常可以單純使用內視鏡微創減壓手術的滑脫病患是 :
1.沒有背痛症狀,姿勢改變也不會引發背痛
2.單側神經壓迫症狀為主
3.手術者的內視鏡微創減壓技術可以充分達到減壓的效果
4.脊椎滑脫不超過二度
5. 正面照X光顯示患側並無明顯椎間盤塌陷的狀況
許先生確實沒有明顯下背疼痛,而且症狀以左側為主,影像上呈現比較多節的滑脫及神經壓迫
而他特別希望能保持他很好的活動度以及要能夠趕快回去運動 (如同他彎腰的活動之俐落順暢), 微創減壓手術相對脊椎融合固定手術也許較能符合許先生的需求
多節段的脊椎融合固定手術確實會比較僵硬,恢復時間也比較久
於是我跟許先生說,你的這種情況,脊椎微創內視鏡手術可以先處理,但你必須先了解這是一個階段性手術,手術後仍需好好保養,保持核心的穩定度,不要久坐或太常彎腰搬重物,因為您確實有脊椎滑脫的問題; 若是以後產生下背疼痛的症狀,可能還需要後續的治療
另外就是脊椎內視鏡微創減壓手術是一個比較精細,慢工出細活的手術,然而你又有三節的病灶,手術時間相對會比較長
我再仔細分析了單純微創內視鏡減壓以及減壓後合併脊椎融合鋼釘固定手術的優缺點給許先生評估,由他與家人來決定做後的手術方式
許先生決定先接受脊椎內視鏡微創減壓手術,先緩解目前最主要的下肢神經壓迫症狀
至於原本的脊椎滑脫,他相信只要他好好保養,保持運動, 訓練核心,還可以撐很久
如果後續有什麼問題,他相信我會幫他處理好的
因此,我幫許先生做了腰椎第2-3,3-4,4-5 節段的內視鏡微創減壓手術. 手術後第二天順利出院
目前已經追蹤九個月了,他覺得右腳仍有些許麻麻的情形,原本嚴重的下肢的神經疼痛症狀目前都消失了
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| 手術前後的MRI 比較,微創手術對於脊椎關節的保留程度是相當好的 |
他手術後很快就開始他喜歡的登山活動了
回診的時候,我請他做蹲下站起以及彎腰挺直的動作
他依然展現他活動的俐落
手術後六個月的狀況
這種階段性的治療策略,確實適合某些病患,尤其他的臨床表現和影像學檢查並不完全相符的時候
影像學檢查的嚴重程度,不一定直接反應到病患的臨床症狀程度
如何拿捏治療的好處及風險
這是醫師與病患要共同面對的
醫師與病患共同討論治療的需求及策略
人體是很奧妙的,醫學技術也不停的在進步之中
發表於2017年 Nreurosurgery的一篇文章
比較了對於那些脊椎滑脫但只做減壓手術的病患
分析了傳統減壓手術以及微創內視鏡減壓手術
發現在1.後續仍需要融合的比例 2. 整體需要再手術的比例 3. 病患滿意度
微創減壓手術都優於傳統的減壓手術
因為對組織及脊椎關節骨性結構的保留, 選擇適合的病患 (符合上述所說的諸多條件), 確實降低造成不穩定的情形,也因此才能讓某些符合條件的脊椎滑脫的病患,也能保有如同手術前的脊椎穩定狀態。
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| 比較傳統減壓手術及微創減壓手術的差異 |
參考:
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